Retalho retroauricular: um relato de caso

Data de Submissão: 25/03/2021
Decisão final: 25/03/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum

Como citar este artigo: Haddad Filho D, Marcelino FFN, Mendes PA, Parada MH, Mangini CSM. Retalho retroauricular: um relato de caso. Surg Cosmet Dermatol. 2021;13:e20210012.

Abstract

O carcinoma basocelular (CBC) pode acometer a região auricular em diversas localizações e tamanhos variados, com ou sem comprometimento de cartilagem. Algumas vezes, as ressecções são pequenas, e as reconstruções são simples. Outras vezes, em lesões maiores, as reconstruções são mais complexas, considerando-se a restrita quantidade de pele do local e a peculiaridade das estruturas envolvidas. Relatamos o caso de um retalho retroauricular estagiado em dois tempos, após a exérese de um CBC na face posterior do pavilhão auricular direito com comprometimento parcial da cartilagem, evoluindo com ótimo resultado estético e funcional, tanto do pavilhão auricular quanto da área doadora.

Keywords: Carcinoma basocelular; Retalhos cirúrgicos; Neoplasias cutâneas; Pavilhão auricular; Rotação

INTRODUÇÃO

O carcinoma basocelular (CBC) é uma neoplasia maligna que acomete majoritariamente indivíduos de pele clara, sendo responsável por 70% dos tumores cutâneos.^1,2 Ocorre principalmente em áreas de pele expostas à luz solar e caracteriza-se por um alto potencial para invasão local e baixo risco metastático.^3,4,5

O pavilhão auricular pode ser acometido por essa lesão neoplásica, que deve ser removida cirurgicamente, considerando, sobretudo, seu potencial destrutivo local. A reconstrução é proporcional ao tamanho da lesão e das estruturas envolvidas, variando desde uma simples ressecção fusiforme de pele ou uma ressecção em cunha de pele e cartilagem até a reconstrução de todo o pavilhão a partir de enxertia de cartilagem e diversas etapas operatórias.^5,6

A anatomia da orelha é bastante complexa, sendo necessário conhecimento anatômico detalhado para um bom resultado cirúrgico. Sua região externa é composta pelo conduto auditivo e pavilhão auricular, ambos formados por cartilagem elástica, com vascularização escassa e recobertos por pele fina, sendo conectados ao pericôndrio.^1,6

RELATO DO CASO

Paciente A.C.L., 67 anos, sexo masculino, apresentou lesão ulcerada e sangrante com bordas elevadas em face posterior de pavilhão auricular direito, de início há dois anos e aumento progressivo. Ao exame da lesão, esta apresentava medidas de 5cm no sentido crânio-caudal e 2cm látero-lateral, com endurecimento da consistência do pavilhão, sugerindo a possibilidade de envolvimento da cartilagem.

Foi realizada a primeira cirurgia, sob anestesia geral, para a remoção da lesão. A remoção foi feita com margens de segurança de 0,5cm nas laterais, de toda a espessura da pele com pericôndrio e, parcialmente, da cartilagem de toda a extensão. No exame anatomopatológico por congelação, todas as margens estavam sem neoplasia (Figura 1).

Para cobrir o defeito, foi proposta a confecção de um retalho cutâneo da região retroauricular, com dimensões de 4 x 2cm aproximadamente, com maior eixo horizontal. Esse foi elevado e suturado na área receptora, respeitando-se uma ilha de pele onde reside o sulco retroauricular. As bordas dessa foram suturadas entre si, formando um tubo. O retalho permaneceu nessa condição por 21 dias (Figuras 2 e 3).

Após esse período, o retalho foi liberado de seu pedículo, e o túnel da pele do sulco retroauricular, desfeito (Figura 4). Assim, o retalho foi completamente suturado na área receptora, finalizando o fechamento do defeito (Figura 5). O fechamento da área doadora foi realizado por meio de um retalho de rotação, com extensão de 5cm (Figuras 6 e 7). Ambos os retalhos evoluíram com ótima perfusão (Figura 8).

DISCUSSÃO

O carcinoma basocelular e o espinocelular são neoplasias malignas de queratinócitos, denominadas “câncer de pele não melanoma”; são as neoplasias mais incidentes, possuindo valores ainda em ascensão. Sexo masculino e idade avançada são fatores de risco independentes para o desenvolvimento do CBC. A exposição intensa e intermitente à radiação solar está associada ao desenvolvimento de CBC devido à mutagênese causada pela radiação ultravioleta, sendo essa exacerbada em indivíduos com pele clara, cabelos ruivos ou loiros e olhos claros.^{3,7,8,17,18,19}

A apresentação clínica mais comum do CBC é a forma de pápula ou nódulo perolado com telangiectasias e bordas elevadas e, em alguns casos, conta com a exibição de crostas ou ulceração central. Os pacientes podem queixar-se de uma ferida não cicatrizante, às vezes sangrante, assintomática ou pruriginosa. A biópsia do local é a conduta padrão para diagnóstico do CBC. Algumas lesões podem exibir mais de um padrão histopatológico, sendo as formas nodular e micronodular as mais comuns. Os subtipos morfeiforme e infiltrativo, bem como lesões com alterações histopatológicas micronodulares ou basoescamosas, são variantes mais agressivas.^3,7,17,18

Enquanto a maior parte dos CBCs crescem indolentemente em relação à invasão local, uma pequena porção progride para tumores localmente avançados e metastáticos, geralmente por negligência.^7,17,18

Defeitos relacionados ao câncer de pele representam um dos motivos mais comuns para cirurgia reconstrutiva da orelha, sendo a opção de rotação de retalho uma alternativa à possibilidade do fechamento primário, pois esse pode ser deformante para o pavilhão auricular. ^6,9,20,21

A opção de reconstrução do pavilhão auricular com o retalho retroauricular estagiado (RRE) baseia-se, sobretudo, no abundante suprimento sanguíneo desse local, proveniente das artérias auricular posterior, temporal superficial e occipital. Concordamos com essa premissa, dado que existe uma extensa distribuição vascular no couro cabeludo. A irrigação do retalho retroauricular pode ser proveniente da artéria auricular posterior ou da artéria temporal superficial, dependendo da forma do retalho a ser utilizado. Mesmo sendo necessária a rotação estagiada, como aplicada no caso relatado, a qualidade da pele retroauricular é vantajosa para as reconstruções da face, considerando-se a coloração, textura e espessura do tecido. Além disso, a área doadora da região posterior da orelha é escondida e conta, majoritariamente, com boa cicatrização.^{11,12,22,24,25}

No primeiro tempo cirúrgico, foi realizado um retalho de interpolação, ou seja, quando existe uma ilha de pele íntegra entre a área doadora e receptora, sendo esta responsável por manter o máximo possível da anatomia original do local, dado que o procedimento conta com uma ilha de pele sã no sulco auricular, entre a área doadora e receptora.^1,13,23,24 Esse procedimento deve-se ao fato de que, após 21 dias, o retalho não depende mais de seu pedículo, sendo a área receptora a nova responsável pela irrigação desse tecido.

No segundo tempo cirúrgico, foi estabelecido o retalho de rotação, que consiste no deslocamento curvilíneo de tecido adjacente ao defeito cirúrgico, proveniente do couro cabeludo. Além disso, o retalho é capaz de abranger o defeito por meio do estiramento dos tecidos elásticos, causando a redireção da tensão do fechamento, dado que seus pontos de maior tensão percorrem sua borda distal, em vez de seu comprimento.^{14,15,16,26,27}

Críticas são feitas quanto à necessidade de rotação de retalho de couro cabeludo para fechamento da área doadora do retalho retroauricular. Porém, com esse procedimento, a área é facilmente fechada, no mesmo tempo da liberação do pedículo do retalho retroauricular, e, além disso, em situações de defeitos ainda mais extensos, o retalho poderia ser ampliado em sua dimensão.^23,24,26,27

Outras opções de retalhos poderiam ser utilizadas para reconstrução, porém é necessário atentar-se para a possibilidade de comprometimento do sulco retroauricular ou para o uso de pele com características muito distintas do tecido do pavilhão.^10,20,21,24

Outra forma de utilizar esse retalho é verticalmente, sendo pediculado na região inferior. Porém, acredita-se que esse é mais vulnerável em relação à vascularização e, além disso, a área doadora também não se fecharia primariamente, necessitando de um retalho piloso em área glabra. Atente-se ainda ao fato de que a liberação de seu pedículo também seria necessária e, portanto, exigiriam-se dois tempos cirúrgicos.

Analisando a anatomia das artérias perfurantes dessa região, poderíamos pensar em elaborar um retalho que fosse transposto em tempo único. Porém, na prática, não acreditamos que qualquer retalho de couro cabeludo alcançasse a área receptora, mesmo que a rotação fosse em hélice.

CONCLUSÃO

O retalho de interpolação em dois tempos, seguido de um retalho de rotação, é um método eficaz para restabelecer o pavilhão auricular, sendo esse procedimento capaz de manter a anatomia da área receptora e da área doadora do retalho.

AUTHORS' CONTRIBUTION:

Douglas Haddad Filho 0000-0001-9304-4739
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Flávia Fenólio Nigro Marcelino 0000-0003-4057-5143
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Paola Assunção Mendes 0000-0002-1116-9819
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Marcela Haddad Parada 0000-0001-5616-829X
Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Carolina Soutto Mayor Mangini 0000-0002-4354-1347
Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Pavezzi PD, Kondo RN, Pontello Júnior R, Lena CP, Kippert JP. Retalho de interpolação para fechamento de defeito cirúrgico na cauda da hélice da orelha. Surg Cosmet Dermatol. 2017;9(4):334-7.

2. Chinem VP, Miot HA. Epidemiologia do carcinoma basocelular. An Bras Dermatol. 2011;86(2):292-305.

3. Rubin AI, Chen EH, Ratner D. Basal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2005;353(21):2262-9.

4. Alexandre L, Silva RP, Tacani RE, Liebano RE. A importância da fisioterapia nas técnicas de reconstrução cutânea - enxertos e retalhos. Fisioterapia Ser. 2007;2(3):183-7.

5. Pereira CCA, Sousa VB, Silva SCMC, Lima Santana CNL, Carmo MCL, Macedo PRWC. Carcinoma basocelular de localização inusitada na orelha - reconstrução cirúrgica. Surg Cosmet Dermatol. 2016;8(4):362-5.

6. Smith RM, Byrne PJ. Reconstruction of the ear. Facial Plast Surg Clin North Am. 2019;27(1):95-104.

7. Cameron MC, Lee E, Hibler BP, Barker CA, Mori S, Cordova M, et al. Basal cell carcinoma: epidemiology; pathophysiology; clinical and histological subtypes; and disease associations. J Am Acad Dermatol. 2019;80(2):303-17.

8. Waldman A, Schmults C. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2019;33(1):1-12.

9. Tinklepaugh A, Husain Z, Libby TJ, Ciocon D. Reconstruction of a full-thickness auricular defect after Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg. 2018;44(12):1595-8.

10. Hsueh Y, Shieh S. Two-stage retroauricular flap to reconstruct a helical rim defect. Dermatol Surg. 2009;35(11):1827-30.

11. Hénoux M, Espitalier F, Hamel A, Dréno B, Michel G, Malard O. Vascular supply of the auricle: anatomical study and applications to external ear reconstruction. Dermatol Surg. 2017;43(1):87-97.

12. Cerci FB. Retalho retroauricular estagiado para reconstrução de hélice após cirurgia micrográfica de Mohs. An Bras Dermatol. 2016;91(1):144-7.

13. Ramsey ML, Ellison CA, Al Aboud AM. Interpolated flaps. StatPearls. 2020[Internet]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470521/.

14. Pontes LT, Kimyai-Asadi A, Jih MH, Moraes AM, Stolf HO. Retalho de rotação para defeitos da asa. Surg Cosmet Dermatol. 2009;1(1):47-8.

15. Gadelha ADR, Costa IMC. Cirurgia dermatológica avançada: retalho de rotação. 3th ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2016.

16. Starkman SJ, Williams CT, Sherris DA. Flap basics I: rotation and transposition flaps. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017;25(3):313-21.

17. Kim DP, Kus K, Ruiz E. Basal cell carcinoma review. Hematol Oncol Clin North Am. 2019;33(1):13-24.

18. Tanese K. Diagnosis and management of basal cell carcinoma. Current Treat Opt Oncol. 2019;20(2):13.

19. Bariani RL, Nahas FX, Barbosa MVJ, Farah AB, Ferreira LM. Basal cell carcinoma: an updated epidemiological and therapeutically profile of an urban population. Acta Cir Bras. 2006;21(2):66-73.

20. 20-Aguilar EF. Ear reconstruction. Clin Plastic Surgery. 2004;31(1):87-91.

21. Iljin A, Antoszewski B, Durko M, Zieliński T, Pietruszewska W. External auditory meatus and/or conchal bowl reconstruction with postauricular island flap in patients with basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma. Otolaryngol Pol. 2018;72 (3):4-10.

22. Li Y, Cui C, Zhang R, Zhang Q, Xu Z, Xu F, et al. Anatomical and histological evaluation of the retroauricular fascia flap for staged auricular reconstruction. Aesthet Plast Surg. 2018;42(3):625-32.

23. Johnson TM, Fader DJ. The staged retroauricular to auricular direct pedicle (interpolation) flap for helical ear reconstruction. J Am Acad Dermatol. 1997;37(6): 975-8.

24. Faleiros HRP. Retalho retroauricular em ilha a pedículo superior, estudo anatomico e novos conceitos. Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Dissertação de mestrado. 2003. Available from: https://repositorio.unesp.br/handle/11449/88965.

25. Cordova A, D'Arpa S, Pirrello R, Giambona C, Moschella F. Retroauricular skin: a flaps bank for ear reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(1):S44-51.

26. Lo Piccolo MC. Rotation flaps-principles and locations. Dermatol Surg. 2015;41(10): S247-54.

27. Lo CH, Kimble FW. The ideal rotation flap: an experimental study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(7):754-9.