Erupção cutânea pustulosa após injeção de preenchimento dérmico não deve ser interpretada como infecção por Herpes Simplex

Data de recebimento: 28/03/2020
Data de aprovação: 29/05/2020

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Trabalho realizado na Arena Dermatology, Herzliya, Tel Aviv, Israel

Abstract

A obstrução arterial induzida por materiais de preenchimento pode simular outras condições dermatológicas. Nesta série de casos, os autores descrevem quatro pacientes com obstrução arterial induzida por preenchimento, os quais se apresentaram como erupção cutânea pustulosa que foi diagnosticada erroneamente como infecção herpética. Como o diagnóstico correto e precoce é crucial para a prevenção de cicatrizes, a erupção cutânea pustulosa deve ser reconhecida como uma expressão clínica da obstrução vascular induzida pela injeção cutânea.

Keywords: Ácido hialurônico; Herpes simples; Isquemia; Injeções, intra-arteriais

INTRODUÇÃO

As injeções de preenchimento de ácido hialurônico (AH) são procedimentos minimamente invasivos populares realizados em indivíduos saudáveis em busca de aprimoramento cosmético.¹ O comprometimento vascular seguido de necrose da pele é uma complicação potencial devastadora.^2-6 O reconhecimento precoce da oclusão vascular e o tratamento adequado, incluindo injeççoes de hialuronidase, são necessários para evitar alterações irreversíveis, tais como cicatrizes.^6-11 No entanto, os sintomas de oclusão vascular são ocasionalmente interpretados incorretamente. Nessas circunstâncias, o tratamento é adiado, reduzindo significativamente as chances de recuperação completa.

A apresentação clínica da isquemia dérmica inclui branqueamento da pele, livedo reticular, vermelhidão, descamação da pele, crostas e cicatrizes. Pústulas raramente são mencionadas como uma manifestação de necrose cutânea iminente.^3,12 Em 2019, avaliamos quatro casos em que os pacientes apresentaram erupção pustulosa 3-4 dias após a injeção de preenchimento dérmico à base de AH. Em todos os casos, o diagnóstico de surto herpético foi feito pelo médico aplicador/tratador. Porém, a história médica detalhada indicou que as pústulas eram o resultado de necrose cutânea iminente devido à oclusão vascular induzida pelo preenchimento, e não uma infecção viral.

RELATOS DE CASO

Caso 1

Uma paciente do sexo feminino de 44 anos se apresentou para consulta 5 dias após receber uma injeção para tratamento de rugas no lábio superior com preenchimento à base de AH. Após 24 horas da injeção, queixou-se de dor acompanhada de descoloração da pele ao longo da prega nasolabial direita e lábio superior. Suas queixas foram consideradas como um simples hematoma. No terceiro dia após a injeção, uma erupção pustulosa se desenvolveu na mesma área. A paciente foi atendida pelo médico aplicador, que diagnosticou clinicamente a erupção como um surto herpético e iniciou tratamento anti-herpético sistêmico. Quando a paciente foi atendida em nosso consultório, observamos uma erupção pustulosa confluente ao longo da prega nasolabial direita com crostas focais (Figura 1a). Erosões generalizadas eram evidentes no lado da mucosa do lábio esquerdo (Figura 1b).

Com base na história do paciente e nos achados clínicos, foi realizado o diagnóstico de necrose cutânea iminente devido à injeção intra-arterial de AH. As culturas bacterianas e virais foram colhidas e resultaram negativas. A paciente foi tratada com 300 unidades de hialuronidase na área afetada, creme tópico de nitroglicerina 2%, aspirina 100 mg e pomada antibiótica. Após a reepitelização, foram realizadas 3 sessões de tratamento com laser vascular (VBeam por Syneron Candella). Após o tratamento, a recuperação da pele, com leve hiperpigmentação pós-inflamtória no local (Figura 1c)

Caso 2

Uma paciente do sexo feminino de 32 anos recebeu injeção de preenchimento à base de AH para realce do nariz. 24 horas após a injeção, a paciente sentiu dor intensa acompanhada de descoloração da pele. Essas queixas foram rejeitadas pela equipe do consultório médico, que a trataram como um efeito pós-procedimento normal. No terceiro dia após a injeção, a paciente foi atendida no pronto-socorro de um hospital com erupção pustulosa e fomos tele-consultados. Nesse momento foram, observados eritema e edema nasal, assim como nas regiões glabelar e medial das bochechas, além de pústulas nas partes distal e proximal do nariz (Figura 2). Realizado o diagnóstico de necrose cutânea iminente devido à obstrução intravascular. Assim, a paciente foi internada no hospital e o tratamento antibiótico e anti-herpético intravenoso foi iniciado. Neste caso perdemos o acompanhamento.

Caso 3

Paciente do sexo feminino de 53 anos foi atendida em nosso consultório 3 dias após uma injeção de preenchimento à base de AH para rugas no lábio superior. A descoloração da pele foi observada 24 horas após a injeção e fotografada pela paciente (Figura 3a). No terceiro dia após a injeção, uma erupção pustulosa apareceu e a paciente entrou em contato com o consultório médico. Foi feito o diagnóstico de herpes simplex e iniciado o tratamento com anti-herpéticos sistêmicos.

Nessa fase, a paciente foi atendida em nosso consultório. Ao exame, havia eritema e edema no lábio superior e nas áreas nasolabiais inferiores esquerdas. Foram observadas pústulas em dois focos separados no lábio superior (Figura 3b). Uma erosão dolorosa foi encontrada na mucosa do lábio superior esquerdo (Figura 3c). O diagnóstico de necrose cutânea iminente devido à injeção de preenchimento intravascular foi feito. A paciente foi tratada com 300 unidades de hialuronidase, creme tópico de nitroglicerina 2% e gel anestésico tópico na mucosa para alívio da dor. Sete dias após, as erosões da mucosa cicatrizaram completamente, mas a crosta residual da pele do lábio superior ainda era visível (Figura 3d).

Caso 4

Paciente do sexo feminino de 23 anos de idade recebeu aplicação de preenchimento à base de AH nas dobras nasolabiais. No quarto dia após a injeção, a paciente desenvolveu erupção cutânea pustulosa ao longo do sulco nasolabial esquerdo, narina e bochecha medial (Figura 4a). Tres dias após, algumas das pústulas começaram a formar crostas (Figura 4b). Nessa fase, o médico assistente entrou em contato com o nosso consultório para aconselhamento sobre a necessidade de tratamento anti-herpético sistêmico. O diagnóstico de injeção intravascular de AH foi realizado. A paciente foi tratada com injeção de hialuronidase na área afetada. Duas semanas depois, o médico assistente relatou que a pele estava completamente refeita. (Figura 4c).

DISCUSSÃO

A obstrução arterial induzida por preenchimento é rara, mas não totalmente inevitável. A injeção lenta de pequenos bolus, o conhecimento completo da anatomia regional, o uso de cânulas rombas no lugar de agulhas com bisel cortante, e a aspiração pré-injeção podem reduzir o risco de obstrução arterial, mas não eliminar completamente sua ocorrência.^12-15 Portanto, a capacidade de diagnosticar essa condição com base nas manifestações clínicas e fornecer tratamento oportuno são cruciais na prevenção de resultados devastadores, como cicatrizes e necrose de pele e tecidos moles.^12,16

Embora o aumento da dor e a descoloração cutânea sejam sinais clínicos bem conhecidos, a erupção pustulosa é uma manifestação menos conhecida de obstrução vascular. Como resultado, o diagnóstico incorreto de erupção pustulosa como infecção por herpes simplex atrasa o manejo adequado. O mecanismo deste tipo de erupção está potencialmente relacionado à atração de células polimorfonucleares para o local via ativação do complemento durante eventos isquêmicos ou trombóticos, conforme relatado em outros tecidos.^17-19

O “período de ouro” para a primeira intervenção é classicamente limitado aos primeiros três dias após um evento isquêmico.²⁰ De acordo com nossa experiência e os casos apresentados, a fase pustular está incluída neste período de “economia de tecido”.

CONCLUSÕES

Todo dermatologista deve reconhecer a fase pustulosa como parte de todo o espectro clínico da obstrução arterial induzida por preenchimento para poder fornecer o tratamento adequado.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Marina Landau | 0000-0001-9016-6394
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Erica M Lin | 0000-0002-7641-6040
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Carlos Wambier2 | 0000-0002-4636-4489
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

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