Reconstrução perioral após cirurgia micrográfica de Mohs: análise de 108 casos

Data de Submissão: 14/02/2021
Decisão final: 04/04/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesses: Nenhum.
Como citar este artigo: Trevisan F, Maya NP, Bittner GC, Fantini BC, Cerci FB. Reconstrução perioral após cirurgia micrográfica de Mohs: análise de 108 casos. Surg Cosmet Dermatol. 2021;13:e20210022.

Abstract

INTRODUÇÃO: a região perioral é comumente acometida por câncer de pele não melanoma. A cirurgia micrográfica de Mohs é o tratamento de escolha nessa área, com as maiores taxas de cura e preservação de tecido sadio. Há inúmeros métodos de reconstrução da região perioral, sendo sua escolha influenciada por características da ferida operatória e preferência do cirurgião.
OBJETIVOS: descrever a experiência dos autores na reconstrução perioral após cirurgia micrográfica de Mohs e analisar os métodos de reconstrução mais utilizados.
MÉTODOS: estudo retrospectivo de casos de reconstrução perioral submetidos à cirurgia de Mohs.
RESULTADOS: foram incluídos 103 pacientes, totalizando 108 casos. O número médio de estágios da cirurgia micrográfica de Mohs foi de 1,4, e o tamanho médio dos defeitos, de 16mm. O fechamento primário foi a técnica mais empregada para reconstrução, seguido por retalhos, principalmente V-Y avanço simples e rotação. A associação entre métodos de reparo foi utilizada em 28,7%. Quatro pacientes tiveram complicações (necrose e infecção do enxerto, trapdoor e deiscência parcial de sutura).
CONCLUSÕES: fechamento primário foi o método mais frequente de reparo, seguido pelos retalhos. Conhecer as estratégias de reconstrução e possibilidades de associações é fundamental para a adequada restauração da região perioral, mantendo-se funcionalidade, sensibilidade e estética do local.

Keywords: Cirurgia de Mohs; Lábio; Neoplasias cutâneas; Neoplasias labiais

INTRODUÇÃO

A região perioral é comumente acometida por câncer de pele não melanoma. Sua porção cutânea é mais acometida por carcinoma basocelular (CBC), enquanto no vermelhão (mucosa) o carcinoma espinocelular (CEC) é o prevalente.¹ Tumores cutâneos malignos na região perioral têm como primeira indicação de tratamento a remoção cirúrgica, seja pela cirurgia convencional ou por meio da cirurgia micrográfica.²

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é preferível na região perioral, pois apresenta as vantagens de maior taxa de cura e preservação de tecido sadio.³ A taxa de cura mais alta é proveniente do exame completo das margens cirúrgicas durante o ato operatório.⁴ Na cirurgia convencional, por sua vez, cerca de 1% das margens é examinada.⁵ A preservação de tecido sadio na CMM pode poupar o paciente de reconstruções mais complexas. Entretanto, mesmo com a CMM, reconstruções elaboradas podem ser necessárias, e o exame completo das margens é fundamental para realizá-las com segurança.²

Para a escolha do método de reconstrução da região perioral, deve-se considerar, entre outros fatores, o tamanho da ferida operatória, sua localização (subunidade da região perioral acometida) e sua profundidade. Um resultado cirúrgico satisfatório é alcançado quando a funcionalidade, a mobilidade, a sensibilidade e a estética do local são mantidas.²

O presente estudo tem como objetivos descrever a experiência dos autores na reconstrução perioral após CMM e analisar os métodos de reconstrução mais utilizados.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo de casos consecutivos submetidos à CMM e à reconstrução perioral pelos autores, entre janeiro de 2017 e agosto de 2020. Os casos foram provenientes das clínicas privadas dos autores e de um hospital universitário onde um dos autores atua. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética, protocolo 30743520.2.0000.0103.

Com exceção de uma cirurgia realizada com anestesia local e sedação, todas foram realizadas sob anestesia local. No pós-operatório, antibióticos (cefalexina 500mg 6/6h por sete dias, cefadroxila 500mg 12/12h por quatro dias ou amoxicilina 500mg 8/8h por sete dias) foram utilizados em cirurgias mais complexas, de longa duração ou quando houve remoção de porção significativa da mucosa.

Para análise dos dados, foi realizada revisão da documentação fotográfica e dos seguintes dados: idade, gênero, fototipo de Fitzpatrick, características do tumor, tamanho da ferida e subunidades anatômicas envolvidas, número de estágios da CMM, reconstrução realizada, uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes e complicações pós-operatórias.

As subunidades periorais foram divididas em lábio cutâneo superior (LCS), lábio cutâneo inferior, filtrum, triângulo apical, vermelhão superior e vermelhão inferior (Figura 1).⁶ Os métodos de reconstrução foram divididos em cicatrização por segunda intenção, fechamento primário, retalhos ou enxerto. Quando mais de um método foi utilizado, denominou-se reconstrução combinada. Para análise dos métodos de reparo, foram apenas considerados os reparos para fechamento das subunidades periorais.

As complicações foram separadas em dois grupos, de curto ou de longo prazo. Foram consideradas de curto prazo: sangramento que necessitou de reintervenção, hematoma, infecção, deiscência e necrose do retalho/enxerto (parcial ou total). As de longo prazo foram definidas como distorção anatômica considerável e comprometimento funcional (dificuldade de fala, capacidade de sucção ou dificuldade de mastigação).

RESULTADOS

Foram incluídos 103 pacientes, totalizando 108 casos no estudo. Os dados demográficos e cirúrgicos estão descritos na tabela 1. O tumor prevalente em todas as subunidades periorais foi o CBC, exceto no vermelhão inferior, em que apenas foram tratados CECs (dez invasivos e um in situ).

As subunidades periorais estão demonstradas na figura 1. A subunidade primariamente mais acometida foi o lábio cutâneo superior (n=83), seguido do vermelhão inferior (12), triângulo apical (5), filtrum (4), lábio cutâneo inferior (3) e vermelhão superior (1). Em 35 casos, o tumor estendeu-se por mais de uma subunidade perioral, sendo que em 12 desses a extensão atingia outra unidade facial (principalmente malar, em oito casos). Apenas três casos tiveram defeitos de espessura total do lábio.

Reconstrução com único método foi realizada em 77 casos e associação de métodos em 31 casos, sendo a mais utilizada a de retalhos combinada a outros métodos. No total, os retalhos foram empregados 50 vezes, metade como técnica única e metade associada a outros métodos. Os seguintes retalhos foram utilizados: V-Y (n=15), avanço simples (n=14), rotação (n=11), transposição (n=4), avanço duplo (n=3), dobradiça (n=2) e retalho tunelizado (n=1).

Para tumores envolvendo primariamente o LCS, o fechamento primário foi empregado em 47 casos (Figura 2), sendo que em nove foi associado enxerto (Figura 3) e em um, enxerto e retalho de avanço. A segunda técnica mais empregada nesta subunidade anatômica foram os retalhos (Figura 4), em 33 casos, com o principal sendo o de rotação (n=10) (Figura 5). Dois pacientes foram encaminhados pela cirurgia plástica para realização de CMM e, após o seu término, retornaram para reconstrução com o cirurgião plástico. Ambos foram restaurados com fechamento primário.

No vermelhão inferior, dez casos foram reparados com fechamento primário e, desses, três foram associados a retalho de avanço e dois a fechamento por segunda intenção. Um caso extenso, porém superficial, foi deixado cicatrizar por segunda intenção. No triângulo apical, filtrum, vermelhão superior e lábio cutâneo inferior, o método mais empregado também foi o fechamento primário.

Nas feridas que se estendiam além de uma subunidade perioral (n=35), o método principal mais empregado para reconstrução foram os retalhos (n=17) (Figura 6), seguido de fechamento primário (n=15) e enxertos (n=2). Dentre esses 35 casos, quatro necessitaram de associação de mais de dois métodos de reparo (Figura 7).

Antibioticoterapia profilática pré-operatória foi utilizada em 27 pacientes e pós-operatória, em 51. Complicações ocorreram em quatro casos: dois trapdoor tratados com corticoide injetável, uma deiscência parcial e uma infecção com necrose de enxerto (Figura 8). Esse último caso culminou com perda parcial da capacidade de sucção devido à ressecção de boa parte do músculo orbicular. As demais complicações evoluíram com resolução satisfatória.

DISCUSSÃO

A reconstrução cirúrgica da região perioral pode influenciar a funcionalidade da boca, a sua estética e até mesmo impactar as interações sociais dos pacientes.² Tumores tratados pela exérese cirúrgica convencional podem gerar defeitos de tamanho e espessura consideráveis de forma desnecessária ao “sacrificar pele sadia”, que podem precisar de retalhos complexos, às vezes com equipes multidisciplinares na abordagem, mais de um tempo cirúrgico e uma recuperação que gera morbidades significativas.^6,7 Por sua vez, a CMM preserva pele sadia, pois permite examinar por completo as margens cirúrgicas no intraoperatório, levando a reconstruções com menor morbidade e menor risco de complicações. Além disso, a CMM permite realizar métodos de reconstrução complexos com a segurança de que o tumor foi removido por completo.² O presente estudo demonstrou a variedade de opções de reconstrução para a região perioral.

De forma semelhante a publicações prévias, o CBC foi o tumor maligno prevalente na porção cutânea do lábio, enquanto o CEC foi o mais comum (e único) encontrado no vermelhão.¹ Em 32% dos casos (n=35), o tumor estendeu-se por mais de uma subunidade perioral, sendo que, em 11%, a extensão atingia outra unidade facial (principalmente malar). Isso demonstra a complexidade que as reconstruções dos tumores da região perioral podem atingir. O acometimento de outros locais além do sulco nasogeniano (SNG) é importante, pois, em determinados casos, é preferível associarem-se métodos de reconstrução para melhores resultados.

As feridas operatórias pós-remoção de câncer da região perioral podem ser divididas de acordo com espessura, tamanho e localização, fatores que norteiam a escolha do método de reconstrução.⁸ Em uma revisão de 2009, o método mais utilizado para a reconstrução da região perioral foi o fechamento primário.⁹ No presente estudo, 77 reconstruções foram com método único de reparo, principalmente por fechamento primário (n=47) (Figura 2), seguidas por retalhos (n=25). Nas reconstruções com técnicas combinadas (n=31), o método secundário mais associado foi o de enxertos (n=14) (Figura 3), seguido de retalhos (n=9), de cicatrização por segunda intenção (n=7) e, em um caso, o método secundário associado foi o de fechamento primário. Esses dados demonstram a importância do conhecimento de uma variedade de técnicas cirúrgicas para adequada restauração da região perioral. Importante ter em mente que feridas na mucosa sem envolvimento do músculo orbicular podem ser deixadas cicatrizar por segunda intenção, obtendo-se ótimos resultados conforme descrito na literatura.^10-12 Vale salientar que essa opção geralmente só é possível quando realizada a CMM já que na técnica convencional remove-se margem profunda maior devido ao exame posterior e apenas por amostragem (1 a 2% normalmente).⁵

No LCS, subunidade mais acometida, o fechamento primário isolado foi empregado em 37 casos. Retalhos foram empregados em 33 casos, sendo os mais frequentes V-Y (Figura 4), avanço (Figura 9) e rotação (Figura 5). Quando realizados de forma adequada, os retalhos de avanço e de rotação têm bons resultados na região perioral, permitindo manutenção da função, sensibilidade e simetria dos lábios, além de evitar microstomia.¹³ O resultado estético desses retalhos é satisfatório por manterem a coloração e a textura dos tecidos ao redor do defeito cirúrgico, além de permitirem camuflar as cicatrizes nos limites das unidades anatômicas faciais.^14,15 Para o retalho de avanço, é fundamental posicionar as incisões entre as subunidades anatômicas (vermelhão/LCS, LCS/base da asa nasal) sempre que possível.¹⁶ No caso da rotação, o arco do retalho deve ser posicionado no SNG, de tal forma que fique camuflado após a cicatrização. Em casos em que é necessária maior mobilidade do retalho de rotação, pode-se realizar um back cut na porção distal do arco.¹⁵

O retalho em ilha V-Y é indicado, de preferência, quando uma das incisões pode ser camuflada no SNG. Em casos extensos, próximos ao filtrum e que acometam quase a totalidade da área entre vestíbulo nasal e vermelhão, deve-se considerar remover o restante da pele para camuflar ambas as incisões, uma entre vermelhão e LCS e a outra entre nariz e LCS.¹⁷ Além do desenho oblíquo/lateral, o retalho em ilha V-Y pode ser realizado verticalmente para feridas no filtrum ou adjacentes a ele. O retalho em ilha também é capaz de recrutar tecido além do SNG, entretanto deve-se ter em mente que em tais casos o apagamento do SNG pode gerar assimetria visível. De qualquer forma, em tais casos, são poucas as opções que não levam a algum grau de assimetria do SNG. Como todo retalho em ilha, deve-se “afinar” sua porção proximal de acordo com a espessura da ferida operatória para reduzir o risco de trapdoor.¹⁷

Com a preservação de tecido sadio decorrente da CMM, os defeitos têm menor tamanho e espessura do que quando realizada cirurgia convencional, muitas vezes reduzindo-se a necessidade de reparos mais complexos.¹⁸ No presente estudo, além de V-Y, avanço e rotação, também foram utilizados retalho de transposição (Figura 6) e tunelizado. Retalhos indicados para feridas extensas de espessura total, como o retalho de Abbé ou Karapandzic, não foram realizados no presente estudo já que os três casos de espessura total foram relativamente pequenos e manejados com reconstruções menos complexas.⁷

É importante ressaltar que o NCCN (National Comprehensive Cancer Network) não recomenda a realização de retalhos nos casos em que as margens cirúrgicas não foram avaliadas por completo.¹⁹ Isso limita as opções de reconstrução, prejudicando a restauração funcional e estética. Portanto, a CMM, além de ter as maiores taxas de cura para o tratamento de carcinomas cutâneos, permite que o cirurgião de Mohs restaure a ferida com segurança e com o uso de retalhos, os quais podem ser necessários para melhores resultados.⁵

O uso de antibióticos pré e pós-operatório é um tema controverso em cirurgia dermatológica.^20-23 Cirurgias de pele são consideradas limpas, mas a proximidade com a cavidade oral torna a região perioral uma localização com maior chance de cirurgias potencialmente contaminadas.²⁴ No presente estudo, a antibioticoterapia profilática pré-operatória foi utilizada em 26,2% dos casos e a pós-operatória, em 49,5%, refletindo a dificuldade de antecipar a extensão da ferida e a forma de reconstrução a ser realizada. Com uma média baixa de estágios cirúrgicos (que reduz o tempo cirúrgico) e indicação apropriada de antibioticoterapia, houve apenas um caso de infecção operatória de um CBC esclerodermiforme recidivado (tratado por cirurgia convencional oito anos antes), que se estendia do LCS até o vermelhão superior e filtrum, com um defeito cirúrgico de 48mm e fechamento com retalho em dobradiça associado a enxerto e segunda intenção. Neste caso, apesar do uso de antibiótico pré e pós-operatório, houve infecção e necrose do enxerto, mas os cuidados pós-operatórios e manutenção de antibiótico fizeram com que a evolução fosse satisfatória, exceto pelo discreto comprometimento funcional (sucção) secundário à perda significativa de músculo orbicular devido à agressividade do tumor (Figura 8).

Outras complicações foram dois casos de trapdoor, um submetido à reconstrução por V-Y e um tunelizado, ambos no LCS. Os dois evoluíram bem com infiltração de corticoide (triancinolona acetonida 20mg/ml). Também houve um caso de deiscência parcial de sutura de um CBC na região do triângulo apical submetido a fechamento primário.

Preservar a função e o volume da região perioral é desafiador, pois mesmo pequenos defeitos podem prejudicar a movimentação, a competência e a simetria dos lábios; e todo o esforço do cirurgião deve ser depositado na resolução da doença com um resultado cirúrgico estético-funcional satisfatório. Conforme recomendado pelo NCCN, reconstruções em áreas nobres devem idealmente ser realizadas após ressecção completa do tumor, confirmada por análise histológica de 100% das margens cirúrgicas durante a cirurgia, como realizado na CMM.¹⁹ O cirurgião de Mohs deve estar apto a realizar reconstruções simples e complexas na região perioral. Casos muito complexos podem requerer abordagem multidisciplinar com envolvimento de colegas da cirurgia plástica e cirurgia de cabeça e pescoço.

CONCLUSÕES

O fechamento primário foi a técnica mais empregada para reconstrução, seguido por retalhos, principalmente V-Y, avanço simples e rotação. A associação de mais de um método de fechamento foi empregada em 28,7% dos casos e deve ser lembrada como alternativa, principalmente quando a ferida envolver subunidade cutânea e mucosa, como LCS e vermelhão, por exemplo.

Conhecer as estratégias de reconstrução e possibilidades de associações é fundamental para a adequada restauração da região perioral, mantendo-se funcionalidade, sensibilidade e estética do local.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Flávia Trevisan 0000-0001-5855-3685
Análise estatística; Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Elaboração e redação do manuscrito; Obtenção, análise e interpretação dos dados; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito.

Nataly Portilla Maya 0000-0002-0325-7640
Aprovação da versão final do manuscrito; Elaboração e redação do manuscrito; Obtenção, análise e interpretação dos dados; Revisão crítica do manuscrito.

Guilherme Canho Bittner 0000-0002-5892-4391
Análise estatística; Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Obtenção, análise e interpretação dos dados.

Bruno de Carvalho Fantini 0000-0003-1192-8376
Análise estatística; Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Felipe Bochnia Cerci 0000-0001-9605-0798
Análise estatística, Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito

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