Toxina botulínica para o tratamento das glândulas submandibulares: Revisão de escopo da literatura com foco em desfechos estéticos e funcionais

Funding: None
Conflict of interest: Doris Hexsel, MD: The author has acted as a speaker and consultant for Galderma. The author is also a consultant for Allergan. The other authors have no other conflict of interest to disclose.
Submitted on: 05/06/2026
Final decision: 07/09/2026
Como citar este artigo: Hexsel D, Reinehr C, Caspary P, Mosena G, Fabris V. Toxina botulínica para o tratamento das glândulas submandibulares: Revisão de escopo da literatura com foco em desfechos estéticos e funcionais. Surg Cosmet Dermatol. 2026;18(2):e20260577.

Abstract

As glândulas submandibulares (GSM) aumentadas ou ptóticas podem impactar negativamente o ângulo mandibular e o contorno facial. A toxina botulínica tipo A (BoNT-A) já está bem estabelecida como tratamento para hipertrofia das glândulas parótidas, mas o seu uso para o tratamento das GSM ainda é pouco explorado. Foi realizada uma busca nos bancos de dados PubMed, Cochrane e LILACS, abrangendo o período de novembro de 1977 a novembro de 2024. Sete estudos atenderam aos critérios de inclusão, incluindo modelos animais, estudos cadavéricos, ensaios clínicos e relatos de caso. Os estudos que avaliaram o tamanho das GSM demonstraram redução volumétrica após a aplicação de BoNT-A. As evidências atuais sugerem que a aplicação de BoNT-A nas GSM é eficaz para reduzir o tamanho glandular e pode melhorar o contorno facial.

Keywords: Glândula Submandibular; Toxinas Botulínicas Tipo A; Pescoço; Envelhecimento; Estética

INTRODUÇÃO

O pescoço desempenha um papel crucial na estética facial como um todo, em particular entre pacientes que buscam procedimentos de rejuvenescimento. Deformidades estruturais na região cervical podem comprometer a harmonia visual do pescoço ao alterar seu contorno natural. As glândulas submandibulares (GSM), como componentes anatômicos proeminentes dessa região, influenciam significativamente o ângulo cervicomental. Quando estão aumentadas ou ptóticas, essas glândulas podem comprometer a estética cervical ao distorcer esse ângulo e contribuir para um contorno do pescoço pouco definido.^1,3

Desde sua aplicação estética inicial para o tratamento de rítides faciais, a toxina botulínica tipo A (BoNT-A) tem demonstrado eficácia terapêutica em diversas condições, incluindo rosácea e sialadenite parotídea crônica.^4,5 Dadas as evidências existentes que sustentam seu uso no tratamento da hipertrofia da glândula parótida,¹ é razoável supor que a toxina botulínica também possa ser eficaz no tratamento do aumento de outras glândulas salivares, como as GSM.

Esta revisão de escopo tem como objetivo explorar o potencial papel da BoNT-A no tratamento da hipertrofia das GSM. Os desfechos de interesse incluíram a função glandular, o tamanho da glândula, a melhora da estética cervical e o impacto sobre a produção salivar.

MÉTODOS

Foi realizada uma busca na literatura em 11 de novembro de 2024, utilizando as bases de dados PubMed, Cochrane Library e LILACS, para identificar estudos que avaliaram o tratamento das glândulas submandibulares com toxina botulínica. A busca abrangeu artigos publicados entre novembro de 1977 e novembro de 2024. A estratégia de busca empregou os termos: "botulinum toxin" AND "submandibular gland" ("toxina botulínica" e "glândula submandibular").

Os critérios de inclusão compreenderam estudos originais, publicados em inglês, que abordassem aspectos clínicos, anatômicos, histológicos ou ultrassonográficos das glândulas salivares antes e após injeções de BoNT-A, realizados em modelos humanos ou animais e voltados ao tratamento de glândulas salivares hipertróficas ou ptóticas. Os critérios de exclusão incluíram estudos envolvendo tumores das glândulas salivares e aqueles que abordassem exclusivamente a sialorreia, sem referência à hipertrofia glandular. As variáveis extraídas incluíram o modelo do estudo (humano ou animal), o delineamento do estudo, os detalhes da intervenção, os grupos de tratamento e controle, o protocolo do estudo, o tipo de BoNT-A utilizado, os desfechos relatados e os eventos adversos.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta os resultados da busca de acordo com o fluxograma PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). As Tabelas 1 e 2 resumem os sete estudos incluídos nesta revisão, consistindo em quatro estudos pré-clínicos realizados em cadáveres e modelos animais, um relato de caso em humanos e dois ensaios clínicos. Os estudos clínicos não incluíram grupo controle. Todos os estudos que avaliaram o tamanho das GSM antes e após o tratamento, tanto pré-clínicos quanto clínicos, relataram redução do tamanho das GSM após o tratamento com BoNT-A.

Em geral, o tratamento foi considerado seguro, e os eventos adversos descritos nos estudos foram atribuídos a erros na técnica de injeção, com locais de injeção inadequados adjacentes ao músculo masseter, aos músculos milo-hióideos e ao tecido adiposo subcutâneo.

Avaliação das glândulas submandibulares

No relato de caso de G.Y. Bae et al., os autores realizaram uma avaliação preliminar antes das injeções de BoNT-A nas GSM para excluir causas alternativas de aumento glandular, como consumo de álcool, transtornos alimentares e lesões tumorais.⁶

Nos estudos incluídos na revisão, diferentes modalidades de imagem foram empregadas para localizar e mensurar as GSM: Bae et al. e Lee et al. utilizaram tomografia computadorizada (TC), enquanto Jung et al. utilizaram ultrassonografia (US).^6,7 No estudo de Jung et al., a US foi utilizada não apenas para medir a glândula, mas também para orientar o local das injeções de BoNT-A.⁷

Indicações de tratamento

Nos estudos clínicos incluídos nesta revisão (n = 3), as indicações para o tratamento das GSM com BoNT-A foram: (1) preocupações estéticas em pacientes com GSM visivelmente proeminentes; e (2) avaliação do efeito das injeções de BoNT-A sobre a redução do volume das GSM em pacientes com paralisia cerebral.^6-8

Avaliação das glândulas submandibulares

No estudo de So J et al. (2017), as GSM foram localizadas com o uso de referências anatômicas, sem orientação por US. Os autores estabeleceram uma linha de referência entre o ângulo mandibular e o gnátio e administraram as injeções em um ponto localizado entre 20% e 35% ao longo dessa linha, a partir do ângulo mandibular, 1,5 cm abaixo da borda inferior da mandíbula, a uma profundidade de 2 cm.⁹

O estudo clínico de Jung et al. (2019) combinou referências anatômicas com orientação por US. Os pesquisadores dividiram a distância entre o gnátio e o ângulo mandibular em terços e realizaram a avaliação ultrassonográfica nos dois terços laterais dessa linha para avaliar o diâmetro mediolateral da glândula e orientar as injeções.⁷

Técnica de injeção

Todos os três estudos em humanos incluídos nesta revisão utilizaram orientação por US para as injeções de BoNT-A nas GSM.^6-8 Jung et al. realizaram injeções guiadas por US nas GSM de 20 pacientes. Cada glândula recebeu 20 unidades de toxina onabotulínica tipo A (Botox® – BTX), diluídas em 0,2 mL de solução salina e distribuídas em cinco pontos de injeção, espaçados 5 mm entre si, utilizando uma agulha de calibre 30 e 0,5 polegada, resultando em uma dose total de 40 unidades por paciente.⁷

Lee et al. trataram oito pacientes com paralisia cerebral, também sob orientação por US. A BTX foi injetada na dose de 1 unidade/kg por glândula, com dose máxima de 100 unidades por paciente. Cinco pacientes necessitaram de sedação, enquanto os três restantes foram submetidos ao procedimento sem anestesia. A técnica de injeção, realizada por meio de um ou múltiplos pontos de injeção, não foi especificada no protocolo do estudo.⁸

No relato de caso de Bae et al., foram administradas, sob orientação por US, injeções de 20 unidades de BoNT-A em cada GSM. A toxina foi diluída na concentração de 4 unidades por 0,1 mL de solução salina (100 unidades em 2,5 mL de solução salina). A marca da BoNT-A e a técnica de injeção (por exemplo, o número e a distribuição dos pontos de injeção) não foram informadas. O tratamento foi repetido aos 2 e 4 meses após a injeção inicial.⁶

Possíveis efeitos adversos

Os principais efeitos adversos em potencial da injeção de BoNT-A nas GSM incluem fraqueza dos músculos adjacentes, que pode resultar em disfagia e disartria, bem como lesão intravascular ou neurovascular decorrente de técnica de injeção inadequada.⁷ Os locais de injeção inadequados relatados com mais frequência são os músculos milo-hióideos e o tecido adiposo subcutâneo. Para minimizar o risco de difusão da BoNT-A para as estruturas circundantes, Jung et al. recomendam o uso de injeções de alta concentração e baixo volume, o que pode reduzir a probabilidade de eventos adversos como disfagia e disartria.⁷

Injeções de toxina botulínica guiadas por ultrassonografia

As injeções de BoNT-A nas GSM podem ser realizadas com ou sem orientação por US. Em um estudo cadavérico realizado por Song JI et al., a precisão das injeções guiadas por US foi comparada à das injeções baseadas exclusivamente em referências anatômicas. Os resultados demonstraram que a orientação por US melhorou significativamente a precisão das injeções (p = 0,0025).⁹ O estudo envolveu cadáveres frescos e comparou duas técnicas: injeções não guiadas, com base em uma linha de referência entre o ângulo mandibular e o gnátio, com os pontos de injeção posicionados entre 20% e 35% ao longo dessa linha a partir do ângulo mandibular, 1,5 cm abaixo da borda inferior da mandíbula, a uma profundidade de 2 cm; e injeções guiadas por US, utilizando um transdutor de alta resolução de 45 MHz. A precisão aumentou de 50% com o método baseado em referências anatômicas para 91,67% com a orientação por US.⁹ Os autores concluíram que o uso da US aumenta a precisão da injeção e também pode reduzir o risco de eventos adversos, como fraqueza dos músculos adjacentes e punção intravascular ou neurovascular durante o procedimento. Os locais mais comuns de injeção inadequada identificados foram os músculos milo-hióideos e o tecido adiposo subcutâneo.⁹

Efeitos clínicos das injeções de toxina botulínica nas glândulas submandibulares

A injeção de BoNT-A nas GSM pode resultar em diversos efeitos clínicos. Do ponto de vista estético, o desfecho mais relevante é a redução do tamanho da glândula, que contribui para uma linha mandibular mais suave e definida. Estudos que utilizaram imagens de TC antes e após a injeção de BoNT-A demonstraram redução significativa do volume das GSM.^6-8

No estudo de Lee Z et al., as GSM de oito pacientes com paralisia cerebral receberam injeções de BoNT-A na dose de 1 unidade/kg por glândula, seguidas de avaliação por TC para análise das alterações morfológicas 3 semanas após a injeção. Os resultados revelaram uma redução estatisticamente significativa do tamanho das GSM (p < 0,05).⁸ Especificamente, a área média da GSM direita diminuiu de 3,19 cm² para 2,76 cm², e a da GSM esquerda, de 2,98 cm² para 2,76 cm² após 3 semanas.⁸ Esse achado sustenta a observação clínica dos autores de assimetria no tamanho das glândulas em quase todos os casos.

No estudo de Jung et al., 20 pacientes receberam 20 unidades de BoNT-A por GSM, administradas em cinco pontos de injeção sob orientação ultrassonográfica. Foi observada redução do diâmetro mediolateral das GSM, com efeito máximo ocorrendo 2 meses após a injeção e persistindo por aproximadamente 6 meses.⁷ Os autores levantaram a hipótese de que a redução glandular observada possa resultar de desnervação funcional, embora o mecanismo subjacente exato ainda seja incerto.⁷

Alterações histológicas e imuno-histoquímicas após a injeção de toxina botulínica na glândula submandibular

A maioria dos estudos que investigaram alterações histológicas nas GSM após a injeção de BoNT foi realizada em modelos de ratos. Coskun et al. avaliaram alterações morfológicas nas GSM de ratos aos 14 e 28 dias após a injeção de BoNT-A e relataram redução significativa do diâmetro anteroposterior e da circunferência glandular em ambos os momentos (p < 0,05), com a maior redução observada no dia 28. O único achado histopatológico relevante foi a infiltração linfocitária.¹⁰

Em outro estudo, Ellies et al. demonstraram uma redução significativa nos níveis de óxido nítrico sintase neuronal nas GSM tratadas com BoNT-A (2,5 unidades de Botox® diluídas em 0,1 mL de solução salina), em comparação com glândulas não tratadas e glândulas submetidas à injeção simulada.¹¹ Isso sugere que as vias do óxido nítrico desempenham um papel crítico na regulação neural da função das glândulas salivares. Esses achados são consistentes com o estudo anterior de Ellies et al. (1999), que relatou uma diminuição na concentração de acetilcolinesterase nas GSM de ratos tratados com BoNT, reforçando a hipótese de desnervação funcional como mecanismo da atrofia glandular.^11,12

DISCUSSÃO

Os estudos sugerem que o tamanho das GSM não aumenta significativamente com a idade; contudo, a ptose relacionada ao envelhecimento ocorre gradualmente, tornando as glândulas mais proeminentes ao longo do tempo.¹³ Fatores adicionais, ainda não identificados, podem contribuir para a descida ou hipertrofia das GSM com o envelhecimento. A ptose das glândulas submandibulares correlaciona-se positivamente com a idade, é comum em idosos e sua avaliação clínica precisa requer orientação anatômica ou por métodos de imagem devido à flacidez dos tecidos sobrejacentes.¹³ O diagnóstico da ptose das GSM pode ser desafiador, pois a flacidez dos tecidos moles sobrejacentes pode dificultar sua visualização clínica.³

Portanto, recomenda-se o uso de referências anatômicas ou métodos de imagem (por exemplo, US ou TC) para garantir a localização precisa das glândulas e a injeção segura de BoNT-A.

Para auxiliar na avaliação clínica, Lee et al. propuseram um sistema de graduação para a ptose das GSM com base na distância entre a borda inferior da mandíbula e o ponto mais inferior da glândula: Grau I, < 20 mm; Grau II, 20–25 mm; Grau III, 25–30 mm; Grau IV, > 30 mm.¹⁴ Esse sistema de graduação pode ser útil para a avaliação pré-tratamento antes da administração de injeções de BoNT-A.

Em um estudo transversal, Lee et al. analisaram 100 tomografias computadorizadas (50 homens e 50 mulheres) de pacientes com idade entre 18 e 91 anos para avaliar a ptose das GSM. Foi encontrada uma correlação linear entre a idade e a descida glandular (p < 0,001), com uma taxa média de descida de 0,17 mm por ano. Deve-se ressaltar que 92,6% dos pacientes com 65 anos ou mais apresentaram ptose de Grau III ou IV, sem diferença significativa entre os sexos.¹⁴

Lee et al. também definiram uma "zona segura" para a injeção nas GSM (Figura 2A), recomendando a administração de BoNT-A entre 20% e 35% da distância entre o ângulo mandibular e o gnátio, 1,5 cm abaixo da borda mandibular, utilizando uma injeção a 2 cm de profundidade (agulha de 2 cm).¹⁴ Hu et al. descreveram uma técnica que envolve a palpação da glândula, seguida de injeção com uma agulha de 0,5 polegada (Figura 2B). A glândula é localizada ao longo de uma linha vertical que passa pelo canto lateral, mantendo-se uma distância de 2 cm da borda mandibular para minimizar o risco de injeção intravascular. A BoNT-A é administrada em um único ponto de injeção.¹⁵ Hu et al. recomendaram uma dose de 15 a 30 unidades de BoNT-A por glândula.¹⁵ As profundidades de injeção relatadas variam de 0,5 a 2,0 cm entre os diferentes estudos.^14-16

O sistema de graduação proposto por Lee et al. fornece uma estrutura prática para a avaliação da ptose das glândulas submandibulares e pode orientar o planejamento pré-tratamento para as injeções de BoNT-A.¹⁴ As zonas de injeção, profundidades e doses definidas para a BoNT-A, conforme descrito por Lee et al. e Hu et al., permitem o tratamento seguro e eficaz das glândulas submandibulares, minimizando o risco de complicações.^14,15

A atrofia glandular, particularmente após injeções repetidas de toxina botulínica, é uma preocupação potencial associada a esse tratamento. Nenhum dos estudos incluídos nesta revisão avaliou os efeitos de sessões repetidas de tratamento. Ainda assim, observou-se redução do tamanho glandular após uma única injeção, sugerindo diminuição do volume da glândula, mas a verdadeira atrofia glandular não pode ser confirmada com base nas evidências disponíveis.^17,18 Embora não tenham sido relatados casos de xerostomia nos estudos incluídos,^6-8 a redução da função salivar permanece uma preocupação plausível, particularmente com tratamentos repetidos.¹⁷ Evidências experimentais e clínicas de estudos envolvendo outras glândulas salivares maiores, especialmente a parótida, sugerem que as reduções do volume glandular e da função secretora induzidas pela toxina botulínica são geralmente transitórias e reversíveis após o término do efeito farmacológico.^17,18 Portanto, caso ocorra hipofunção glandular cinicamente significativa ou xerostomia, a suspensão do tratamento provavelmente permitiria a recuperação do tamanho glandular e da função salivar nos meses subsequentes.^17,18

A principal limitação desta revisão de escopo é o número limitado de estudos clínicos e pré-clínicos atualmente disponíveis sobre o tema. Ainda assim, esta revisão representa um passo importante para orientar a padronização da técnica e promover maior consistência e diálogo entre estudos futuros nessa área.

CONCLUSÕES

Os estudos incluídos nesta revisão de escopo sugerem que as injeções de BoNT-A podem reduzir efetivamente o tamanho das GSM, resultando em melhor definição da linha mandibular e aprimoramento do contorno cervicofacial. Entretanto, uma avaliação diagnóstica minuciosa é essencial para identificar a causa subjacente das irregularidades do contorno cervical. A exclusão de etiologias alternativas para o abaulamento submandibular, como condições tumorais, infecciosas ou sistêmicas, é fundamental para garantir que o tratamento com BoNT-A seja apropriado e seguro.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Doris Hexsel
ORCID: 0000-0002-0615-9026
Aprovação da versão final do manuscrito. Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Revisão crítica do manuscrito.
Clarissa Reinehr
ORCID: 0000-0003-1811-4519
Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Patricia Caspary
ORCID: 0009-0000-9205-3051
Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Gabriela Mosena
ORCID: 0000-0002-4907-2713
Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.
Vitor Costa Fabris
ORCID: 0000-0002-3540-2769
Aprovação da versão final do manuscrito, Elaboração e redação do manuscrito, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.

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