Aplicabilidade do retalho de Limberg: uma série de casos

Data de submissão: 24/07/2021
Decisão Final: 13/09/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Santos AD, Haddad Filho D, Marcelino FFN, Vieites L. Aplicabilidade do retalho de Limberg: uma série de casos. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220079

Abstract

Retalhos locais constituem uma excelente opção para o reparo da excisão de tumores cutâneos, em que o fechamento primário do defeito acarretaria prejuízos estético e funcional. O retalho romboidal (de Limberg) é um retalho de transposição simples e versátil, que pode ser aplicado amplamente com bons resultados cosméticos e de vascularização. A análise retrospectiva de uma série de casos em que o retalho de Limberg foi utilizado para reconstruir defeitos resultantes de ressecções de tumores demonstrou tratar-se de técnica de fácil execução, com ótima evolução e viabilidade vascular.

Keywords: Carcinoma basocelular; Neoplasias cutâneas; Oncologia cirúrgica; Retalhos cirúrgicos

INTRODUÇÃO

O câncer de pele é o mais incidente ao redor do mundo, sendo o carcinoma basocelular (CBC) a neoplasia maligna mais comum. Sua incidência vem aumentando ao longo dos últimos anos, influenciada pelo envelhecimento populacional e pela exposição solar acumulada. O CBC tem baixa mortalidade, mas pode causar morbidade significativa, principalmente por destruição tecidual local.¹

A apresentação clínica e histológica do CBC é bastante variável e inclui os subtipos nodular, superficial, infundíbulo cístico, fibroepitelial e desmoplásico, com características distintas.^1,11 Por apresentar baixo poder metastático, o tratamento do CBC é direcionado principalmente ao controle local. A localização anatômica é um fator de risco conhecido para recorrência de CBC, sendo a área H da face, que abrange o nariz, têmporas, orelhas, região periocular, periauricular e lábios superiores, considerada localização de alto risco, independentemente do tamanho do tumor. A ressecção cirúrgica com margens de segurança adequadas da lesão constitui o pilar do tratamento desta neoplasia. Contudo, acarreta prejuízo estético e/ou funcional, exigindo o emprego de técnicas de reconstrução locais para o fechamento dos defeitos cutâneos decorrentes.¹ A avaliação minuciosa de cada lesão e de cada paciente faz com que a escolha da técnica cirúrgica traga melhores resultados tanto na recuperação cirúrgica quanto em relação aos resultados estéticos.

Os retalhos cutâneos são classificados de acordo com o movimento da pele em direção à área receptora, podendo ser de avanço, rotação, transposição ou interpolação.^3,4 O retalho de Limberg é um tipo de retalho de transposição simples e versátil, uma vez que seu desenho geométrico pode ser construído a partir de qualquer um dos quatro cantos do desenho romboide.^5,6

É dito ‘de transposição’ porque é elevado e mobilizado em direção a um defeito adjacente e transposto por uma ponte incompleta de pele.³ Alexander A. Limberg descreveu seu uso pela primeira vez em 1946, baseando-se na definição euclidiana da figura geométrica do desenho romboidal, como um paralelogramo com quatro lados iguais, ângulos agudos opostos iguais e ângulos obtusos opostos iguais (excluindo-se o quadrado).^4,7 O retalho rômbico tradicional usando o desenho de Limberg é realizado com ângulos de 60 e 120 graus e lados de comprimento igual.³

Posteriormente, modificações à técnica original foram realizadas por Dufourmentel e por Webster.³ Dufourmentel propôs sua modificação usando um ângulo de 90 graus, permitindo um menor arco de rotação e menor tensão na ponta do retalho.^4,6,8 Webster propôs a construção de um ângulo de 30 graus, aumentando a base do pedículo, combinado com M-plastia, diminuindo a deformidade rotacional das arestas e reduzindo a tensão no sítio doador.^4,9

MÉTODOS

Foi realizada uma análise retrospectiva de uma série de casos que envolveu 20 cirurgias ambulatoriais, em que se utilizou anestesia local com lidocaína 1% e solução de adrenalina 1:200.000. Os retalhos foram confeccionados levando-se em consideração tamanho e localização do defeito original, linhas de força e elasticidade dos tecidos adjacentes. Foram realizados com margens de segurança de 0,5cm nas laterais e de toda a espessura da pele.

A partir do defeito resultante da ressecção, desenhou-se um losango com ângulos internos de 60 graus e 120 graus (Figura 1A). A marcação deve ser idealizada com dois triângulos equiláteros com ângulos de 60 graus alinhados base a base, de maneira que todos os lados do defeito apresentem o mesmo comprimento, que, na prática, é igual à menor diagonal. O primeiro lado do retalho é uma extensão para fora do defeito da menor diagonal em seu próprio comprimento; o segundo lado do retalho é marcado com uma linha com o mesmo tamanho do primeiro, ao lado adjacente do defeito em losango, criando um ângulo de 60 graus no ápice do retalho.

A configuração final da cicatriz do retalho, na totalidade das vezes, é previsível, conforme pode ser observado na Figura 1B.¹⁰ Na cirurgia dermatológica, o retalho romboidal tem grande utilidade em têmpora, regiões perioculares, ponta nasal, região malar, mento e regiões do pescoço, podendo ser aplicado em outras regiões do corpo.⁴

Para cada defeito, quatro retalhos romboidais podem ser potencialmente confeccionados. Escolhe-se, então, de acordo com as linhas de tensão e expressão da pele, orientação e localização, o retalho que melhor se adapte ao defeito. É realizado o descolamento de todas as bordas da lesão, das margens do retalho e de sua base, proporcionando adequada aproximação dos tecidos, sem tensão no fechamento. ¹⁰

RELATO DOS CASOS

Foi avaliada uma série de pacientes com diagnóstico de CBC em que o retalho de Limberg foi utilizado para reconstrução pós-exérese das lesões. Todos os pacientes apresentavam tegumento com fototipo II. Da série selecionada, destacamos que, em quatro casos, o retalho foi realizado na face e, em outro caso, na região torácica esquerda (Figura 6), o que demonstra a versatilidade para utilização deste retalho. Todos os casos evoluíram bem, com excelente perfusão tecidual. As Figuras 2, 3, 4 e 5 ilustram outros casos da presente casuística.

DISCUSSÃO

Retalhos locais constituem uma excelente opção para o reparo da excisão de lesões cutâneas tumorais, em que o fechamento primário do defeito acarretaria prejuízo estético e/ou funcional, com possibilidade de distorção das estruturas. São preferidos em relação ao uso de enxertos já que apresentam melhor correspondência de cor e textura com a área de pele receptora por estarem na mesma região, além de não necessitarem de um leito receptor homogêneo para a boa integração, uma vez que possuem pedículo vascular próprio.² Um retalho local bem planejado e executado permite a aquisição de excelentes resultados e mínima distorção das linhas faciais.³

A segurança do retalho romboide tem tornado sua utilização cada vez mais ampla, podendo ser empregado em grande parte da superfície corporal.^12,13 Retalhos locais faciais, sobretudo na fronte, região malar, têmpora e parte inferior do mento e lábio, são locais ideais para transposição vetorial usando o retalho romboide conforme as linhas de tensão de Langer.⁴ O emprego do retalho de Limberg também é relatado na reconstrução de defeitos após ressecção de grandes lesões no tronco,¹³ como na presente casuística, em cisto pilonidal,¹⁴ correção de meningomielocele lombossacra,^15,16 sequelas por queimadura, tais como bridas e sinéquias, em região antecubital¹⁷ e até mesmo em reconstruções mamárias.^18,19 A escolha pela utilização deste retalho nos pacientes com lesão em tronco levou em consideração a limitação do fechamento borda a borda, extensa cicatriz, excesso de tensão e aumento da possibilidade de complicações.

O retalho de Limberg é extremamente versátil, e até quatro abas podem ser elevadas a partir do desenho romboide, se necessário, o que não pode ser visto em retalho de avanço ou bilobado, por exemplo. Em formato único ou múltiplo, pode ser aplicado com viabilidade vascular e bons resultados cosméticos.⁵

CONCLUSÃO

Podemos concluir que o retalho de Limberg apresentou bons resultados estéticos e funcionais nos casos aqui descritos, ilustrando sua grande versatilidade tanto em lesões faciais quanto em lesões extensas em tronco; mostrou-se ser um retalho seguro, com boa vascularização e de fácil execução.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Anelise Darabas dos Santos 0000-0002-4957-9688
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Douglas Haddad Filho 0000-0001-9304-4739
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Flávia Fenólio Nigro Marcelino 0000-0003-4057-5143
Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Luiza Vieites 0000-0003-0647-8104
Elaboração e redação do manuscrito.

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