Criocirurgia com nitrogênio líquido versus ácido tricloroacético no tratamento de verruga peniana por papilomavírus humano (HPV): um ensaio clínico randomizado

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum

Data de submissão: 05/05/2021
Decisão final: 04/06/2021
Como citar este artigo: Morita MM, Marcondes TSP, Haddad-Jr V, Miot HA. Criocirurgia com nitrogênio líquido versus ácido tricloroacético no tratamento de verruga peniana por papilomavírus humano (HPV): um ensaio clínico randomizado. Surg Cosmet Dermatol. 2021;13:20210041

Abstract

INTRODUÇÃO: verrugas anogenitais são a infecção sexualmente transmissível prevalente (0,5%) entre atendimentos dermatológicos. Dentre as estratégias de tratamento, destacam-se a crioterapia com nitrogênio líquido (NL) e causoterapia com ácido tricloroacético (ATA).
OBJETIVO: avaliar a eficácia do NL versus ATA no tratamento de verrugas penianas em pacientes de instituição pública brasileira.
MÉTODOS: ensaio clínico aberto, paralelo e randomizado. Em cada visita, as verrugas foram contadas e submetidas à crioterapia (10s) ou à causoterapia (ATA 80%), após randomização. A principal variável dependente foi a contagem de lesões antes e após quatro semanas de tratamento. Foram analisados: eliminação completa, idade, imunossupressão, tabagismo, topografia e escolaridade.
RESULTADOS: foram avaliados 142 tratamentos em 52 participantes. Houve predominância de adultos jovens, menor escolaridade, e a principal topografia afetada foi a haste. A redução percentual média por sessão foi 48% para o NL e 26% para o ATA (p=0,11). Clearance completo foi atingido por 42 (81%) participantes, sendo que 39 (75%; IC95%: 64-85%) atingiram o clearance em até três sessões. A idade associou-se à pior taxa de resposta terapêutica (ß=-0,09; p<0,01).
CONCLUSÕES: NL e ATA mostraram-se eficazes na terapêutica das verrugas penianas, sem diferença entre os tratamentos. A idade foi associada à pior resposta terapêutica.

Keywords: Ácido tricloroacético; Criocirurgia; Doenças sexualmente transmissíveis; Infecções por papillomavirus; Verrugas

INTRODUÇÃO

Apesar da campanha de vacinação, verrugas anogenitais (VAGs) permanecem como a infecção sexualmente transmissível prevalente (0,5%) entre os atendimentos dermatológicos.¹ As VAGs são causadas pelos alfapapilomavírus humano (HPV), usualmente, genótipos 6 e 11 (baixo risco oncogênico), porém podem apresentar coinfecção com genótipos de alto risco. Além da importância ligada ao contágio e impacto na qualidade de vida, o HPV pode induzir neoplasias epiteliais, especialmente nos imunocomprometidos.^2,3

Entre as estratégias terapêuticas utilizadas no tratamento das VAGs, destacam-se os tratamentos clínicos (por exemplo, imiquimode, podofilotoxina) e as opções cirúrgicas, especialmente a eletrocoagulação, crioterapia com nitrogênio líquido (NL) e causoterapia com ácido tricloroacético (ATA) 80-90%, devido à sua acessibilidade e por dispensarem anestesia. Não há uma hierarquia dos tratamentos e existem poucos estudos randomizados comparando a eficácia de diferentes estratégias no tratamento das VAGs. O NL é associado a percentuais de cura de 44-87% e o ATA, a 56-94%.⁴

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do NL versus ATA no tratamento de verrugas penianas em pacientes de instituição pública brasileira.

MÉTODOS

Ensaio clínico aberto, paralelo, randomizado, envolvendo portadores de VAGs penianas. Em cada visita clínica, as VAGs eram contadas e submetidas ao tratamento com NL (10s) ou ATA 80%, segundo randomização computadorizada. Os pacientes foram reavaliados após quatro semanas, as VAGs foram recontadas e os pacientes reincluídos no estudo sob nova randomização, se necessários novos tratamentos. A principal variável dependente foi a contagem numérica das lesões de VAGs, avaliadas após acetoscopia (com ácido acético 5%), antes do tratamento e após quatro semanas. Foram também analisados: clearance completo, idade, imunossupressão, tabagismo, topografia (glande, haste, prepúcio) e escolaridade. A variação numérica das lesões foi avaliada por modelo linear generalizado de efeito misto (binomial negativo). Os resultados foram avaliados por intenção de tratamento. Os participantes que não compareceram à visita de reavaliação foram considerados falha terapêutica, e seus resultados foram imputados pelo modelo misto. Significância foi definida como valores de p<0,05. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (no. 4418.2012).

RESULTADOS

Foram avaliados 142 tratamentos em 52 participantes: 13 (9%) dos tratamentos não retornaram para reavaliação (drop out). Os principais dados clínico-demográficos da amostra estão dispostos na Tabela 1. Houve predominância de adultos jovens, menor escolaridade e a principal topografia afetada foi a haste. Cauterização com ATA foi indicada em 63 (44%) dos tratamentos, sendo 59 os concluídos; já o NL foi indicado em 79 (56%) dos tratamentos, com 70 concluídos, sem diferença entre os grupos quanto à taxa de drop out (p=0,82).

A Figura 1 representa as contagens de VAGs para cada grupo e tempo de tratamento. Houve redução significativa da mediana (p25-p75) de VAGs para ambos os grupos: ATA (3 [2-9] para 1 [0- 4]; p<0,01) e NL (2 [1-4] para 0 [0-2]; p<0,01), sem diferenças entre os tratamentos (p=0,11). A redução percentual média em cada sessão foi de 48% para NL e 26% para ATA.

O clearance completo (ausência de lesões acetobrancas) foi atingido por 42 (81%) participantes do estudo durante o seguimento, sendo que 39 (75%; IC 95%: 64-85%) de todos os participantes incluídos atingiram o clearance em até três sessões mensais. Como os participantes foram reincluídos em cada retorno em diferentes grupos de tratamentos, não se pôde avaliar o clearance completo ligado a cada tratamento.

Quando avaliados elementos clínico-demográficos como preditores de resposta geral aos tratamentos, a idade (β= -0,09; p<0,01) associou-se à pior taxa de resposta. Entretanto, portadores de HIV (p=0,99), a escolaridade (p=0,51), o tabagismo (p=0,17) e a topografia das lesões (p=0,24) não interferiram na resposta terapêutica.

DISCUSSÃO

Em ensaio clínico randomizado de ATA 90% versus NL (cotonete) em lesões de ambos os sexos, o clearance completo em até seis sessões de ATA foi de 64% e de NL foi de 70%.⁵

Já uma revisão sistemática de estudos randomizados identificou clearance completo de 72% para tratamento com ATA (seis estudos) versus 58% para NL (12 estudos). Porém, os regimes de aplicação do NL (spray vs. cotonete), concentração do ATA (80 vs. 90%) e número de sessões não foram ponderados.⁴

O presente estudo apresenta limitações por ser monocêntrico, depender apenas do diagnóstico clínico, haver perda de seguimento de 9% dos incluídos, não haver uma avaliação quantitativa da imunidade e não protocolar o seguimento com um mesmo tipo de tratamento para cada participante. Estudos prospectivos devem comparar se a associação de tratamentos (por exemplo, ATA+NL, ATA+imiquimode) ou diferentes regimes de NL ou ATA 90% podem levar a resultados mais contundentes, reduzindo o número de sessões necessárias até o clearance do HPV genital.

CONCLUSÕES

Em conclusão, NL e ATA mostraram-se eficazes na terapêutica das VAGs, sem diferença entre os tratamentos. A idade foi fator associado à pior resposta terapêutica.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Mariana M. Morita 0000-0002-6396-7388
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Thomas S. P. Marcondes 0000-0002-4448-9595
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Vidal Haddad-Jr 0000-0001-7214-0422
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Hélio Amante Miot 0000-0002-2596-9294
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Miot HA, Penna GO, Ramos AMC, Penna MLF, Schmidt SM, Luz FB, et al. Profile of dermatological consultations in Brazil. An Bras Dermatol. 2018;93(6):916-28.

2. Leto Md, Santos Júnior GF, Porro AM, Tomimori J. Human papillomavirus infection: etiopathogenesis, molecular biology and clinical manifestations. An Bras Dermatol. 2011;86(2):306-17.

3. Camargo CC, D'Elia MPB, Miot HA. Quality of life in men diagnosed with anogenital warts. An Bras Dermatol. 2017;92(3):427-9.

4. Bertolotti A, Milpied B, Fouéré S, Cabié A, Dupin N, Derancourt C. Local management of anogenital warts in immunocompetent adults: systematic review and pooled analysis of randomized-controlled trial data. J Am Acad Dermatol. 2019;81(5):1203-4.

5. 5 Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis. 1993;20(6):344-5.