Fechamento de um grande defeito do dorso nasal por retalho de avanço crescente bilateral da região malar ao nariz

Data de Submissão: 27/03/2021
Decisão final: 04/06/2021

Fonte de financiamento: Não
Conflito de interesses: Não
Como citar este artigo: Djawad K, Idrus I, Mappewali NA. Fechamento de um grande defeito do dorso nasal por retalho de avanço crescente bilateral da região malar ao nariz. Surg Cosmet Dermatol. 2021;13:e20210017

Abstract

O fechamento de grandes defeitos no dorso nasal é um desafio para o dermatocirurgião. As alternativas para reparar o defeito são enxertos e alguns retalhos de pele, como o retalho de avanço crescente, que utiliza incisões em crescente no sulco nasolabial para acomodar o excesso de tecido. Esse retalho apresenta melhores resultados em defeito nas regiões lateral do nariz, alar e dobra nasolabial. Relatamos um grande defeito do dorso nasal em uma mulher de 65 anos, reconstruído com sucesso com o retalho de avanço crescente bilateral da região malar ao nariz. A paciente apresentou excelente resultado cosmético..

Keywords: Dermatologia; Osso nasal; Retalhos Cirúrgicos

INTRODUÇÃO

O retalho perialar em crescente foi introduzido pela primeira vez em 1955 para reparar defeitos do lábio superior. O princípio desse retalho é remover o tecido redundante em forma de lua crescente para permitir o movimento lateral que é seguido pelo retalho de avanço para cobrir o defeito. É uma variação de um retalho de avanço unilateral.¹ O benefício deste retalho é facilitar o fechamento do defeito com distorção mínima do tecido. Quando executado corretamente, pode alcançar simetria facial, resultados cosméticos superiores e cicatriz mínima.² O uso do retalho em crescente é útil para defeitos no lábio, asa nasal, sulco nasolabial, dorso nasal, parede lateral, sulco nasofacial e ao longo da região parietal.^2,3 Embora o contorno da pele da parede lateral nasal e bochecha sejam semelhantes, o sulco nasofacial que junta essas duas subunidades cosméticas precisa ser mantido para atingir a estética ideal.

Relatamos um caso de um grande defeito causado pela remoção de carcinoma basocelular (CBC) no dorso nasal que se estendeu para a parede lateral do nariz.

RELATO DE CASO

Uma mulher de 65 anos apresentava defeito de 2,5 cm no dorso nasal estendendo-se até as paredes laterais devido à remoção de CBC. O exame histopatológico confirmou que todas as margens estavam livres de tumor. O desenho do retalho foi realizado antes da anestesia local com anestesia de dois níveis com base na técnica do Prof. Lawrence Field.⁴ Após a anestesia local, foi feita uma incisão em forma de triângulo justaposto conforme as marcas previamente desenhadas (Figura 1). A demarcação foi fundamental para evitar distorção dos marcos anatômicos resultantes da infiltração da anestesia. Foi necessário remover a pele superior ao defeito para evitar a sobra de tecido e consequente formação de “orelha de cachorro”.

A incisão realizada bilateralmente a partir dos lados ínfero-mediais da base do triângulo. O comprimento da incisão era três vezes a distância entre a borda medial e a linha média, estendendo-se inferiormente ao longo do sulco alar até o sulco nasolabial (Figura 2).^{5, 6} Foi realizada dissecção romba subcutânea ao nível aponeurótico muscular superficial na região malar para facilitar a aproximação e reduzir o estresse na borda medial. Um teste do retalho de avanço foi feito para estimar a quantidade de tecido necessária para fazer a incisão em crescente (Figura 3).² Uma excisão em crescente foi realizada cuidadosamente para garantir a simetria do sulco nasolabial. Uma excisão excessiva pode levar a elevação alar, enquanto uma excisão insuficiente pode causar depressão. Ambos os retalhos foram elevados acima do nariz e avançados medialmente das regiões laterais ao nariz, formando um retalho de avanço crescente bilateral.³ Realizou-se o primeiro fechamento com o fio de sutura de maior diâmetro no defeito primário.⁶ A sutura realizada na linha média, sulco alar e sulco nasolabial de ambos os lados do defeito (Figura 4). Cada retalho foi suturado ao periósteo no sulco nasofacial, mantendo o contorno do sulco alar e da parede lateral do nariz.⁷ A hemostasia foi realizada durante todo o procedimento para auxiliar na visualização intraoperatória e evitar sangramento pós-operatório. As bordas da ferida foram fechadas com sutura monofilamentar 5.0.

A paciente apresentou boa recuperação estética e funcional após três meses (Figura 5).

DISCUSSÃO

O fechamento de defeitos no dorso nasal ou parede lateral do nariz medindo mais de 2 cm geralmente tem opções limitadas. Algumas abordagens possíveis incluem retalho de rotação nasal dorsal, retalho bi-rômbico, retalho de Rintala, retalho de Peng, retalho paramediano frontal em dois estágios e enxerto de pele de espessura total. No entanto, o resultado cosmético dos enxertos não será ideal se eles não forem colocados nas mesmas subunidades cosméticas. Um retalho paramediano da fronte exige pelo menos dois estágios e, dadas as diferentes espessuras de pele fronte e dorso ou parede lateral nasal, apresenta risco potencial de incompatibilidade de tecido.⁷

Um retalho de avanço crescente bilateral deve ser considerado para grandes defeitos do nariz. O sucesso desse retalho depende da flacidez da pele ao redor, pois a tensão na borda da ferida pode causar isquemia e necrose. O retalho crescente é uma modificação do retalho de avanço de Burrow,⁶ em que uma excisão em forma de meia-lua, em vez de um triângulo, é usada para corrigir redundâncias de tecido. As suturas são então fixadas no sulco alar ou sulco nasolabial.⁵ Os locais de defeito ideais para esta técnica são o sulco nasofacial e o sulco alar lateral. A colocação de suturas nessas linhas anatômicas naturais permite o ocultamento ideal da cicatriz. Defeitos que cruzam o sulco nasolabial podem causar deformidade estética do limite nasolabial natural. Pacientes com sulco nasolabial proeminente podem até desenvolver ponte após o fechamento do defeito. Além disso, defeitos localizados abaixo do sulco nasolabial podem potencialmente causar retração labial e assimetria do sulco nasolabial. Desta forma, ambos os lados do retalho foram suturados ao periósteo no sulco nasofacial para manter o contorno do sulco alar e sulco nasofacial.⁷ Ainda, a sutura medial foi feita diretamente na linha média nasal para camuflar a sutura.

O retalho de avanço crescente bilateral é uma boa opção para reparar defeito grandes do dorso nasal com ampla relação altura-largura ou defeitos com bordas curvas.¹ Portanto, esta técnica é adequada para defeitos acima da ponta nasal com localização relativa na linha média, dorso e parede lateral nasal. Este retalho de avanço crescente da região malar ao nariz de estágio único foi vantajoso para evitar a morbidade frequentemente associada a reparos em múltiplos estágios e preservar a simetria facial.⁸ O uso de retalho de avanço em crescente bilateral da região malar ao nariz foi relatado em um caso de grande defeito simétrico no dorso nasal.⁵ Essa técnica também foi usada com sucesso em uma lesão assimétrica acima da ponta nasal, colocando linhas de incisão na junção entre a ponta nasal e as subunidades cosméticas do sulco alar.⁹

No caso relatado, reconstruímos com sucesso um grande defeito no dorso nasal com resultados estéticos e funcionais satisfatórios e sem complicações significativas. Os fatores que desempenharam um papel central no sucesso da reconstrução deste caso foram excisão da “orelha de cachorro” na parte superior do defeito, incisão em crescente executada corretamente em ambos os sulcos nasolabiais, sutura chave para o periósteo no sulco nasofacial e colocação das suturas no linha média nasal.

CONTRIBUIÇÃO DO AUTORES:

Khairuddin Djawad 0000-0002-4569-6385
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.

Idrianti Idrus 0000-0003-2868-6289
Elaboração e redação do manuscrito, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura.

Airin Nurdin Mappewali 0000-0001-6122-4866
Aprovação da versão final do manuscrito, Revisão crítica da literatura.

REFERÊNCIAS

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