Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 1 Número 3


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Artigo de investigação

Classificação do melasma pela dermatoscopia: estudo comparativo com lâmpada de Wood

Classification of melasma by dermoscopy: comparative study with Wood’s lamp


Carla Tamler1, Rosa Maria Rabello Fonseca1, Francisco Burnier Carlos Pereira1, Carlos Baptista Barcauí1

Especialista em Dermatologia1, Mestre em Dermatologia pela UFRJ2, Doutor em Dermatologia pela UFRJ3, Doutor em Dermatologia pela USP4

Recebido em 17/07/2009
Aprovado em 15/09/2009
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Correspondência:
Carla Tamler
Av. Gilberto Amado, 1020/201
Barra da Tijuca, Rio de Janeiro – RJ
CEP: 22621-232

 

Resumo

Introdução: O melasma representa a principal hipermelanose facial, sendo dermatose de considerável impacto psicossocial. Sob a lâmpada de Wood, a profundidade do pigmento melânico determina a fluorescência. Sob o exame dermatoscópico, a cor da melanina varia de acordo com sua localização nas camadas da pele. Objetivo: Avaliar a classificação do melasma através da dermatoscopia e correlacioná-la à classificação sob a lâmpada de Wood. b>Material e métodos: Análise de concordância entre os dois métodos na classificação do melasma. Quarenta pacientes foram avaliados por examinadores experientes através da lâmpada de Wood (Burton®) e dermatoscopia (videodermatoscópio BleyMed-Skincam® aumento 40x) e/ou dermatoscópio manual (3Gen Dermlite II ProHR® 10x), de forma independente. Pela dermatoscopia, considerou-se como tipo epidérmico: coloração acastanhada e rede pigmentar regular; dérmico: coloração cinza azulada e rede irregular, e misto: áreas compatíveis com ambos. Resultados: O grau de concordância entre os métodos foi considerado fraco (k < 0,2) pela análise estatística. Conclusão: Os autores consideraram a dermatoscopia mais apropriada, pois evidenciou de forma objetiva os componentes pigmentares.

Palavras-chave: CLASSIFICAÇÃO, MELANOSE, DERMOSCOPIA

INTRODUÇÃO

O melasma é causa importante de hiperpigmentação adquirida, sendo a principal em relação à hipercromia facial. De caráter crônico, caracteriza-se por máculas acastanhadas simétricas e assintomáticas em áreas fotoexpostas. É condição frequente e de considerável infl uência na qualidade de vida dos pacientes afetados.1,2,3,4 independente.

De predominância no sexo feminino (90%), ocorre principalmente durante o período reprodutivo.2,5 Tem maior prevalência em orientais e indivíduos de origem hispânica, bem como nos pacientes de fototipos IV ao VI da classificação de Fitzpatrick, especialmente nos residentes de áreas sob intensa radiação ultravioleta.2,6,7,8

Sua classificação é de importância prognóstica e na busca da adequação terapêutica, visto que os tratamentos propostos são, em grande parte das vezes, insuficientes. Esta refratariedade associada aos relapsos comuns e à típica predileção pela face são razão de insatisfação e significativo impacto psicossocial.9,10,11

A dermatose é classificada clinicamente pela disposição topográfica das lesões e pela distribuição da melanina nas camadas da pele através dos exames histopatológicos e da lâmpada de Wood.

Ao exame clínico, são considerados basicamente três padrões: centrofacial, malar e mandibular. O primeiro é o mais comum e envolve as regiões malar, frontal, mentoniana, supralabial e nasal. O segundo engloba as áreas malar e nasal, e o padrão mandibular acomete a respectiva região. Embora menos comum, outros sítios podem estar envolvidos, como pescoço e braços, constituindo o melasma extrafacial o qual pode se associar a qualquer dos demais padrões.2,5

Pela histopatologia, o tipo epidérmico é descrito quando o depósito do pigmento melânico restringe-se às camadas basal e suprabasal, podendo ocasionalmente estender-se na epiderme até o estrato córneo, e o tipo dérmico quando há pigmentação na epiderme e na derme superior e média principalmente no interior de melanófagos, muitas vezes em disposição perivascular, podendo também envolver a derme profunda, com mínimo infiltrado linfocítico perivascular na derme superficial.1,12

Através do exame pela lâmpada de Wood são descritos os seguintes tipos: epidérmico – acentuação da coloração à medida que a luz é absorvida pelo excesso de melanina nas regiões basal ou suprabasal (Figuras 1A e1B); dérmico – tal acentuação não é notada (Figuras 2A e 2B); misto – como o depósito de melanina ocorre em ambas, derme e epiderme, o aumento da coloração é visto em apenas alguns locais (Figuras 3A e 3B). Alguns ainda descrevem um quarto tipo que seria inaparente à luz de Wood, por se apresentar em indivíduos de fototipo V e VI. É assim denominado, pois a melanina nestes pacientes é abundante, e a maior parte da luz é absorvida por este pigmento. Apenas pequena quantidade retorna aos olhos, e a pele aparece escura como um todo.13,14,15

Em vista da significância emocional e da alta prevalência da hiperpigmentação, justifica-se o seu estudo. Neste sentido, buscou-se avaliar a classificação do melasma de acordo com a profundidade do pigmento melânico através da dermatoscopia e correlacionar os achados dermatoscópicos à classificação pela lâmpada de Wood.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo de análise de concordância entre a dermatoscopia e a lâmpada de Wood na classificação do melasma, utilizando o coeficiente Kappa (proporção de concordância quando dois observadores classificam separadamente uma amostra).16

Todos os pacientes receberam orientações, leram e assinaram o Termo de Consentimento e Autorização de Imagem, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

O protocolo incluiu informações de identificação, início da dermatose, história familiar, alterações hormonais, relação à gravidez/menopausa, uso de medicamentos orais ou tópicos, exposição solar e classificação pelo exame clínico. Os dados foram armazenados em planilha do programa MSAcess(TM)®.

Os pacientes foram avaliados por examinador experiente, através da lâmpada de Wood (Burton® UVA 360 nm LE T5 4W BLB), sendo classificados em melasma epidérmico, dérmico ou misto, de acordo com a fluorescência à iluminação. Em seguida, realizou-se exame dermatoscópico (videodermatoscópio - Bley Med-Skincam® 40x) e/ou dermatoscópio manual (3Gen Dermlite II ProHR® 10x) por um segundo examinador experiente neste método, de forma independente.

Pela dermatoscopia, considerou-se tipo epidérmico, a coloração acastanhada e rede pigmentar regular (Figura 1C); dérmico, o de coloração cinza azulada, no qual a rede perde a regularidade (Figura 1C), e misto, o que apresenta áreas compatíveis com ambos (Figura 3C).

RESULTADOS

Dos pacientes avaliados, dois eram do sexo masculino e 38 do feminino. A idade variava entre 26 e 69 anos, e os fototipos de II a V de acordo com a escala de Fitzpatrick.

Pelo exame clínico, 24 apresentavam o tipo centrofacial, 14, o malar, três, o mandibular e três, o tipo extrafacial. Em relação aos fototipos, três pacientes eram de fototipo II, nove pacientes de fototipo III, 17 de fototipo IV e 11 de fototipo V.

Das 16 lesões consideradas como tipo epidérmico pelo exame dermatoscópico, a concordância pelo exame sob a lâmpada de Wood foi de quatro. Das nove consideradas dérmicas pela dermatoscopia, a concordância foi de dois pela luz de Wood. E das 15 mistas pela dermatoscopia, a concordância foi de seis através do exame pela luz de Wood.

Dezessete pacientes estavam em tratamento, e 21 nunca haviam sido tratados ou estavam sem tratamento há, no mínimo, 6 meses. Na análise de concordância, os métodos foram comparados de acordo com a classificação do melasma.

No diagnóstico de melasma epidérmico, a concordância foi de 44% (k = 2 0,163; intervalo de confiança (IC): 2 0,465 a 0,139). No melasma dérmico, a concordância foi de 57% (k = 2 0,082; IC: 2 0,378 a 0,215). Em relação ao tipo misto, os métodos foram concordantes em 51% dos casos (k = 2 0,075; IC: 2 0,382 a 0,231). O grau de concordância entre os métodos foi considerado fraco (k < 0,2) pela análise estatística. Ainda, sob exame dermatoscópico, visualizou-se, também, importante componente vascular na maioria dos pacientes avaliados.

DISCUSSÃO

A luz de Wood é uma luz ultravioleta A de longo comprimento de onda, emitida do filtro de Wood, o qual é opaco a todas as radiações, com exceção daquelas com comprimento de onda entre 320 a 400 nm, no espectro ultravioleta, com pico em 365 nm.13,14

A lâmpada de Wood é o método mais amplamente empregado na classificação do melasma. Estudo realizado por Ponzio et al. (1993), com o objetivo de avaliar a validade do instrumento na identificação do padrão do melasma, buscou determinar em 61 pacientes os casos corretamente classificados, tendo como comparação o exame histopatológico. O trabalho evidenciou baixos índices de sensibilidade, especificidade e acurácia, do exame sob a lâmpada de Wood nos três tipos histopatológicos do melasma. Pelos resultados obtidos nesta amostra, concluíram que a “classificação do melasma através do exame da pele sob a lâmpada de Wood apresenta baixa proporção de acertos, já que se mostrou mediamente sensível, porém com baixa especificidade, resultando em uma acurácia de 46%, aquém da expectativa”.12

A luz ultravioleta emitida pela lâmpada de Wood penetra predominantemente no estrato córneo e epiderme, onde a melanina está distribuída. A profundidade do pigmento determinará a fluorescência. As regiões cutâneas que apresentam um aumento na concentração da melanina epidérmica acentuarão a sua coloração e tornar-se-ão mais escuras, contrastando com a pele normal ao redor. Já as áreas com concentrações diminuídas de melanina, se apresentarão mais claras e brilhantes.

Assim, variações na pigmentação epidérmica são mais visíveis sob a luz de Wood, enquanto as alterações dérmicas são muito menos evidentes ou ausentes sob a lâmpada em relação à luz visível. Menos luz UV alcança a derme, e esta contribui muito menos para a fluorescência que retorna aos olhos; ou seja, a melanina dérmica não afeta a quantidade de luz observada.

O contraste entre a pele acometida e não acometida é consideravelmente diminuído ou mesmo inaparente em comparação à luz visível.17,18 Portanto, uma desvantagem estabelecida é o fato de a técnica não ser de utilidade em indivíduos de fototipo V e VI em decorrência de fatores ópticos. Além disso, alterações colágenas, vasculares, uso de medicamentos tópicos e filtro solar podem alterar o exame acarretando em resultados não fidedignos.15,19,20

Relata-se que as terapias propostas são eficazes principalmente no tipo epidérmico, não apresentando boa ação em relação ao componente dérmico.19,21,22 Alguns dos pacientes encontravam-se em tratamento, entretanto, este fato não deve ser considerado um viés, visto que o estudo tem como objetivo comparar os métodos em relação à classificação do melasma, ou seja, basicamente avaliar a capacidade de localização da melanina e correlacioná-los em relação ao mesmo paciente.

A dermatoscopia é método não invasivo cuja técnica para a realização consiste no emprego de aparelhagem óptica que permite um aumento variável de seis a 400x. É instrumento comprovadamente fidedigno para visualização direta de outras dermatoses pigmentares. Ele evidencia predominantemente os grupamentos celulares mais pigmentados, dependendo da quantidade de pigmento e de sua profundidade, e a pigmentação observada decorre primariamente da melanina e da hemoglobina da rede vascular. Através do exame, a cor da melanina dependerá de sua quantidade ou densidade e nível de localização, indo do preto quando na camada córnea, passando por tonalidades de castanho nas camadas mais inferiores da epiderme ao azul ou cinza-azulado na derme.23,24,25,26

Ainda, o método permitiu a observação de um componente vascular na maior parte dos pacientes. Não desconsiderando que tratamentos tópicos contendo esteroides e retinoides podem induzir telangectasias, Kim EH et al. (2007)27 demonstraram por imuno-histoquímica um significativo aumento no número e tamanho dos vasos sanguíneos dérmicos e relataram que apenas a área envolvida pela dermatose apresenta pronunciadas alterações vasculares. Além disso, os autores consideraram que o número de vasos tem relação positiva com o grau de pigmentação, o que também é citado em outros estudos que referem que a deoxi-hemoglobina contribui significativamente para a coloração da pele.27,28,29 Kim EJ et al.(2005)30 sugerem uma interação entre a vasculatura alterada e os melanócitos, podendo influenciar no desenvolvimento da hiperpigmentação na epiderme sobrejacente.30

CONCLUSÃO

Pelo exame dermatoscópico, foi possível nítida observação dos componentes pigmentares, bem como de sua disposição nas camadas da pele. O método permitiu uma classificação objetiva do melasma, visto que a coloração da melanina é observada de forma precisa através da técnica e não sofre influência de fatores como fototipo do paciente, alterações vasculares, colágenas ou uso de produtos tópicos.

Na análise de concordância entre a dermatoscopia e a lâmpada de Wood na classificação da dermatose, os resultados evidenciaram discordância importante entre os métodos. Baseados nos princípios do exame dermatoscópico, os autores consideram a técnica aplicável, mais adequada e de acréscimo à rotina, diagnóstico, avaliação e acompanhamento dos pacientes com melasma.

A dermatoscopia possibilitou também a observação do significativo componente vascular em grande número de pacientes, indo de acordo com o reportado na literatura recente e que pode ser de relevância em função de futuras perspectivas para patogênese e considerações terapêuticas.

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