Técnica de excisão em cruz para rinofima em paciente com múltiplas comorbidades

Data de recebimento: 27/07/2020
Data de aprovação: 16/11/2020

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.
Agradecimentos: Agradeço ao Dr. Hamilton Ometto Stolf pelo domínio da técnica cirúrgica e pela brilhante capacidade de ensinar aos seus alunos e à Dra. Thais Helena Buffo pela facilidade e pelo amor com que nos ensina a cirurgia dermatológica.

Abstract

Rinofima é uma doença desfigurante e progressiva do nariz, com alta prevalência. Apesar de ser considerada benigna, muitos pacientes têm procurado tratamentos curativos devido a deformidade estética e estigmatização social. Existem diversas técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento desta doença. O objetivo deste relato é apresentar um caso que necessitou de abordagem terapêutica pouco utilizada para tratamento de rinofima devido às múltiplas comorbidades do paciente. O procedimento foi realizado sem complicações no intra e pós-operatório, e o paciente mantém seguimento ambulatorial com bom resultado estético final a longo prazo.

Keywords: Procedimentos Cirúrgicos Dermatológicos; Rinofima; Rosácea

INTRODUÇÃO

Rinofima é uma doença do nariz caracterizada pela hipertrofia das glândulas sebáceas e proliferação dos vasos sanguíneos e do tecido conjuntivo.¹ As alterações fimatosas acometem classicamente os dois terços inferiores do nariz, podendo ocorrer também no mento, na fronte ou na orelha.¹ É considerada a expressão mais severa do estágio final da rosácea.¹

Clinicamente, o rinofima manifesta-se com aumento do nariz com textura irregular, dilatação de poros e telangiectasias.² Esses achados correspondem, na histopatologia, à hiperplasia sebácea, à dilatação do infundíbulo e ao infiltrado linfo-histiocitário circundante.² Nos estágios mais avançados, os contornos nasais encontram-se distorcidos e com perda da demarcação entre as suas subunidades, podendo, inclusive, comprometer as vias aéreas respiratórias.^2,3

Apesar de ser considerada uma doença benigna, muitos pacientes têm procurado tratamentos curativos, sendo os métodos cirúrgicos preferenciais em relação ao tratamento clínico, uma vez que a doença apresenta importante deformidade cosmética e estigmatização social.² Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido descritas para o tratamento do rinofima, incluindo o uso de bisturis frios, bisturis e alças elétricas e o laser de CO2.⁴

O objetivo deste relato é apresentar a técnica cirúrgica em cruz para tratamento de rinofima em paciente com múltiplas comorbidades. A cirurgia foi realizada sem complicações no intra e pós-operatório e o seguimento ambulatorial a longo prazo mostrou bom resultado estético.

RELATO DO CASO

Homem de 68 anos, com queixa de aumento nasal progressivo com superfície irregular, dilatação de poros e telangiectasias (Figura 1). Relatava incômodo estético e prejuízo social. Optou-se, então, por tratamento cirúrgico. Como apresentava diversas comorbidades, como transplante cardíaco em uso de imunossupressores e antiagregantes plaquetários, aneurisma de aorta abdominal e hipertensão arterial, foi necessário optar por uma abordagem cirúrgica rápida, com pouco sangramento e com menor risco de complicações. Foi realizada excisão da pele fimatosa por incisão vertical na ponta e dorso nasal e um corte horizontal no sulco alar, em cruz, para reduzir o tecido hipertrófico e o nariz (Figuras 2 a 4), seguido por fechamento primário da lesão, inicialmente com sutura interna aproximando as bordas da ferida operatória e, após, sutura externa. Não houve intercorrências imediatas ou recidiva do quadro durante o seguimento de 36 meses (Figura 5).

DISCUSSÃO

As primeiras descrições de tratamento cirúrgico para rinofima foram apresentadas por Friedrich Dieffenbach em 1845, que excisou a pele fimatosa realizando uma incisão vertical na ponta nasal e uma horizontal em ambos os sulcos alares nasais, procedendo, posteriormente, ao fechamento primário da lesão.^4,5 Esta técnica de ressecção em cruz para redução do volume nasal é um procedimento rápido, com pouco sangramento e baixo risco de complicações, com a vantagem de retirar parte do tecido hipertrófico, proporcionar bom resultado estético para o paciente e, o mais importante, propiciar uma rápida recuperação.⁵

A utilização de bisturis, frios ou elétricos, e de lâmina de exérese tangencial (de barbear) para decorticação superficial do rinofima e cicatrização por segunda intenção corresponde a uma técnica rápida, de baixo custo e relativa facilidade de realização. Porém, apresenta como principais limitações o sangramento excessivo e, consequentemente, pior visualização do campo operatório e dificuldades para modelar a região acometida, além de cuidados com curativos e retornos sucessivos.⁶ Uma vez que o paciente relatado apresentava história prévia de antiagregação plaquetária e imunossupressão por transplante cardíaco, não sendo possível suspender a medicação, esta técnica não foi a primeira escolha de tratamento.

Já o laser de CO2 configura-se em uma boa opção terapêutica, quando disponível, com hemostasia e precisão adequadas, mas exige equipe especialmente treinada, tempo prolongado para realização do procedimento e alto custo.^6,7

O risco de recidiva é variável e foi descrito em algumas séries de casos, tendo sido notados bons resultados cosméticos a curto prazo, mas com porcentagens variáveis de acordo com o tratamento realizado e o tempo de seguimento.⁴ Uma série de 70 pacientes, publicada em 2016, apontou para taxa de recidiva de 38% com a técnica de bisturi frio e fechamento por segunda intenção após seguimento por 54 meses.⁴ O reaparecimento das alterações fimatosas ocorre pela manutenção das unidades pilossebáceas, as quais fornecem a base para a reepitelização.⁴ No caso descrito, parte do tecido hipertrófico foi excisado em toda a sua espessura, o que poderia ser um fator colaborador para a redução de recidivas a longo prazo. Quando realizada em dois estágios, com alguns meses de intervalo, a abrasão mecânica de toda a unidade cosmética ajuda na camuflagem da cicatriz cirúrgica.⁵ Por ser pouco utilizada, não há estudos evidenciando a taxa de recidiva de rinofima em pacientes submetidos à técnica empregada neste relato.

CONCLUSÃO

A realização de excisão em cruz e fechamento primário demonstrou ser ótima opção com resultado muito satisfatório em pacientes com múltiplas comorbidades. Relata-se uma técnica cirúrgica simples, segura, eficiente e pouco relatada para o tratamento do rinofima.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Natalia Naomi Suzuki | 0000-0003-0034-8480
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Juliana Schinzari Palo | 0000-0002-7914-5370
Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Renata Ferreira Magalhães | 0000-0001-9170-932X
Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Thais Helena Buffo | 0000-0002-6833-7596
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Hamilton Ometto Stolf | 0000-0003-4867-0276
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Krausz AE, Goldberg DJ, Ciocon DH, Tinklepaugh AJ. Procedural management of rhinophyma: a comprehensive review. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):960-7.

2. Tüzün Y, Wolf R, Kutlubay Z, Karakus O, Engin B. Rosacea and rhinophyma. Clin Dermatol. 2014;32(1):35-46.

3. Sadick H, Goepel B, Bersch C, Goessler U, Hoermann K, Riedel F. Rhinophyma: diagnosis and treatment options for a disfiguring tumor of the nose. Ann Plast Surg. 2008;61(1):114-20.

4. Schweinzer K, Kofler L, Spott C, Krug M, Schulz C, Schnabl SM, et al. Eur J Dermatol. 2017;27(3):281-5.

5. Elliott RA, Ruf LE, Hoehn JG. Rhinophyma and its treatment. Clin Plast Surg. 1980;7(3):277-88.

6. Karacor-Altuntas Z, Dadaci M, Ince B, Altuntas M. A new surgical technique of rhinophyma (Gull-Wing Technique). J Craniofac Surg. 2015;26(1):e28-e30.

7. Fink C, Lackey J, Grande DJ. Rhinophyma: a treatment review. Dermatol Surg. 2018;44(2):275-82.