A.S.A.P. - O primeiro algoritmo para tratar queloides e cicatrizes hipertróficas

Data de submissão: 10/10/2021
Decisão Final: 22/11/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Oliveira GV, Metsavaht LD. A.S.A.P. - O primeiro algoritmo para tratar queloides e cicatrizes hipertróficas. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220100

Abstract

Queloides e cicatrizes hipertróficas são muito prevalentes, mas seu tratamento ainda é desafiador.Vários tratamentos se mostraram benéficos,mas ainda não há um protocolo ou algoritmo para abordar cicatrizes, que siga um passo-a-passo organizado e que justifique o uso de cada tipo de tratamento em uma fase da cicatriz. O objetivo deste estudo é apresentar uma proposta de algoritmo para tratar cicatrizes, usado em nosso serviço por alguns anos. Ele ajuda a organizar as diversas terapias empregadas no tratamento de cicatrizes. Combinadas, estas sequências de tratamentos levam a uma melhora progressiva em queloides e cicatrizes hipertróficas.

Keywords: Acne queloide; Cicatriz; Cicatriz hipertrófica; Queloide.

INTRODUÇÃO

Queloides (Q) e cicatrizes hipertróficas (CH) são altamente prevalentes. No entanto, seu tratamento ainda representa um desafio significativo.¹ Sintomas como prurido e dor, assim como queixas estéticas e psicológicas, interferem negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) dos indivíduos acometidos e na carga de queloide.^1,2 A cirurgia frequentemente leva à recorrência^1,2 e o mau resultado pode ser interpretado como negligência em caso de litígio, o que é uma preocupação recorrente entre cirurgiões plásticos e dermatologistas.³

Durante um estudo prospectivo randomizado para investigar a eficácia dos curativos de silicone no tratamento de cicatrizes devido ao efeito anticicatricial do silicone ou à oclusão, empregamos folhas de silicone ou hidrocoloide para tratar um grupo de Q/CH e observamos que ambos os curativos foram eficientes na diminuição dos parâmetros físicos e subjetivos de Q/CH. Também notamos que a injeção de triancinolona naquelas lesões previamente amolecidas era menos dolorosa e o medicamento podia se difundir por toda a lesão.⁴ Em nosso ambulatório focado no tratamento de Q/CH, descobrimos posteriormente que, após usar esse procedimento de “amolecimento” por várias semanas, menos injeções de esteroides foram suficientes para tratar grandes lesões que anteriormente exigiriam mais sessões. Posteriormente, incorporamos tecnologias como a Luz Intensa Pulsada (Intense Pulsed Light - IPL), facilitando ainda mais as injeções, o que nos motivou a escrever um protocolo para tratamento de cicatrizes.⁵ Além disso, o aumento do número de pacientes com cicatrizes atróficas após injeções de CH encaminhados ao nosso ambulatório passou a fazer parte da nossa motivação: observamos que se nosso protocolo tivesse sido seguido, a atrofia cicatricial, que também leva à insatisfação do paciente, poderia ter sido evitada.

O objetivo deste manuscrito é compartilhar um algoritmo simples para tratar Q e CH. O algoritmo A.S.A.P. discute o racional de combinar quatro etapas sequenciais, levando a uma melhoria progressiva das Q/CH.

Algoritmo Passo 1. A – Avaliação – Análise cuidadosa antes de qualquer tratamento (A.S.A.P)

Os pacientes que chegam à primeira consulta no ambulatório de queloides e cicatrizes podem ser separados em quatro grupos:

1) Q/CH, sem tratamento prévio;

2) Cicatrizes pós-queimaduras ou pós-traumáticas, encaminhadas ao nosso serviço após a alta hospitalar;

3) Queloides recorrentes, após terapias anteriores; geralmente tratados com cirurgia, crioterapia ou injeções de esteroides;

4) Cicatrizes atróficas, após a resolução completa de um Q/CH prévio, devido a injeções de corticosteroides.

Este último subconjunto de pacientes geralmente tão insatisfeitos quanto os outros três grupos.Apesar de terem apresentado melhora no queloide ou cicatriz hipertrófica prévios, após receberem múltiplas injeções de triancinolona ou mesmo fitas oclusivas impregnadas de esteroides por longos períodos, suas cicatrizes evoluíram para lesões deprimidas, acrômicas e teleangiectasicas.

As injeções de esteroides são populares entre dermatologistas e cirurgiões plásticos devido à aparente facilidade da técnica e a possibilidade de serem realizadas na primeira consulta, como procedimento em consultório. Desta forma, são geralmente escolhidas como primeira abordagem das Q/CH. Enquanto litígios e ações judiciais envolvendo cirurgias estéticas são uma preocupação crescente, medidas importantes para evitar iatrogenias incluem verificar a real necessidade de administração de medicamentos ou de um procedimento médico.³

A primeira fase do algoritmo (A - Avaliação) exige que o médico classifique a cicatriz que será tratada e analise a melhor abordagem para cada uma dessas lesões (Tabela 1). Os esteroides não devem ser usados como a primeira abordagem para tratar cicatrizes hipertróficas, pois uma atrofia natural subsequente pode ocorrer e o esteroide pode maximizar esse resultado. Os queloides podem precisar de injeções de esteroides em algum momento, mas podem responder melhor às injeções após o amolecimento com curativos oclusivos – a próxima fase do algoritmo “S” (Figura 1). Lesões grandes, como queloide pediculado no lóbulo da orelha, podem ser encaminhadas para cirurgia combinada à radioterapia, ou crioterapia intralesional, com posterior acompanhamento e eventual encaminhamento para as Eta-pas 2, 3 e 4 do Algoritmo para evitar a recorrência do queloide (Tabela 1). Cicatrizes retráteis também podem se beneficiar da cirurgia no início, embora algumas possam ser tratadas com métodos não invasivos⁵ (Figura 2;A, B)

Os bloqueadores de histamina H1 são drogas anti-inflamatórias e antiproliferativas que aliviam a dor e a sensação de prurido em queloides e cicatrizes hipertróficas. Eles inibem a deposição de colágeno por um mecanismo de supressão de TGF-beta.⁶ Os anti-histamínicos orais são administrados nesta primeira fase do tratamento para aliviar os sintomas de cicatrizes muito pruriginosas. Portanto, a fase “A” - “Analisar antes de qualquer tratamento” é o primeiro passo do algoritmo (Figura 1, A, C; Figura 3;Tabela 1).

Algoritmo passo 2. S - Amolecer a cicatriz antes das injeções (A.S.A.P.)

Esteroides e injeções antineoplásicas são métodos aceitos mundialmente para tratar Q e CH, mas seu uso em queloides com grande endurecimento pode ser desafiador, causando desconforto e dor significativos ao paciente. Descrevemos anteriormente que curativos oclusivos podem ajudar a suavizar as cicatrizes antes das injeções, diminuir a dor e permitir que doses menores de esteroides se difundam melhor no tecido fibrótico⁴ (Figura 1,A, B;Vídeo 1).

Curativos oclusivos de silicone e hidrocoloides levam a uma diminuição comparável de volume, sintomas e eritema, sua vizando a Q/CH.⁴ Cicatrizes tratadas com ambos os curativos melhoram os parâmetros da Escala de Cicatrizes de Vancouver e reduzem a pressão intra-cicatricial, facilitando as injeções intralesionais de triancinolona (TA).⁴ Os hidrocoloides são autoaderentes e escolhidos para tratar regiões do corpo que apresentam maior mobilidade, como pálpebras e mãos.⁵ Curativos com ou sem silicone são cobertos com fita microporosa e podem ser trocados a cada 7-15 dias.^4,5 Após 2-4 meses, observa-se melhora significativa da dor/prurido e flexibilidade cicatricial, e as injeções são facilmente realizadas em locais mais macios^4,5(Vídeo 1). Curativos oclusivos e roupas de compressão (malha cirúrgica) podem levar a um resultado satisfatório mesmo sem injeções e tecnologias (Figura 1. C, D, E).

As roupas de compressão (ou malhas cirúrgicas) são um método mundialmente aceito no tratamento de Q/CH⁶ e também são empregadas nesta fase. O uso correto do vestuário é obrigatório para exercer seus efeitos: devem entrar em contato com toda a cicatriz, por várias horas/dia, e promover o branqueamento.⁷ Elas auxiliam na manutenção dos curativos e protegem a cicatriz da exposição solar. Personalizamos os vestuários confeccionados com tecidos elásticos e inelásticos combinados em diferentes modelos para atender às necessidades do paciente.⁴ A maioria das CH torna-se plana apenas pelos curativos e roupas de compressão, assim como o Q pequeno (Figura 1; C, D, E). Um efeito colateral comumente observado nesta fase é a miliária, devido aos longos períodos de oclusão. Aconselhamos os pacientes a remover os curativos e roupas por dois dias, enxaguando a pele afetada várias vezes. É importante mencionar que a dor e o prurido diminuem significativamente durante a fase “S” do algoritmo.^4,5 Os pacientes que tiveram achatamento completo da lesão não precisam passar pelo próximo estágio do algoritmo (“A”), seguindo para a última etapa (“P”) (Figura 3).

O passo 2 “S” do algoritmo pode ser alcançado após 1-4 meses de curativos oclusivos (curativos com ou sem silicone) e roupas de compressão.

Algoritmo Passo 3. A -Abordagem com injeções e tecnologias (A.S.A.P.)

Uma vez amolecido a Q/CH, ela se torna propensa a receber injeções menos dolorosas com melhor difusão do fármaco no tecido cicatricial⁴ (Figura 1, B). O acetonido de triancinolona (AT) é o fármaco intralesional preferido para o tratamento da Q/CH, porém foi descontinuado no Brasil, onde a hexacetonida de triancinolona (HT) já é utilizado com resultados satisfatórios.⁵ A combinação de AT com 5FU tem se mostrado mais eficaz no tratamento de cicatrizes quando comparado ao TA;⁵ pode ser usado em diferentes combinações com resultados satisfatórios.⁸ A bleomicina parece ser mais eficaz que o 5-FU, mas necessita de cuidados redobrados durante a diluição para evitar a inalação, apresenta maior incidência de hiperpigmentação e sua manipulação pode exigir regras regulatórias extras que podem limitar seu uso.As drogas antineoplásicas são utilizadas em doses baixas, sempre associadas à triancinolona. O objetivo é ser altamente eficaz com o menor volume possível.A gravidez deve ser sempre descartada.⁵

A luz intensa pulsada (IPL) é eficaz no tratamento de Q/ CH, visando a proliferação e pigmentação vascular cicatricial.¹⁰ A IPL é usada imediatamente antes das injeções. Cicatrizes cobertas com curativos por várias semanas tornam-se menos pigmentadas, permitindo uma sessão de LIP mais segura, exceto para pacientes de fototipos mais elevados.¹¹ O edema transitório que segue a aplicação de IPL pode aumentar a difusão do HT por toda a cicatriz.

O Passo 3 - “A” – do algoritmo pode ser obtido por meio de injeções de triancinolona, que pode ser associada aos antineoplásicos bleomicina e 5-FU, com sessões de IPL imediatamente antes das injeções.

Algoritmo passo 4 – P – Tratar a Pigmentação e a qualidade da pele (A.S.A.P)

Q/CH tratados com oclusão, roupa de pressão, IPL, triancinolona e drogas antineoplásicas tornam-se planos e pálidos. Porém a hiper/hipopigmentação frequentemente permanece.A última fase deste algoritmo (“P”) centra-se na melhoria da qualidade da pele e da pigmentação mista da cicatriz. Retinoides tópicos, associação de ácido glicólico e hidroquinona, peelings químicos e microagulhamento são então combinados para obter uma cor mais uniforme da cicatriz.¹² A tretinoína tópica melhora a pele/cicatriz modulando a queratinização e a diferenciação de fibroblastos e queratinócitos; os peelings de ácido retinóico (AR) são utilizados com segurança em fototipos mais elevados, levando à melhora clínica da textura e aparência da pele¹³ após 5-10 sessões seriadas (Figura 2; C, D, E, F;Tabela 1).

O microagulhamento por tatuagem sem tinta tem sido descrito como um tratamento eficaz de “dermoabrasão com agulha” para diferentes tipos de cicatrizes, com benefícios especiais em relação à repigmentação de cicatrizes acrômicas¹⁴ (Figura 2;A,B). Resultados satisfatórios podem ser alcançados após apenas uma sessão em diferentes tipos de cicatrizes¹⁴ (Tabela 1).

Semelhante a outros autores, também tratamos as cicatrizes acrômicas com uso de psoraleno tópico combinado à exposição solar.¹⁵ Um creme com 0,5%-1% (8-metoxipsoraleno) é aplicado na cicatriz, que é exposta à luz solar a partir de 3 minutos/dia, 3-4 vezes/semana, com aumento de 2 minutos/semana de exposição até atingir 15 minutos (Tabela 1).

O transplante autólogo de melanócitos¹⁶ e a lipoenxertia¹⁷ também podem ser utilizados na última fase do protocolo para ajudar a obter melhores resultados estéticos, assim como IPL e lasers fracionados de erbium e CO₂. Os queloides são frequentemente vistos em peles de cor e os pacientes brasileiros são culturalmente propensos à exposição solar, o que leva à hiperpigmentação cicatricial, embora nas etapas anteriores a pele geralmente perca o bronzeado (Tabela 1).

Os lasers fracionados não ablativos (1540 nm) e os ablativos de CO₂, e de 2950 nm contribuem para o retoque final, permitindo melhora da cor e textura da cicatriz^17,18,19 (Tabela 1).

O algoritmo A.S.A.P. tem sido amplamente utilizado em nossa clínica. Ele ajuda a organizar as várias etapas necessárias para melhorar essas lesões (Figura 1, Figura 2), que podem ser usadas como guia para tratar praticamente qualquer Q/CH após trauma, cirurgia, piercing, acne, ou doenças virais que afetam a pele e queimaduras (Figura 3).

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Gisele Viana Oliveira 0000-0001-5101-7097
Aprovação da versão final do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Coleta, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual no manejo propedêutico e / ou terapêutico dos casos estudados, Revisão crítica do manuscrito, Preparação e redação de o manuscrito, concepção e planejamento do estudo.

Leandra D’Orsi Metsavaht 0000-0001-9009-9929
Aprovação da versão final do manuscrito, Revisão crítica da literatura, Coleta, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito, Preparação e redação do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo.

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