Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

GO TO

ISSN-e 1984-8773

Volume 3 Número 3


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Artigo de revisão

Hiperpigmentação periorbital

Periorbital hyperchromia


Daniela Moraes Souza1, Cristiane Ludtke1, Emanuelle Rios de Moraes Souza1, Karina Melchiades Pinheiro Scandura1, Magda Blessmann Weber1

Especializanda em Dermatologia pela
Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre (UFCSPA) – Porto Alegre
(RS), Brasil.1, Especializanda em Dermatologia pela
Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre (UFCSPA) – Porto Alegre
(RS), Brasil.1, Estagiária do Serviço de Dermatologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre (UFCSPA) – Porto Alegre
(RS), Brasil.3, Estagiária do Serviço de Dermatologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre (UFCSPA) – Porto Alegre
(RS), Brasil.3, Professora adjunta doutora de dermatologia
da Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) – Porto
Alegre (RS), Brasil.5

Data de recebimento: 17/07/2011
Data de aprovação: 08/09/2011

Trabalho realizado na Universidade Federal
de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCS-
PA) – Porto Alegre (RS), Brasil.

Conflitos de Interesses: Nenhum
Suporte Financeiro: Nenhum

Correspondência:
Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre
Centro de Saúde Santa Marta
Serviço de Dermatologia
Rua Capitão Montanha, 27 / 3ºandar, sala 324
90010 040 – Porto Alegre – RS
E-mail: mbw@terra.com.br

 

Resumo

A hipercromia cutânea periorbital ou "olheira" é queixa comum nos consultórios de dermatologia por interferir na autoestima dos pacientes. Os olhos são o centro das atenções na comunicação, e a "olheira" dificilmente passa despercebida, proporcionando à face aspecto de cansaço, causando importante impacto na qualidade de vida. Há poucas publicações na literatura sobre hiperpigmentação periorbital e, embora as opções de tratamento sejam muito vastas, a maioria carece de embasamento científico que comprove sua eficácia e duração. Este artigo aborda a anatomia da região palpebral, a epidemiologia, a etiopatogenia e os tratamentos propostos na literatura para a hipercromia periorbital.

Palavras-chave: HIPERPIGMENTAÇÃO, PÁLPEBRAS, PIGMENTAÇÃO DA PELE, PRODUTOS PARA ÁREAS DOS OLHOS

INTRODUÇÃO

A hiperpigmentação periorbital, hiperpigmentação peri- palpebral, "dark eyelids", "dark eye circles", "dark circles" ou, simplesmente, "olheira", embora seja mera diferença de cor entre a pele palpebral e o restante da pele facial, pode provocar importante impacto na qualidade de vida, proporcionando à face de quem a possui aspecto de cansaço e envelhecimento. 1,-4

Sua prevalência é maior em indivíduos de pele, cabelos e olhos mais escuros. Acomete indivíduos de qualquer idade, inde- pendente do sexo, mas é evidente a maior queixa por parte das mulheres, principalmente das mais idosas. Existem poucos estu- dos a respeito da etiologia dessa alteração, mas sabe-se que as olheiras com componente vascular têm padrão de herança fami- liar autossômica dominante. 2,3

A hiperpigmentação periorbital parece apresentar causa multifatorial, envolvendo fatores intrínsecos, determinados pela genética do indivíduo, e fatores extrínsecos, tais como exposição solar, tabagismo, etilismo e privação de sono. Entretanto, desta- ca-se em sua etiopatogenia a presença de pigmento melânico e pigmento hemossiderótico nos locais acometidos. 2-4

A hiperpigmentação melânica é mais frequente em pessoas adultas e morenas, consequente à exposição solar excessiva e cumulativa, que aumenta a produção de melanina, diminui a espessura da pele e amplia a dilatação dos vasos. 2,4,5

A vascularização intensa ocorre principalmente em pessoas de grupos étnicos que apresentem essa tendência, como os des- cendentes de árabes, turcos, hindus e ibéricos. Nesse caso sua manifestação é mais precoce, muitas vezes ainda na infância. Nesses indivíduos não há mudança na cor da pele, mas sim escu- recimento da pálpebra devido à visualização dos vasos dilatados, por transparência. 2 Nesse caso é comum o agravamento do pro- blema quando os vasos da pálpebra inferior se encontram mais dilatados (cansaço, insônia, respiração oral, choro) e determinam extravasamento sanguíneo dérmico. Há liberação de íons férri- cos localmente, acarretando a formação de radicais livres que estimulam os melanócitos, gerando pigmentação melânica asso- ciada. 2, 4-6

Outras causas citadas para o aparecimento das olheiras são a hiperpigmentação pós-inflamatória secundária à dermatite atópica e de contato, privação de sono, respiração bucal, etilismo, tabagismo, uso de medicamentos (anticoncepcionais, quimio - terápicos, antipsicóticos e alguns colírios), presença de flacidez palpebral (envelhecimento) e de doenças que cursam com retenção hídrica e edema palpebral (tireoidopatias, nefropatias, cardiopatias e pneumopatias), que ocasionam piora do aspecto inestético da olheira. 2-4,7

Diferentes tratamentos têm sido propostos para a hipercromia periorbital, mas existem poucos estudos sobre sua eficácia a longo prazo. As principais abordagens terapêuticas são: aplicação tópica de produtos despigmentantes, peelings químicos, dermabrasão, crioci- rurgia, preenchimentos com ácido hialurônico, luz intensa pulsa- da; lasers de CO2, argônio, ruby e excimer. 2-4, 6, 8-12

ANATOMIA PALPEBRAL

As pálpebras são pregas tegumentares que participam da estética e da expressão facial, porém sua principal função está relacionada à proteção dos globos oculares através das ações de filtragem sensorial realizadas pelos cílios palpebrais, através da secreção de suas glândulas de Meibonio e das glândulas lacri- mais. Assim evitam o ressecamento da córnea, funcionando o movimento de fechamento dos olhos como método de barrei- ra a traumas externos. 13-17

A pálpebra superior estende-se superiormente até a sobrancelha, que a separa da fronte. A pálpebra inferior se esten- de abaixo da borda inferior da órbita, sendo delimitada pela região geniana. 15

A fenda palpebral mede entre nove e 10mm no adulto e é determinada pela interação dos músculos que abrem e dos que fecham as pálpebras. A abertura da pálpebra é feita pelo eleva- dor palpebral auxiliado por dois músculos acessórios, o múscu- lo de Muller e o músculo frontal. 18 Com o avançar da idade, nota-se diminuição no tamanho vertical da fenda palpebral devido ao abaixamento da pálpebra superior 14 decorrente do processo de diminuição da ação da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. 15 A pele fica mais flácida, menos elástica e com maior propensão ao enrugamento.16. O músculo orbicular, o tarso, o septo orbital e a mucosa conjun- tival também se alteram nos idosos. Além disso, a gravidade e a expressão facial exercem influência sobre a deformação mecâ- nica das estruturas. 17

Estudo de coorte com 320 pacientes, com idade entre dez e 89 anos, nos quais se realizou avaliação frontal e lateral das pál- pebras, mostrou que existe diminuição da fenda palpebral com o aumento da idade. 19

PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO DA REGIÃO PALPEBRAL

A pele palpebral é a mais fina do corpo (<1mm). Sua epi- derme é constituída de epitélio estratificado e apresenta espes- sura muito delgada, de 0,4mm, quando comparada, por exem- plo, à da região palmoplantar, com espessura de aproximada- mente 1,6mm. 13

A porção nasal da pele palpebral tem pelos mais finos e maior quantidade de glândulas sebáceas do que a porção tem- poral, fazendo com que essa pele seja macia e oleosa. A transição entre a pele fina das pálpebras e o restante da pele facial é clini- camente evidente. 13

A derme é composta por tecido conjuntivo frouxo, sendo extremamente delgada na pele dessa região. Está ausente na pele pré-tarsal, nos ligamentos medial e lateral da pálpebra, onde a pele adere ao tecido subjacente fibroso. A pele delgada, associa- da à escassez de tecido gorduroso, confere a essa região translus- cência característica; consequentemente, o acúmulo de melani- na e/ou a dilatação dos vasos nessa região é facilmente obser- vado por transparência como hiperpigmentação homogênea bilateral. 2,4,5,13

VASCULARIZAÇÃO VENOSA E LINFÁTICA DA REGIÃO

PALPEBRAL

A irrigação arterial das pálpebras vem de muitos vasos: arté- rias supratroclear, supraorbital, lacrimal e dorsal do nariz, prove- nientes da artéria facial; artéria angular proveniente da artéria facial; artéria facial transversa, proveniente da artéria temporal superficial e ramos da própria artéria temporal superficial 20 (Figura 1).

A drenagem venosa segue padrão externo através de veias associadas às várias artérias e padrão interno que penetra a órbi- ta através de conexões com as veias oftálmicas 20 (Figura 2). A drenagem linfática ocorre, principalmente para os linfo- nodos parotídeos, com alguma drenagem do ângulo medial do olho para vasos linfáticos associados às artérias angular e facial, em direção aos linfonodos submandibulares. 20

COR DA PELE DA REGIÃO PALPEBRAL

A cor da pele palpebral é determinada pela conjugação de vários fatores, alguns de ordem genético-racial, como a quanti- dade do pigmento melanina, outros de ordem individual, regio- nal e mesmo sexual, como a espessura dos seus vários compo- nentes e, ainda, conteúdo sanguíneo de seus vasos. 2,4,5,21

ETIOPATOGENIA DAS OLHEIRAS

Existem dois tipos de olheiras: as de etiologia predominan- temente vascular e as de etiologia predominantemente melâni- ca. A maioria, porém, possui componente misto causadao pela associação dos pigmentos melanina e hemossiderina. 2-4

As olheiras de etiologia predominantemente vascular têm padrão de herança familiar autossômica dominante. 2-4 Costumam aparecer mais precocemente, ainda na infância ou na adolescência. São mais comuns em pessoas de grupos étnicos como árabes, turcos, hindus, ibéricos. 2 O diagnóstico dessa modalidade de olheiras é feito tracionando-se a pálpebra infe- rior para melhor visualização por transparência dos vasos sob a pele2 (Figura 3).

As olheiras de etiologia predominantemente melânica ocor- rem mais em pacientes com fototipos mais elevados (Figura 4), podendo, entretanto, manifestar-se em pacientes com fototipos mais baixos, geralmente mais idosos, como consequência de exposição solar excessiva e cumulativa. 2,22-24

O envelhecimento cutâneo fisiológico que leva à frouxidão e à flacidez palpebral piora o aspecto inestético das olheiras. Além disso, a exposição solar excessiva, causando aumento da pigmen- tação, diminuição da espessura da pele e vasodilatação local, pode ser significativo fator etiológico para as olheiras. 2,7,14-16,25

O tabagismo, devido à ação vasoconstrictora da nicotina, confere aspecto pálido à pele em geral, destacando a olheira; o etilismo e a privação de sono causam vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo palpebral; a respiração bucal causa edema da mucosa nasal e paranasal, que dificulta a drenagem venosa das veias palpebrais causando estase sanguínea e olheira. 2,25

O uso de terapia de reposição hormonal e anticoncepcio- nais, o período menstrual e a gestação pioram a olheira por estí- mulo hormonal de produção de melanina. 2,3,22,25

Uso de medicamentos vasodilatadores e colírios à base de análogos de prostaglandinas para o tratamento de glaucoma causa, além de hiperpigmentação palpebral, a reabsorção da gor- dura orbitária. 3,26

A deficiência de Vitamina K, fundamental nos processos de coagulação do sangue, pode favorecer algumas pequenas hemor- ragias e causar olheira. 2,3,25

EPIDEMIOLOGIA

Não foram encontrados estudos epidemiológicos realiza- dos em portadores de hiperpigmentação periorbital na literatu- ra consultada.

Acredita-se que a olheira, assim como as afecções palpe- brais, independente da etiologia, seja mais comum nas mulhe- res e nos indivíduos de pele, cabelos e olhos mais escuros. Acomete todas as faixas etárias, porém é mais aparente nas pes- soas mais idosas. 2-4 Na pós-menopausa, a síntese de colágeno cutâneo diminui 2,1% ao ano, e, à medida que a hipoderme fica mais delgada, agravam-se as condições estéticas da pele. O envelhecimento também provoca mudanças estruturais na pele devido à ação da gravidade e às alterações fisiológicas da pele, que podem ser mais intensas quando associadas ao dano actí- nico. A gravidade, ao agir em área pobre em colágeno e em tecido subcutâneo, e quase sem sustentação muscular, faz com que a pele se mova para baixo, esticando-se e adelgaçando-se, e permitindo maior visualização dos vasos palpebrais por trans- parência. 2,6,14,16,25

Ohshima et al. estudaram a pele palpebral e perceberam que sua densidade é significativamente menor em portadores de olheira, o que permite maior visualização dos vasos e da pig- mentação por transparência. 7

TRATAMENTOS TÓPICOS

A hiperpigmentação periorbital é queixa comum nos con- sultórios de dermatologia; por se tratar de fenômeno fisiológico, entretanto, é muito pouco estudada. Não possui etiopatogenia definida, e não existe, portanto, consenso sobre seu tratamento.

A maioria dos tratamentos tópicos usados consiste basica- mente na aplicação de produtos despigmentantes (vitamina C, vitamina E, vitamina K1, ácido azelaico, ácido fítico, ácido kóji- co, arbutin, biosome C, fosfato de ascorbil magnésio, ácido tio- glicólico, hidroquinona, haloxyl), mas existem poucos estudos sobre a eficácia dessas medicações, estudos comparativos entre elas e, principalmente, sobre a correlação dos resultados com as características epidemiológicas dos pacientes. 2-4,25

Recentemente foi publicado estudo clínico piloto, aberto, monocêntrico, não pareado e não randomizado, que atestou a eficácia e a segurança do tratamento com peeling de gel de ácido tioglicólico 10% na pigmentação infraorbicular. O estudo incluiu 10 voluntárias entre 24 e 50 anos de idade, que foram submetidas a cinco sessões quinzenais de peeling de ácido tiogli- cólico 10% gel. A média da satisfação clínica apontada pelas pacientes foi 7,8; a do médico aplicador, 7,6; e a do médico ava- liador-cegado para o desfecho, 6,8, sem diferenças estatísticas entre eles (p = 0,065). 3 O ácido tioglicólico é despigmentante de odor desagradável, indicado para hipercromia com compo- nente vascular predominante, por ter a capacidade de absorver o óxido de ferro da hemoglobina, suavizando as olheiras. 3,27

O ácido ascórbico é agente despigmentante com estabili- dade química reduzida em formulações de uso tópico. Além de seu efeito clareador também pode aumentar a síntese de coláge- no e, com isso, melhorar a espessura da pele, atenuando a olhei- ra. Deve-se usar preferencialmente o fosfato de ascorbil magné- sio (VC-PMG), um derivado da vitamina C, que apresenta maior estabilidade química e atua por inibição da melanogêne- se. 28 Ohshima et al. realizaram estudo clínico para avaliar a efi- cácia da vitamina C nas olheiras. Avaliaram 14 voluntários com hiperpigmentação da pálpebra inferior utilizando solução con- tendo 10% de ascorbato de sódio ou glicosídeo de ácido ascór- bico, em um lado da face, sendo aplicado o veículo na outra metade, durante seis meses. Durante o estudo, foram avaliados o índice de melanina , o índice de eritema, a espessura e a ecoge- nicidade da derme das papilas inferiores, bilateralmente. A alte- ração no índice de eritema foi significativamente menor no lado tratado com ascorbato de sódio em relação ao lado tratado com veículo. A espessura dérmica foi superior do lado tratado com ascorbato de sódio em relação ao outro, porém sem diferenças significativas. Também não foram observadas diferenças signifi- cativas entre os lados tratados com glicosídeo de ácido ascórbi- co e veículo em relação ao índice de eritema, ecogenicidade e espessura dérmica. Os autores concluíram que o ascorbato de sódio pode melhorar as olheiras aumentando a espessura da derme das pálpebras inferiores e reduzindo a coloração escura, gerada devido à congestão da circulação sanguínea. 29

Estudo associando fitonadiona 2%, retinol 0,1%, vitamina C 0,1% e vitamina E 0,1% em gel, em aplicação duas vezes por dia, durante oito semanas nas pálpebras inferiores de 57 pacien- tes demonstrou que 27 (47%) tiveram reduções na pigmentação, sendo o procedimento considerado pelos autores bastante ou moderadamente eficaz na redução das olheiras. 6

A hidroquinona é agente de despigmentação usado topica- mente e de ação imediata porque inibe a atividade da tirosinase e, secundariamente, de forma mais lenta, induz modificações estruturais nas membranas das organelas dos melanócitos, acele- rando a degradação dos melanossomos. 7,14 Estudo combinado realizado em 18 pacientes com gel de hidroquinona 5% e ácido retinóico 0,1% durante seis semanas, seguido da aplicação de Q- switched Rubi laser, com a finalidade de diminuir a pigmenta- ção epidérmica e dérmica respectivamente mostrou excelentes resultados, confirmados pelo nível de satisfação dos pacientes (considerado excelente por 83,3%) e pelas biópsias de pele rea- lizadas antes e após o procedimento (que evidenciou diminui- ção da pigmentação dérmica em todos os pacientes). 14 Existem vários cosmecêuticos contendo hidroquinona disponíveis no mercado, porém nenhum foi formulado especificamente para tratamento da área dos olhos. A segurança e eficácia do uso des- ses cremes em outros tipos de hiperpigmentação, que não o melasma, não foram ainda estudadas. 30-32

O haloxyl é ativo antiolheira que mostrou eficácia em estu- do realizado em 22 pacientes, que aplicaram no contorno de um dos olhos gel contendo haloxidyl 2% durante 56 dias e depois foram avaliadas por análise de imagem e medição da cor da olhei- ra por software específico. O haloxidyl é composto por crisina, N hidroxisuccinimida (NHS) e matrikinas - peptídeos liberados por proteólise de macromoléculas da matriz extracelular. Os compo- nentes dessa medicação parecem atuar sinergicamente na atenua- ção da olheira. As matrikinas estimulam a síntese dos componen- tes da matriz extracelular (MEC) reforçando o tônus palpebral, a crisina e o N- hidroxisuccinimida agem como quelantes de bilir- rubina e ferro, respectivamente, diminuindo a pigmentação local. 33

A fitomenadiona (fitoquina) é a vitamina K sintética que exerce atividade igual à da vitamina K natural. Participa na sínte- se dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, e age como cofator essencial na carboxilação pós-transducional dos precursores dos citados fatores de coagulação. A vitamina K1 (0,5-2%) tem sido usada por via tópica no tratamento da púrpura actínica e da púr- pura traumática em cirurgias, e os resultados obtidos mostram influência positiva sobre o desaparecimento do sangue extravas- cular, bem como na diminuição da incidência de equimoses. Em função de sua ação anti-hemorrágica, foi experimentado seu uso também para a redução de olheiras, mas devi do ao registro e comprovação científica de reações alérgicas e por causar sensibi- lidade e dermatite de contato no local de aplicação a Gerência Geral de Cosméticos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) proibiu o uso da vitamina K em cosméticos. 34,35

TRATAMENTO COM LASER E LUZ INTENSA PULSADA

A utilização de luz intensa pulsada é indicada no tratamen- to de olheiras vasculares por estimular a síntese de colágeno e promover melhora na textura e na coloração da pele, através da estimulação seletiva da temperatura na profundidade desejada, sem aquecer a superfície da pele. 12

A luz intensa pulsada é mais indicada para poliquilodermia de Civatte, lesões vasculares de rosácea e melanoses solares, mas pode mostrar bons resultados para hiperpigmentação infraorbi- tária após uma a três sessões. 12

West e Alster observaram clareamento da pele infraorbital após nove semanas de tratamento com luz intensa pulsada, mas a espectrometria de melanina não mostrou relação com os resul- tados. Cymbalista relatou clareamento clínico da pele da pálpe- bra inferior com o tratamento com luz intensa pulsada e a manutenção dos resultados, sem recidiva, após um ano de trata- mento. 8

Já foi demonstrado, em estudo de Manuskiatti e cols., que a associação de vários tipos de laser na mesma sessão (CO2, Q- switched Alexandrita e Er: YAG e/o Luz pulsada) apresentou 75-100% de resultado positivo, sem nenhum relato de compli- cações. 9

A associação da ablação epidérmica com o uso de laser de CO2 e laser de Q-Switched Alexandrita possui melhores resul- tados do que o uso desses tratamentos isolados para olheiras. Se o pigmento tem origem principalmente na epiderme, o CO2 remove com maior eficiência e, com isso, chega-se mais perto da derme, onde o QS Alexandrita complementa a terapia. Os efei- tos começam a surgir em intervalo de seis a oito semanas de tra- tamento. 9 O uso individual de laser de CO2 também pode demonstrar bons resultados, como no estudo West e Alster, feito em um grupo de 12 pacientes, com melhora de 50% após nove semanas de tratamento. 10

O laser Q-Switched Rubi (694nm) já demonstrou tam- bém bons resultados no tratamento de hiperpigmentação periorbitária em alguns estudos, como os de Lowe e cols., 36 com 88,9% de resposta satisfatória em um grupo de 17 pacientes, e Watanabe e cols., 37 com resultados excelentes em dois pacientes e bons em outros dois de cinco pacientes.

O laser de Erbium pode também ser boa opção para as olheiras. Esse laser apresenta comprimento de onda de 2.940nm, e seu cromóforo é a água. É indicado para algumas condições nas quais há restrições para o uso de laser de CO2, em compa- ração com o qual tem efeito térmico menor e efeito ablativo maior, possibilitando a eliminação do pigmento sem estímulo para a formação de novo pigmento. No entanto, como seu efei- to é superficial, ablações mais profundas a partir da derme papi- lar causam sangramento. Antes do procedimento devem ser usa- dos clareadores durante dois ou três meses, permitindo alguma redução de pigmentação. É importante o uso pós-operatório de clareadores e filtro solar. O resultado tem-se mostrado definiti- vo em três anos de observação, sem necessidade de clareadores em longo prazo. 38

TRATAMENTOS COM PREENCHEDOR

Outro tratamento indicado para olheiras é o preenchimen- to da goteira lacrimal com ácido hialurônico. Essa substância é componente essencial da matriz celular encontrado em todos os tecidos, com capacidade de reter água, proporcionando hidrata- ção e turgor à pele. É polissacarídeo de consistência gelatinosa, formado por várias unidades interligadas de dissacarídeos con- tendo ácido glicurônico e N-acetil glicosaminoglicana. Pode ser extraído de tecidos ou biossintetizado por bactérias através da fermentação. 12

Ao tracionar a região malar de alguns pacientes, pode-se perceber depressão formada abaixo da pálpebra inferior medial- mente em direção ao ducto lacrimal. Essa é a área com indica- ção para o implante de ácido hialurônico. Melhores resultados são obtidos em pacientes jovens, que possuem menos pele e tecido adiposo nesse local. Sugere-se, em função da experiência e resultados obtidos, que seja realizado o clareamento da região com sessões de luz pulsada e uso domiciliar de despigmentantes tópicos com intervalos mensais para clarear a região antes da realização do implante. Existem várias técnicas para aplicação. As três principais são: em bolo; retroinjeção com cânula e anteroin- jeção39-45 (Figura 5).

Técnica em bolo (puctura profunda): marca-se a área de aplicação com pequenos círculos primariamente e após intro- duz-se a agulha em ângulo de 90o. Alcança-se o plano profun- do supraperiosteal, retornando-se 1mm do plano anterior para evitar injeção intravascular. Após injeta-se o produto em bolo no local, repetindo o procedimento em todos os círculos marcados. Não é feito preenchimento próximo ao ducto lacrimal para evi- tar comprometimento da lubrificação ocular. Ao final do implante, é recomendada massagem para sua modelagem. 39,44

1. Técnica de retroinjeção com cânula: marca-se a área de preenchimento em fuso e com um círculo a região do botão anestésico. Após, faz-se incisão com bizel de agulha 27G e intro- duz-se cânula 25x0,8 acoplada à seringa com o implante. Faz-se leve tração para alcançar o plano supraperiosteal. Traz-se a serin- ga para injetar o implante até próximo ao orifício de entrada e, se necessário, repete-se o procedimento. Retirada a cânula, mas- sageia-se o local. 39

2. Técnica de anteroinjeção (mais comum na Europa): introduz-se a agulha até alcançar o plano supraperiosteal, inje- tando o produto ao mesmo tempo. 40,42,45 Acredita-se que à medi- da que o produto é injetado, por ser viscoelástico, afasta estrutu- ras nobres, evitando injeção intravascular. 46,47 É importante fazer leve massagem após a aplicação.

Goldberg e cols. descreveram técnica na qual são feitas várias retroinjeções de ácido hialurônico em leque no plano infraorbicular, pouco acima do periósteo (cerca de 20 a 50 por lado). 41 Kane39 dá preferência à aplicação de retroinjeções em cruzamento em dois planos, derme profunda e infraorbiculares, como um sanduíche. Essas duas técnicas têm maior probabilida- de de efeitos colaterais, como hipercorreções em pápula ou em cordão, equimoses, hiper ou hipopigmentação local, isquemia por injeção intravascular, etc. 39-45

O transplante de gordura autóloga pode ser boa alternativa também para olheiras, pois o aumento da vascularização da gor- dura subcutânea e da transparência da pele da região periorbital podem estar envolvidos em sua fisiopatogenia. 46 Bons resultados são demonstrados no estudo de Pinski e cols. (1992) 47 Esse pro- cedimento parece ser seguro, mas há controvérsias quanto à duração de seus resultados. 48,49

CONCLUSÕES

Apesar de ser queixa constante nos consultórios de derma- tologia, as olheiras ainda não têm etiologia e métodos terapêu- ticos bem definidos.

Recomenda-se que sejam feitos mais estudos sobre sua etiologia e sua epidemiologia, para que assim possam ser traça- das alternativas de tratamento para esses pacientes.

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