Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 1 Número 2


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Relatos de casos

Laser Nd:Yag e luz intensa pulsada no tratamento de mancha vinho do porto

Laser Nd: YAG and intense pulsed light in the treatment of port-wine stain: case report and review of literature


Célia Luiza Petersen Vitello Kalil1, Beatriz Leônidas Curcio1, Stela Cignachi1

Dermatologista/preceptora do Hospital Materno-Infantil
Presidente Vargas e responsável pelo Ambulatório de Cosmiatria da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/RS1, Dermatologista2, Dermatologista2

Recebido em (Received on) 30/01/2009.
Aprovado (Approved on) pelo Conselho Consultivo em 22/02/2009. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse

Correspondência:
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil
Rua Padre Chagas, 230, cj. 01 –
Moinhos de Vento
Porto Alegre, RS – Brasil
CEP: 90570-080
Tel.: 55-51-3346-1307/3395-3222
E-mail: clpvkderma@via-rs.net
www.celiakalil.com.br

 

Resumo

Introdução: Manchas vinho do Porto (MVP) são malformações vasculares presentes ao nascimento que podem causar alterações emocionais no paciente conforme sua localização. Tratamentos com luz intensa pulsada (LIP) e outros tipos de lasers têm sido relatados com respostas variadas. Objetivos: Revisão da literatura sobre opções terapêuticas utilizando fontes de luz nas MVP e demonstração de tratamento bem-sucedido com LIP associada a laser Nd:YAG. Método: Paciente feminina, de 14 anos, presentando MVP na região supralabial foi tratada com a associação de laser Nd:YAG 1064nm e LIP 560nm. Foram realizadas 8 sessões com, em média, 30 dias de intervalo entre elas. E4studo realizado na Clínica Dermatológica Célia Kalil. Resultado: A paciente obteve total esaparecimento da MVP na área tratada, com o mínimo de efeitos adversos. Conclusão: A associação de LIP 560nm e laser Nd:YAG 1064nm parece ser uma alternativa adequada no tratamento das MVP.

Palavras-chave: MANCHA VINHO DO PORTO, LASERS, LIP, TRATAMENTO

Introdução

Manchas vinho do Porto (MVP) são malformações vasculares1,2,3 que afetam 0,3% da população,4,5 com uma igualdade para ambos os sexos, e estão caracteristicamente presentes no nascimento.6 Aproximadamente 80% das MVP são encontradas na face ou pescoço.5,6,7,8,9 Elas são frequentemente unilaterais e segmentares, respeitam a linha média corporal e aumentam na proporção do crescimento da criança. Além disso, não mostram propensão para regressão espontânea. 10 Microscopicamente, as MVP consistem em capilares dérmicos ectasiados, sem qualquer evidência de proliferação1010 vascular. A anamnese completa e o exame físico são sufi cientes para distinguir MVP de outras malformações vasculares ou hemangiomas11 (Tabela 1).

A patogênese das MVP pode estar relacionada com um défi cit do controle perivascular neural12, com consequente ectasia progressiva de um plexo vascular outrora normal. Esse fato levaria ao escurecimento lesional e hipertrofia com o avanço da idade.13

O escurecimento das MVP pode ser progressivo, passando da cor rosada durante a infância para um tom mais arroxeado na vida adulta.3,12 No início, elas podem ser totalmente maculares, mas com a idade, principalmente após a quarta década, há possibilidade de se tornarem irregulares, escurecidas e ficarem com a superfície nodular.14 Em algumas crianças, a região pode se tornar levemente mais clara com o evoluir da idade, mas a regressão total é excepcional.15

A transformação maligna ocorre raramente.16 Os pacientes sofrem principalmente devido a problemas estéticos, em especial quando as lesões são localizadas na face.17 Na infância, quando as MVP englobam a primeira divisão do nervo trigêmeo, quando estão em uma extremidade ou quando há uma malformação vascular envolvendo a medula espinhal,18 síndromes sistêmicas como a síndrome de Sturge-Weber, Klippel-Trenaunay-Weber e Cobb, respectivamente, devem ser pesquisadas.5

Dificuldades psicológicas e sociais significativas têm sido associadas com MVP, o que requer tratamento emocional em alguns casos.5 Quando as MVP se tornam mais espessas e escuras, normalmente com o crescimento da criança, inicia-se o melhor período para a realização do tratamento, que deve ser feito o mais breve possível.11 Aparelhos que utilizam sistemas com luz intensa pulsada (LIP), lasers como pulsed dye laser (PDL), neodímio: ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), argônio, titanyl-fosfato de potássio (KTP), criptônio, ruby, vapor de cobre e outros têm sido usados com resposta variável (Tabela 2).

Com o desenvolvimento de técnicas de resfriamento da epiderme em muitos desses aparelhos, a segurança e a eficácia de tais sistemas aumentaram consideravelmente, embora casos resistentes ainda ocorram.19,20

OBJETIVO

Este relato de caso tem como objetivo demonstrar a eficácia do tratamento de MVP com LIP associada a laser Nd:YAG e avaliar seus resultados. Além disso, revisamos a literatura sobre diferentes fontes de luz para o tratamento de MVP e comparamos as diversas opções terapêuticas que usam aparelhos com fontes de luz para tal fim.

RELATO DE CASO

Paciente feminina de 14 anos, fototipo II, procurou atendimento devido à mancha, presente desde o nascimento, avermelhada, plana, com aproximadamente 2 cm de diâmetro, localizada na parte central do lábio superior, região supralabial e ponta nasal. Apesar de assintomática, a paciente referia constrangimento e dificuldades no convívio social devido ao caráter inestético da lesão. Negou qualquer tratamento prévio (Figura 1).

MÉTODO

A paciente foi submetida a 8 sessões, com uma média de 30 dias de intervalo entre elas, associando LIP com laser Nd:YAG (Figuras 1 a 3. O aparelho utilizado foi IPLTM Quantum DL (Lumenis Ltd.): Nd:YAG 1064 nm e LIP 560 nm. Foi realizado bloqueio do nervo infraorbital bilateral com lidocaína 2% antes de cada sessão. Para o laser Nd:YAG, a variação de fluência utilizada foi entre 128 e 130J/cm2 e ajuste nos programas 1 e 2. Na mesma sessão, foi aplicada LIP com fluência entre 25 e 30J/cm2 e equipamento ajustado no programa 1. A paciente solicitou que não fosse tratado o lábio superior.

RESULTADO

Logo após as sessões, houve eritema e edema transitórios na área tratada, efeitos que se tornaram menos intensos com a diminuição da lesão. Pequenas erosões e crostas apareceram na região supralabial em alguns dias. Após tratamento com mupirocina creme, permaneceu uma área com pequena cicatriz deprimida, que se tornou praticamente imperceptível meses após a última sessão. A paciente se sentiu satisfeita com o resultado clínico e estético do tratamento (Figuras 2 e 3)

DISCUSSÃO

Muitas vezes, as MVP consistem não somente em alteração vascular, mas também em um problema de conotação psicológica para o paciente, principalmente levando-se em consideração sua localização anatômica.

O uso de LIP associada a laser Nd:YAG se mostra promissor e interessante como resultado terapêutico. O tratamento das MVP com laser é bem estabelecido.

Apesar de haver mais de 20 anos de experiência clínica, menos de 25% das MVP têm regressão completa após várias sessões com PDL,21 devido às limitações próprias desse aparelho.22,23 Possíveis efeitos colaterais incluem danos na epiderme (crostas, erosão e bolhas), recorrência da lesão, púrpura, discromia e risco de cicatriz,21 fato que levou ao estudo de novas opções para o tratamento de malformações vasculares, usando diversas fontes de luz e equipamentos associados.

Cerca de 20% das MVP são resistentes ao PDL devido à presença de vasos com grandes diâmetros, localizados muito profundamente (mais de 1,16mm)19,24 ou com demasiado fluxo sanguíneo. Em tais casos, a energia gerada pelo aparelho é insuficiente para causar dano irreversível nessas estruturas.

No caso relatado aqui, a paciente obteve clareamento da área da MVP tratada com poucos efeitos colaterais (houve uma hipopigmentação local transitória após cicatrização das crostas e discreta atrofia), sendo este o primeiro relato da literatura utilizando o IPLTM Quantum DL.

A utilização do laser Nd:YAG 1064 nm no tratamento de lesões vasculares assume várias vantagens teóricas sobre o PDL. O laser Nd:YAG (comprimento de onda 1064 nm, duração de pulso de até 100 ms) é capaz de criar um efeito de coagulação a uma profundidade de 5-6 mm, tendo sido usado no tratamento de vasos moderadamente profundos, aranhas vasculares (de maior diâmetro) e veias reticulares.21,25 Além disso, o coeficiente de absorção da melanina diminui à medida que o comprimento de onda aumenta. No comprimento de onda de 1064 nm, a chance de hiperpigmentação pós-tratamento pode ser significativamente reduzida.25,26,27,28 A adição do adequado resfriamento da epiderme, presente em diversos desses aparelhos, protege a pele, evitando muitos efeitos colaterais, tais como cicatrizes, alterações pigmentares, bolhas, crostas e púrpura.

A LIP tem sido utilizada de forma eficaz no tratamento de lesões vasculares29,30,31 que incluem MVP.32,33,34 Com duração de pulso (DP) mais longa, a LIP é capaz de lentamente atingir vasos localizados mais profundamente e, assim, melhorar a eficácia da terapia, diminuindo o risco de púrpura e discromia pós-tratamento.

A DP da LIP pode ser configurada entre 0,5 a 88,5 ms (conforme o aparelho) e deverá ser inferior ao tempo de relaxamento térmico da estrutura-alvo, de modo que o tecido circundante não seja danificado.24 Com a utilização de DP adequadas, as células da epiderme e os pequenos vasos podem reter mais o calor, resultando em danos térmicos seletivos (princípio da fototermólise seletiva).

Com a administração de altas fluências e DP curtas, tem havido relatos de púrpura transitória, crostas, discromia (hiper ou hipopigmentação), que são normalmente resolvidos dentro de 4-6 meses.36

Em nosso relato, não se realizou biópsia de pele pelo risco de cicatriz inestética, o que torna impossível identificar a profundidade dos vasos sanguíneos da referida lesão. Devido a relatos na literatura sobre as respostas parciais e taxas consideráveis de recorrência da MVP relacionados ao PDL e outros equipamentos de baixa penetração, utilizou-se o laser Nd:YAG para potencializar os efeitos da LIP. O comprimento de onda de 1.064 nm foi usado para chegar aos vasos de maior calibre e mais profundos. Além disso, com as associações das duas fontes de luz, foi possível reduzir a fluência utilizada em cada uma delas separadamente, o que pode ter contribuído para a boa resposta ao tratamento e a ocorrência de poucos efeitos adversos.

CONCLUSÃO

Embora tenha havido avanço no tratamento de MVP nas últimas décadas, sua regressão completa é rara. Contudo, a utilização da LIP e Nd:YAG parece ser uma alternativa no tratamento de tal afecção, oferecendo resultados encorajadores com mínima incidência de efeitos adversos.

Referências

1 . Sevila A, Nagore E. Videomicroscopy of venular malformations (port-wine stain type): prediction of response to pulsed dye laser. Pediatric Dermatology 2004; 21(5):589-596

2 . Miller A.C, Cate I.M.P, Watson H.S, Geronemus R.G. Stress and family satisfaction in parents of children with facial port-wine stains. Pediatric Dermatol 1999; 16(3):190-197

3 . Sampaio S. AP, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª ed. São Paulo: 1205-1206. Artes Médicas; 2007

4 . Lorenz S, Maier C, Segerer H. Skin changes in newborn infants in the first 5 days if life. Hautartz 2000; 51:396-400

5 . Cantatore J, Kriegel D.A. Laser surgery: an approach to the pediatric patient. J Am Acad Dermatol 2004; 50:165-184

6 . Jacobs A.H, Walton R.G. The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics 1976; 58:218

7 . Pratt A.G. Birthmarks in infants. Arch Dermatol Syphilol 1953; 67:302-305

8 . McCafferty D.F, Woolfsom A.D, Handley J, Allen G. Effect of percutaneous local anaesthetics on pain rediction during pulse dye laser treatment of port wine stains. Br J Anaesth 1997; 78:283-289

9 . Mullcken J.B, Glowacking J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69:412-420

10 . Gontigo B, Pereira L.B, Silva C.M.R. Malformações vasculares. Anais Bras Dermatol 2004; 79(1):7-23

11 . Goldberg D.J. Vascular lesions. 1th ed. Philadelphia: 11-27. Elsevier Sauders; 2005

12 . Lanigan S.W. Acquired port wine stains: clinical and psychological assessment and response to pulsed dye laser therapy. Br J Dermatol 1997; 137:86-90

13 . Barsky S.H, Rosen S, Geer D. E et al. The nature and evolution of port wine stains: a computer assisted study. J Invest dermatol 1980; 74:154-157

14 . Jacobs A.H. Vascular nevi. Pediatric Clin North Am 1983; 30:465-82

15 . Margileth A.M. Developmental vascular abnormalities. Pediatric Clin North Am 1971; 18:773-800

16 . Kitajima T, Okuma T, Imamura S. Spidle cell carcinoma arising in a port-wine stain. Dermatology 1993; 187:270-272

17 . Schiffner R, Brunnberg S et al. Willingness to pay and time trade-off: useful utility indicators for the assessment of quality of life and patient satisfaction in patient with port wine stains. Br J Dermatol 2002; 146:440-447

18 . Barnhill R.L. Textbook of Dermatopathology. 1thEd. New York : 687-726. McGraw-Hill; 1998

19 . Wai Sun Ho F.R.C.S, Shun Yuen Ying F.R.C.S et al. Treatment of port wine stains with intense pulsed light: a prospective study. Dermatol Surg 2004; 30:884-891

20 . Bjerring P, Christiansen K, Troillus A. An intense pulsed light source for treatment of facial teleangectasias. J Cosmect Laser Ther 2001; 3:169-73

21 . Dover J, S. New approaches to the laser treatment of vascular lesions. Australian J Dermatol 2000; 41:14-18

22 . Ashinoff K, Genonemus R.G. Flashlamp-pumped pulsed dye laser for portwine stains in infancy: earlier versus later treatment. J Am Acad Dermatol 1991; 24:467-472

23 . Keller G.S. Use of the KTP laser in cosmetic surgery. Am J Cosmetic surg 1992; 9:177-178

24 . Raulin C, Greve B, Grema H. IPL technology: a review. Lasers in Surgery and Medicine 2003; 32:78-87

25 . Pham R.T.H. Treatment of vascular lesions with combined dynamic precooling, postcooling thermal quenching and Nd:YAG 1,064-nm laser. Facial Plastic Surg, 2001; 17(3):203-208

26 . Drummer R, Graf P, Greif C, Burg G. Treatment of vascular lesions using the VersaPulse variable pulse with frequency double neodymium:YAG laser. Dermatol 1998; 197:158-161

27 . Chan H.H, Chan E, Kono T et al.The use of variable pulse width frequency double Nd:YAG 532nm laser in the treatment of port wine stain in chinese patients. Dermatol Surg 2000; 26:657-661

28 . Groot D, Rao J, Johnston P, Nakatsui T. Algotithm for using a long-pulsed Nd:YAG lasers in the treatment of deep cutaneous vascular lesions. Dermatol Surg 2003; 29:35-42

29 . Chowdhury M.M.U, Harris S, Lanigan S.W. Potassium titanyl phosphate laser treatment of resistant port wine stains. Br J Dermatol 2001; 144:814-7

30 . Kauvar A.N.B. Geronemus R.G. Repetitive pulsed dye laser treatments improve persistent port wine stains. Dermatol Surg 1995; 21:515-521

31 . Tanzi E.L, Lupton J.R, Alster T.S. Lasers in dermatology: four decades of progress. J Am Acad Dermatol 2003; 49:1-31

32 . Greve B, Raulin C. Medical dermatology laser therapy: a review. Hautartz 2003; 547:594-602

33 . Goldman M.P. Treatment of benign vascular lesions with the PhotoDerm VL high-intensity pulsed light source. Adv Dermatol 1998; 13:503-521

34 . Raulin C, Schroeter C. Treatment possibilities with an intense, pulsed light source (PhotoDerm® VL). Hautartz 1997; 48:886-893

35 . [IDÊNTICO AO 24]

36 . Raulin C, Schroeter C.A, Weiss R, Feiner M, Werner S. Treatment of port-wine stains with a non-coherent light source. Arch Dermatol 1999; 133:679-83

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