Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 3 Número 3


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Artigos Originais

Avaliação da melhoria na qualidade de vida de portadoras de melasma após uso de combinação botânica à base de Bellis perennis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus emblica comparado ao da hidroquinona, medido pelo MELASQoL

Evaluation of quality of life improvement in melasma patients, measured by the MELASQoL following the use of a botanical combination based on Bellis perennis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus emblica.


Adilson Costa1, Margareth de Oliveira Pereira1, Thaís Abdalla Moisés1, Tatiana Cordero1, Ana Roberta Dias Silva1, Fabiana T. P. Amazonas1, Fabíola Bentivoglio1, Elisangela S. Pegas Pereira1

Dermatologista, mestre em dermatologia
pela Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp);
doutorando em dermatologia pela
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP); coordenador dos
setores de Acne, Cosmiatria, Dermatologia
da Gravidez, Vitiligo e Pesquisa Clínica em
Dermatologia do Serviço de Dermatologia
da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas (PUC-Campinas) – Campinas
(SP), Brasil. 1, Residente em dermatologia do Serviço de
Dermatologia da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas (PUC-Campinas) –
Campinas (SP), Brasil.2, Dermatologista – Campinas (SP), Brasil3, Coordenadora de estudos da KOLderma
Instituto de Pesquisa Clínica Ltda. –
Campinas (SP), Brasil.4, Coordenadora de estudos da KOLderma
Instituto de Pesquisa Clínica Ltda. –
Campinas (SP), Brasil5, Assistente de pesquisa da KOLderma
Instituto de Pesquisa Clínica Ltda. –
Campinas (SP), Brasil.6, Estatística da KOLderma Instituto de
Pesquisa Clínica Ltda. – Campinas (SP), Brasil.7, Coordenadora dos ambulatórios de
Fototerapia, Urticária e Hanseníase da
Pontifícia Universidade Católica de
Campinas (PUC-Campinas) – Campinas
(SP), Brasil.8

Data de recebimento: 01/08/2011
Data de aprovação: 22/08/2011

Trabalho realizado no KOLderma Instituto de
Pesquisa Clínica Ltda. – Campinas (SP), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Este estudo foi patrocina-
do por Laboratórios Stiefel Ltda.,
Guarulhos/SP, Brasil, que se responsabilizou
por todos os custos

Correspondência:
Adilson Costa
Alameda Franca nº 760 apto. 21 –
Jd. Paulista,
01422-000 – São Paulo – SP
E-mail: adilson_costa@hotmail.com

 

Resumo

Introdução: Melasma é hipermelanose comum que afeta principalmente mulheres e gera impacto negativo na qualidade de vida. É doença crônica, recorrente, e diversos tratamentos já foram propostos.
Objetivo: Avaliação da qualidade de vida de mulheres com melasma antes e após o trata- mento,com extratos vegetais ou hidroquinona.,br> Métodos: Trata-se de estudo clínico, fase IV, comparativo, prospectivo, randomizado, mono- cego, monocêntrico, realizado em instituto de pesquisa clínica. Foram randomizadas em dois grupos 56 mulheres, com melasma epidérmico ou misto, entre 18 e 60 anos, fototipos I a IV. Utilizou-se o MELASQoL como instrumento para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com melasma, antes e após o uso da associação dos extratos botânicos de Bellis perennis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus emblica, aplicada duas vezes ao dia (grupo A), em compara- ção com o da hidroquinona 2% aplicada à noite (grupo B). O MASI foi o padrão de eficácia clínica utilizado.
Resultados: Das variáveis do MELASQoL, aparência, frustração, constrangimento e sentir-se menos atraente apresentaram maior impacto negativo na qualidade de vida no início do estu- do. Após 60 dias de uso do produto houve melhora em todos os aspectos do MELASQoL, em ambos os grupos, sem diferenças estatísticas entre eles.
Conclusão: O uso da associação dos extratos botânicos de Bellis perennis, Glycyrrhiza gla- bra e Phyllanthus emblica melhora a autoestima dos pacientes com melasma tanto quanto o da hidroquinona 2%.

Palavras-chave: MELASMA, QUALIDADE DE VIDA, PHYLLANTHUS EMBLICA

INTRODUÇÃO

Melasma é hipermelanose comum, caracterizada por máculas hipercrômicas, acastanhadas, principalmente na face, mas pode atingir também os membros superiores, porém não acomete as membranas mucosas. 1-10 Distribui-se de três formas na face: centrofacial, padrão mais frequente, atingindo regiões malares, fronte, supralabial, nasal e mento; malar, segundo padrão mais frequente, afetando as regiões zigomáticas; e mandibular, que acomete regiões masseterianas e infrabucal. 2,3,10

Seu nome deriva do grego melas que significa negro. 2,3 Acomete geralmente mulheres em idade fértil, com fototipos intermediários (pele castanha a parda), de origem hispânica ou oriental, habitantes de regiões tropicais, sendo mais frequente entre latinos, porém de rara ocorrência em homens. 1-3,5,6,8,11 A exata prevalência do melasma ainda não é conhecida. 2

Apesar de não haver pleno esclarecimento de sua etiopa- togenia, 1,2,4 diversos fatores contribuintes já foram determinados para essa doença: radiação solar, predisposição genética, gravidez, estrógenos e progestógenos, doenças endocrinológicas, cosméti- cos e drogas fototóxicas. 1-5,8-14 Com exame utilizando a lâmpada de Wood é possível classificar o melasma em epidérmico, dérmi- co, misto e indeterminado. 3 O epidérmico é o tipo mais comum e responde melhor ao tratamento. A melanina se encontra na epiderme, e com lâmpada de Wood a pigmentação se intensifi- ca. O tipo dérmico não se intensifica sob essa luz, e no misto algumas áreas se intensificam, outras não. Esse exame fica preju- dicado em tons bem escuros de pele, sendo o melasma classifi- cado como indeterminado. 3,10 O melasma dérmico é mais resis- tente ao tratamento, pois depende da eliminação da melanina pelos macrófagos. 3 O melasma também pode ser classificado como transitório e persistente. Quando o estímulo hormonal é interrompido por um ano e o melasma desaparece, classifica-se como transitório; se não desaparecer, o tipo é persistente, tendo- se como fator causal a radiação solar, entre outros. 3

Doença crônica e recorrente, 2,6-8,15 há diversos agentes tópicos despigmentantes para seu tratamento. 16 Além disso, exis- tem opções terapêuticas, como: microdermabrasão, peelings quí- micos, luz intensa pulsada e lasers. 1 A fotoproteção solar é essen- cial para o tratamento. 2,17 Protetores solares contendo bloquea- dores físicos como dióxido de titânio e óxido de zinco determi- nam maior proteção, sendo portanto preferíveis em relação aos protetores químicos. 12 Droga despigmentante mais utilizada, 5,9,17 a hidroquinona inibe a tirosinase, reduzindo a conversão de Dopa em melanina; além disso, é possível que haja inibição da síntese de DNA e RNA, bem como destruição de melanócitos e melanossomos. 3,18 A associação de hidroquinona e tretinoína e corticóide, como na fórmula de Kligman, aumenta sua eficá- cia. 5,8 Seus efeitos colaterais incluem irritação, eritema, milium colóide, ocronose, hiperpigmentação pós-inflamatória, dermati- te de contato irritante e alérgica, discromia ungueal, despigmen- tação tipo confete entre outros. 3,5,17 Esses efeitos indesejados, somados à necessidade de tratamentos eficazes, fazem com que haja grande demanda de novos produtos clareadores.

Os extratos botânicos emblica, licorice e belides possuem propriedades clareadoras. A emblica possui efeito antioxidante e aumenta a produção de colágeno. 19 O licorice inibe a tirosina- se, enzima importante para formação de melanina, e também possui ação anti-inflamatória. 3,20 Belides atua nas etapas da for- mação de melanina. 18 Esses extratos utilizados em associação podem ser alternativa para o tratamento do melasma. 18

Por acometer principalmente a face, o que o torna facil- mente visível, o melasma incomoda o paciente. Nesse contexto, gera impacto negativo na qualidade de vida das pessoas por ele acometidas, afetando de forma negativa seu bem-estar psicoló- gico e emocional, o que com frequência leva o paciente a pro- curar o dermatologista. 2,5,8,21,22 Lesões faciais geram insatisfação, baixa auto-estima, privação do convívio social e menor produ- tividade no trabalho ou escola. 2,7

Frente a essa situação, surgiu a necessidade de se desen- volver questionário padronizado e validado que avaliasse a qua- lidade de vida desses pacientes. O MELASQoL (Melasma Quality of Life Scale) é instrumento capaz de fazer essa avaliação, abrangendo três áreas: vida social, recreação/lazer e bem-estar emocional, as mais afetadas pela dermatose. 1,2,7,22,23

A utilização do questionário em países que não têm o inglês como idioma oficial necessita de correta tradução e adap- tação cultural; no Brasil, foi traduzido para o Português em 2006 (MELASQoL-BP), seguindo as normas da Organização Mundial de Saúde. 6-8

O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade de vida de mulheres com melasma antes e após o tratamento, utilizando produtos contendo extratos vegetais ou hidroquinona.

MÉTODOS

Trata-se de estudo clínico de interesse do investigador, fase IV, comparativo, prospectivo, randomizado, monocego (ape- nas o investigador não sabia o nome do produto em estudo), monocêntrico, aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos. Foram selecionadas 56 mulheres, que concor- daram em participar do estudo e com a publicação de suas foto- grafias para fins científicos, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram incluídas mulheres com idades entre 18 e 60 anos, fototipo I a IV, portadoras de melasma epidérmico ou misto. Elas fizeram wash-out de 60 dias com uso exclusivo de fotoprotetor FPS35, reaplicado a cada duas horas. Foram excluídas gestantes ou lactantes; portadoras de dermatoses ativas na área a ser tratada; que tiveram reação adver- sa prévia aos agentes das fórmulas; que utilizaram, nos 30 dias anteriores ao wash-out, produtos à base de vitamina C, ácido aze- laico, ácido kójico, ácido fítico, ácido glicólico, anti-inflamató- rios e derivados retinoides.

A randomização foi feita alocando as voluntárias no Grupo A, com uso duas vezes ao dia de creme à base de com- plexo despigmentante emblica, licorice e belides 7% (Clariderm Clear ®, Laboratórios Stiefel Ltda – Guarulhos, SP, Brasil), ou no Grupo B, com uso noturno de creme de hidroquinona 2% (Clariderm® creme, Laboratórios Stiefel Ltda – Guarulhos, SP, Brasil). O modo de uso seguia o padrão habitual dos produtos. Ambos os grupos utilizaram o produto por 60 dias consecutivos, juntamente com o fotoprotetor (SpectraBAN T® FPS35, Laboratórios Stiefel Ltda. – Guarulhos, SP, Brasil).

No estudo ocorreram cinco visitas quinzenais de acom- panhamento, tendo na inicial (D0) o produto sido dispensado à voluntária. Avaliações clínicas em relação ao aspecto do melas- ma foram feitas pelo médico e pelas voluntárias nas visitas de acompanhamento, sendo possíveis as seguintes opções: piorou, estável, melhorou e melhorou muito. Além disso, foram feitas fotografias de face, nas incidências frontal, direita e esquerda, no início, meio e final do tratamento, utilizando aparelho de ima- gem digital (Visia®, Canfield Imaging System – Fairfield, EUA).

Para avaliar o impacto na qualidade de vida das acometi- das, em todas as visitas foi aplicado o questionário MELASQoL, que consiste de 10 questões abordando diversos aspectos: apa- rência da pele, frustração, constrangimento, depressão, relaciona- mento com outras pessoas, desejo de estar com outras pessoas, sentir-se atraente, sentir-se menos importante e alteração do senso de liberdade, como está demonstrado na quadro 1. A pon- tuação final do MELASQoL pode variar entre 7 e 70, sendo que os valores mais altos indicam maior o grau de insatisfação pes- soal com relação aos pontos analisados.

RESULTADOS

Das 56 voluntárias, 50 (grupo A: 23; grupo B: 26) con- cluíram o estudo; seis foram excluídas por motivos pessoais. Estabeleceram-se nível de significância de 0,05% e intervalo de confiança de 95%. Foram utilizados os testes não paramétricos de Friedman e Wilcoxon, McNemar e teste de igualdade de duas proporções devido ao fato de as variáveis não possuírem distribuição-padrão normal, segundo o teste de Anderson- Darling.

Em geral, a maioria dos aspectos do questionário MELASQoL apresentou melhora significativa em 15 dias de uso do produto, para ambos os grupos, sendo: 1) Grupo A: frustra- ção, com melhora significativa de 26,5% em 30 dias de uso (p- valor = 0,014), e senso de liberdade, com melhora significativa de 46,6% em 45 dias (p-valor = 0,006); 2) Grupo B: demons- tração de afeto, com melhora significante de 42% em 30 dias de uso do produto (p-valor = 0,002), sentir-se menos importante, com melhora de 34,6% em 30 dias (p-valor = 0,011), e senso de liberdade com melhora de 41,7% em 45 dias (p-valor = 0,016).

As notas apresentadas em cada visita, em relação a cada variável, estão detalhadas nas gráficos 1 e 2. Ao final do estudo houve melhora média de 63,64% no Grupo A e de 60,77% no Grupo B, incluindo todos os parâmetros avaliados pelo MELASQoL, sem diferença estatística entre eles.

DISCUSSÃO

O melasma vem sendo continuadamente estudado, uma vez que diversos fatores estão presentes em sua etiopatogenia. A radiação solar é um dos mais importantes para seu desenvolvi- mento e exacerbação. 3

Após repetidas exposições à radiação ultravioleta ocorre aumento do número de melanossomos e melanócitos ativos. 2 Os melanossomos são organelas presentes dentro dos melanócitos, onde acontecem a síntese e o armazenamento de melanina. 2 A tirosina é o aminoácido sobre o qual a enzima tirosinase atua para ocorrer a formação de melanina. 2 Os melanócitos possuem prolongamentos dendríticos por meio dos quais os melanosso- mos são injetados nos ceratinócitos, distribuindo-os no citoplas- ma acima do núcleo celular. 2

A genética, como fator etiopatogênico, é vista na recor- rência familiar, nos descendentes hispânicos e asiáticos. 2,3 O mecanismo de ação do estrogênio, por sua vez, deve ser devido à presença de receptores de estrógeno nos melanócitos que esti- mulam a produção de melanina. 3 A expressão do a-MHS (mela- nocortina) e MC1-R (receptor de melanocortina) nos melanó- citos, envolvidos na fisiopatogenia do melasma, 2 é aumentada pelo ß-estradiol. 2

O melasma é dermatose frequente, e estudos mostram que o paciente acometido por ele sente-se aborrecido, menos atraente e utiliza cosméticos para cobrir as manchas. Devido à aparência da pele, as atividades sociais e de lazer são prejudica- das. 8,21 O paciente acredita que as pessoas focalizam sua pele, em vez de prestar atenção no que ele está dizendo. 21

Assim, é possível afirmar que o melasma é dermatose que gera grande impacto na qualidade de vida desses pacientes. 5 O questionário MELASQoL vem sendo cada vez mais utilizado para avaliar esse impacto. 6,8 É importante que o instrumento seja adaptado quanto à cultura e linguagem da população analisada. A versão brasileira do MELASQoL foi validada, permitindo que a identidade cultural fosse preservada ao utilizá-lo nas práticas clínica e de pesquisa. 8

Diversos trabalhos foram feitos utilizando esse questioná- rio. Em 2006, Cestari et al. realizaram estudo validando o MELASQoL-BP. Nele, a nota média do MELASQoL pré-trata- mento com dose fixa de tripla combinação contendo hidroqui- nona 4%, tretinoína 0,05% e fluocinolone acetonide 0,01% foi 44,4 com desvio-padrão de + 14,9; pós-tratamento, a nota média foi de 24,3 com desvio-padrão de + 15,5. As notas antes e pós-tratamento foram comparadas mostrando significante redução do MELASQoL, com p<0,001. Nos quesitos ''''''''incomo- dado na maior parte do tempo'''''''' ou ''''''''todo o tempo'''''''', destaque foi feito quanto à aparência da pele antes e após o tratamento (redu- zindo de 69,8% para 10,1%,), frustração (de 59,7% para 12,2%), constrangimento (de 56% para 9,3%) e influência no relaciona- mento com outras pessoas (de 35,3% para 5,8%). 8

Outro estudo, publicado em 2008 por Scherdin et al., relatou que após oito semanas de tratamento para melasma, o MELASQoL passou de 28,3 para 19,4 (p<0,001), sendo os aspectos que mais melhoraram: aparência da pele, frustração e depressão devido a condição da pele. 5 Freitag, em 2008, publi- cou estudo seccional que avaliou o efeito do melasma na quali- dade de vida de 84 mulheres brasileiras. O valor médio do MELASQoL-BP foi 37,5 com desvio-padrão +15,2, tendo sido os apectos mais afetados os relacionados com o bem-estar emo- cional (aparência, frustração, constrangimento e não sentir-se atraente). 6

Neste estudo o aspectos do MELASQoL com piores notas de início foram aparência, frustração, constrangimento e sentir-se menos atraente, de acordo com os estudos menciona- dos. Analisando os resultados obtidos neste estudo, pode-se dizer que houve melhora em todos os aspectos do MELASQoL, tanto para o grupo A (extratos botânicos de Bellis perennis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus emblica) quanto para o grupo B (hidroquino- na 2%), sem diferenças estatísticas entre eles.

A hidroquinona é agente fenólico estruturalmente simi- lar aos precursores da melanina que, além de atuar na degrada- ção dos melanossomos, também age nos melanócitos, podendo causar sua necrose. 3 Após período de cinco a sete semanas de uso de hidroquinona, a despigmentação é notável, devendo o trata- mento ter duração de pelo menos três meses. 3 A hidroquinona é agente irritante primário sendo que eritema e descamação podem aparecer antes da despigmentação; esses efeitos são pro- porcionais à concentração utilizada. 24

O extrato botânico belides é retirado das flores de Bellis perennis. Esse extrato inibe a endotelina-1. Outra função desse ativo é diminuir a produção de eumelanina por reduzir a liga- ção do a-MHS a seus receptores. Quanto à melanina já forma- da, belides possui efeito clareador ao diminuir a transferência dos melanossomos dos melanócitos para as células da epiderme. 18 O licorice, por sua vez, é retirado da planta alcaçuz, chamada Glycyrhiza glabra. 3 Seu componente glabridina possui a proprie- dade de inibir a tirosinase sem alterar a síntese de DNA. 3,20,25 As saponinas e os flavanoides são os princípios ativos presentes de maior ação anti-inflamatória. A liquiritina, também presente, tem ação de dispersar a melanina, levando à despigmentação. 18 A eficácia dessa substância pode ser alternativa à hidroquinona. 26 Além desses extratos tem-se a emblica, ativo extraído da fruta Phyllanthus emblica, cuja ação antioxidante inibe moderadamen- te a peroxidase e fortemente a reação do ferro com o peróxido. Além disso, leva ao clareamento da pele ao inibir a tirosinase. 18,19

Recentemente foram demonstrados os benefícios clíni- cos despigmentantes do uso de extratos botânicos de Bellis peren- nis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus emblica, em comparação ao da hidroquinona 2%, em paciente portadoras de melasma. 18 Neste trabalho, houve melhora clínica significante e estatisticamente semelhante para ambos os grupos (Figuras 1 e 2) (Gráficos 1 e 2), detectado através do uso da escala MASI após 60 dias de uso dos produtos. 18 Obteve-se que o escore médio da escala MASI (que vai de 0 até 48) para o grupo que usou os extratos botâni- cos foi 10,9 (antes do tratamento) e 5,7 (após o tratamento), ou seja, 47,2% de melhora; para o grupo usuário de hidroquinona, era de 10,2, passando a 4,4 após o tratamento (57,3% de melho- ra); sem diferença estatística entre os grupos (p-valor > 0,05). 18 A média do MASI varia de 10 a 13 na maioria dos estudos publicados. 6

CONCLUSÃO

Frente a esses dados, nota-se a importância de se valori- zar a qualidade de vida dos portadores de melasma e de não considerar essa afecção problema apenas estético. Muitos pacien- tes deixam de se tratar, por ser doença benigna, enquanto seu bem-estar psicológico e emocional está sendo afetado. O médi- co deve pesar os benefícios que o tratamento proporcionará para a vida do paciente, bem como escolher a melhor opção terapêu- tica para cada caso. Nesse contexto, a busca de tratamentos efi- cazes e alternativos à hidroquinona deve ser considerada e incentivada. O uso de extratos botânicos de Bellis perennis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus emblica, além de conferir capaci- dade despigmentante na abordagem ao melasma, melhora a qua- lidade de vida dos portadores de tal dermatose.

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