Sarcoidose cutânea e preenchimento facial: um possível evento desencadeante?

Data de submissão: 21/06/2021
Decisão Final: 18/08/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Ferreira IG, Ribolli GB, Jesus LH, Lersch FC, Bevilaqua M. Sarcoidose cutânea e preenchimento facial: um possível evento desencadeante? Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220063

Abstract

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica com envolvimento cutâneo em 10 a 25% dos casos. O quadro cutâneo tem sido frequentemente associado a traumas prévios, incluindo o uso de preenchedores cutâneos.
Apresenta-se caso de paciente com placa eritematosa em dorso nasal com 12 meses de evolução e histórico de preenchimentos prévios com PMMA e ácido hialurônico. A biópsia cutânea evidenciou processo inflamatório granulomatoso de padrão epitelióide e células gigantes multinucleadas, características de sarcoidose cutânea. As reações granulomatosas tardias podem estar associadas ao uso de preenchedores, tanto pelo trauma provocado pelas cânulas quanto pelos antígenos dos preenchedores utilizados.

Keywords: Ácido hialurônico; Dermatologia; Polimetil metacrilato; Preenchedores dérmicos; Sarcoidose

INTRODUÇÃO

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica com acometimento de múltiplos órgãos - incluindo pulmões, sistema linfático e pele, apresentando maior prevalência entre adultos, negros e no sexo feminino.¹ Esta condição pode apresentar acometimento cutâneo em cerca de 10 a 25% dos casos, manifestando-se ocasionalmente sem envolvimento sistêmico associado, afetando apenas a pele.²

O uso de preenchedores cutâneos pode provocar reações adversas precoces, como eritema ou hematomas³, ou complicações tardias, como distúrbios inflamatórios imunomediados e desordens granulomatosas não infecciosas.^4,5 As reações granulomatosas tardias ocorrem principalmente sob a forma de granulomas de corpo estranho. Todavia, em alguns raros casos, as lesões granulomatosas podem ocorrer por meio de reações sarcoídicas, caracterizando a sarcoidose cutânea (SC).^1,5,6 Estes granulomas não apresentam fisiopatogenia e etiologia bem definidas, sendo associados tanto ao traumatismo provocado pela perfuração de cânulas na pele quanto aos antígenos dos preenchedores utilizados.^1,3,4,7 Diante da relevância das complicações relacionadas aos procedimentos estéticos, este relato objetiva discutir um caso de SC em paciente com preenchimento cutâneo prévio.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, de 50 anos, relatava placa eritematosa no dorso nasal com evolução assintomática há cerca de um ano e meio. Referia histórico de procedimentos estéticos prévios: preenchimento malar com polimetilmetacrilato – PMMA, de marca não referida, em 2014, e preenchimento da fossa orbitária com ácido hialurônico (AH), 1ml de Emervel Touch^® (Galderma Brasil, São Paulo, Brasil), em 2018. Todos os procedimentos ocorreram sem reações agudas. A paciente não apresentava dores articulares, alterações respiratórias, linfoadenomegalias, alterações gastrointestinais, cardiológicas, oftalmológicas ou neurológicas.

O exame dermatológico revelava placa eritematosa bem delimitada com fundo alaranjado e bordas regulares, com vasos lineares delgados à dermatoscopia (Figura 1). A investigação complementar evidenciou marcadores sorológicos negativos para doenças reumatológicas e infecciosas, e tomografia de tórax com parênquima normal, sem linfonodomegalias típicas. A ultrassonografia de partes moles da face revelou depósitos hiperecogênicos com artefatos de reverberação em “minicauda de cometa” na região dos sulcos nasogenianos, estendendo-se da altura do terço médio nasal até o nível das comissuras labiais, sugestivos de depósito de PMMA na derme (Figura 2).

A histopatologia da biópsia cutânea apresentou processo inflamatório crônico com formação de granulomas de padrão epitelióide e presença de células gigantes multinucleadas na derme superficial e profunda, sem evidências de necrose (Figura 3), com pesquisa de BAAR negativa, confirmando, assim, o diagnóstico de SC.

DISCUSSÃO

A aplicação de preenchedores cutâneos pode propiciar o surgimento de complicações precoces e autolimitadas, como hematomas, edema e eritema, ou tardias, como efeito Tyndall, irregularidades de superfície, reações de hipersensibilidade ou lesões granulomatosas, como a SC.⁶ Dentre as complicações tardias, a SC tem sido ocasionalmente reportada após traumas, procedimentos cirúrgicos e estéticos cutâneos, como venopunção e injeções de preenchedores, condição reportada no caso.⁷

Embora as lesões sarcoídicas não ocorram necessariamente nos sítios de punção, apresentando-se também em outras localizações, postula-se que os traumatismos cutâneos poderiam tanto evidenciar quadros de sarcoidose sistêmica subjacente quanto desencadear a SC em indivíduos predispostos.^1,4 Contudo, outros fatores etiológicos também têm sido associados à SC como: exposição a inseticidas, metais, fungos, fármacos, além da infecção por micro-organismos como Mycobacterium tuberculosis e Herpes simplex vírus¹, este último agente também presente no histórico dessa paciente, que apresentava herpes oral recidivante.

A SC pode apresentar diversas formas clínicas, que incluem manchas, pápulas, lúpus pérnio, infiltrações em tatuagens ou cicatrizes prévias, lesões psoriasiformes, liquenoides, ictiosiformes e verrucosas.^1,7 No que concerne às placas, apresentação vista no caso, estas tendem a revelar diâmetros menores ou iguais a 1cm, colorações variando entre vermelho, violáceo, castanho, ou mesmo hipopigmentação, acometendo extremidades, áreas de trauma ou a região central da face, como na paciente.⁷

Acredita-se que a patogênese da SC esteja associada a uma resposta imunológica anormal a antígenos diversos, de padrão Th1 com envolvimento de mediadores como interferon-gama e fator de necrose tumoral (TNF), resultando na formação de granulomas não caseosos.⁷ Devido à morfologia semelhante a outras dermatoses, a SC é frequentemente diagnosticada por meio de biópsias de pele, que devem excluir outras causas de reações granulomatosas, incluindo os granulomas de corpo estranho.⁸ A histopatologia da sarcoidose revela granulomas epitelioides, não caseosos, bem delimitados, de forma circular, localizados na derme.¹

Devido à longa permanência nos tecidos, os preenchedores não biodegradáveis têm sido mais relacionados a reações adversas tardias, tendo o PMMA como importante responsável.⁴ Por outro lado, o PMMA é um polímero sintético, biocompatível, com potencial antigênico, outrora amplamente utilizado para a correção de sulcos nasolabiais e rítides glabelares e frontais.^5,9 Contudo, devido às complicações tardias relacionadas ao seu uso - reações alérgicas, formação de granulomas de corpo estranho e nódulos subcutâneos –, o PMMA entrou em desuso.⁹

A ocorrência de eventos adversos com AH revela menores taxas de incidência – cerca de 0,05 a 0,15% dos casos.¹ Os preenchedores biodegradáveis, como o AH, demonstram menor propensão a complicações tardias devido a sua maior biocompatibilidade e menor imunogenicidade.^1,6

Nesse caso, não se pode afirmar que algum dos preenchedores tenha atuado como agente primário da lesão sarcoídica, todavia podem ter atuado como gatilhos da mesma.

No caso clínico reportado, observou-se o surgimento da SC na parede nasal da paciente sete anos após a aplicação de PMMA e três anos após a aplicação de AH. Segundo Tholken et al., o tempo prolongado entre a aplicação e a apresentação clínica das lesões demonstra ser um fator preditivo positivo para o diagnóstico de SC isolada.¹

A abordagem terapêutica da SC apresenta-se diversa. Nas formas localizadas, utilizam-se medicações tópicas como corticoides (clobetasol, halobetasol, betametasona), inibidores de calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus), retinoides, além de corticoides intralesionais (triancinolona).⁷ Opções terapêuticas tópicas alternativas incluem terapia fotodinâmica, fototerapia, laser e excisão cirúrgica de lesões. A maioria dos tratamentos apresenta resultados relevantes em cerca de dois a três meses após o início das medicações.⁷ No caso da paciente, optou-se pelo tratamento tópico com mometasona e tacrolimus devido à extensão limitada da lesão, evidenciando importante melhora após seis meses de tratamento.

Casos graves e recidivantes podem necessitar de terapêutica sistêmica, que inclui o uso de antimaláricos, antibióticos da classe de tetraciclinas, pentoxifilina, apremilast e retinoides.^2,7 Os imunobiológicos, como os inibidores de TNF, especificamente adalimumabe e infliximabe, têm evidenciado importantes respostas em formas crônicas de SC, recalcitrantes e graves, incluindo lesões sarcoídicas ulcerativas, lúpus pérnio e formas não responsivas à corticoterapia sistêmica.⁷

CONCLUSÃO

Este relato de caso apresenta um alerta para o surgimento de reações tardias aos preenchedores cutâneos no que concerne à identificação precoce e ao pronto estabelecimento de tratamento. Destaca-se a importância do diagnóstico diferencial da SC com outras dermatoses, tendo em vista suas variadas apresentações clínicas e o surgimento de lesões sarcoídicas cutâneas em locais que não necessariamente foram os sítios de aplicação. Ainda, a diferenciação histopatológica entre os granulomas sarcoídicos e outras doenças granulomatosas deve ser efetuada, principalmente os granulomas por corpo estranho, frequentemente associados ao uso de preenchedores. Conforme visto no caso e reportado na literatura, a resposta às opções terapêuticas disponíveis tem sido positiva, não demonstrando evolução grave dos quadros.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Iago Gonçalves Ferreira 0000-0002-4695-1982
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Gustavo Bottene Ribolli 0000-0001-7302-6461
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Luyze Homem de Jesus 0000-0002-4200-7310
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Fabiane Cristina Lersch 0000-0003-3590-4344
Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Mariele Bevilaqua 0000-0001-5689-1162
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Thölken KFM, Brenner FM, Werner B, Peretti MC, Azevedo LM. Clinical manifestation of systemic sarcoidosis after cutaneous filling. Surg Cosmet Dermatol. 2017;9(4):331–3.

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