Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 3 Número 2


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Relatos de casos

Nevo melanocítico congênito - tratamento cirúrgico

Congenial melanocytic nevus – surgical treatment


Ed Wilson Tsuneo Rossoe1, Lucia Mensato Rebello Couceiro1, Gabriele Spercoski Gonçalves Salles1, Antônio José Tebcheran1, Tereza Cristina dos Santos1

Mestre em ciências da saúde pelo
Hospital do Servidor Público Estadual
(HSPE) – São Paulo (SP), Brasil. Preceptor
de cirurgia oncológica do Complexo
Hospitalar Padre Bento de Guarulhos
(CHPBG) – São Paulo (SP), Brasil.1, Especializanda em dermatologia do
Complexo Hospitalar Padre Bento de
Guarulhos (CHPBG) – São Paulo (SP),
Brasil.2, Especializanda em dermatologia do
Complexo Hospitalar Padre Bento de
Guarulhos (CHPBG) – São Paulo (SP),
Brasil.2, Mestre em anatomia patológica pela
Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp) – São Paulo (SP), Brasil. Chefe do
Laboratório de Dermatopatologia do
Complexo Hospitalar Padre Bento de
Guarulhos (CHPBG) – São Paulo (SP),
Brasil.4, Fellow de dermatologia do Complexo
Hospitalar Padre Bento de Guarulhos
(CHPBG) – São Paulo (SP), Brasil.5

Recebido em: 12/09/2010
Aprovado em: 09/03/2011

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar
Padre Bento de Guarulhos (CHPBG) – São Paulo (SP), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Correspondência:
Dr. Ed Wilson Tsuneo Rossoe
Rua:Visconde de Itaboraí 471
033080-050 –São Paulo - SP
email: esonr@uol.com.br

 

Resumo

Nevos melanocíticos congênitos gigantes são lesões raras que apresentam risco aumentado de transformação em melanoma cutâneo.Quando localizados na face podem causar deficit neurológicos, incluindo melanocitose leptomeníngea e epilepsia. Implicam risco de comprometimento estético importante. Relata-se caso de paciente do sexo feminino, de 17 anos, com nevo melanocítico congênito acometendo um terço da hemiface direita. Foi submetida à ressecção da lesão e reconstrução com enxerto de pele parcial em um único tempo cirúrgico. O objetivo deste trabalho é demonstrar proposta terapêutica para nevos melanocíticos congênitos localizados em região periorbital.

Palavras-chave: NEVO PIGMENTADO, NEVOS E MELANOMAS, PELE, TRANSPLANTE AUTÓLOGO

INTRODUÇÃO

O nevo melanocítico congênito apresenta-se ao nascimento sob a forma de placa de coloração escura, com pelos e superfície verrucosa ou espessa. Afeta 1% dos recém- nascidos. 1,2 A maioria dos nevos melanocíticos é pequena, porém alguns atingem grande extensão.Há várias definições para nevos melanocíticos gigantes (NMG), de acordo com o tamanho e a localização. Kopf e colaboradores sugerem dimensão arbitrária de 20cm; Pilney e colaboradores consideram gigante um nevo na face se ele não puder ser completamente excisado e suturado primariamente em um único tempo cirúrgico; e Perhs, toma por medida a palma da mão. 3

A incidência exata de melanoma em NMG é desconhecida,mas acredita-se envolver risco de quatro a 10% ao longo da vida. 1 Rhodes também calculou esse risco e o considerou 16 vezes maior nos pacientes com NMG do que na população geral. 3 Lesões na cabeça, pescoço e linha média posterior, e aquelas gigantes com lesões-satélites estão sob risco de envolvimento leptomeníngeo e neurocutâneo.

Nevos faciais pigmentados extensos ocasionam comprometimento estético e dificuldades psicossociais. 3 O propósito do tratamento consiste na remoção total da lesão e reconstrução objetivando estética e função.

Várias técnicas de reconstrução são propostas, como enxertos cutâneos de espessura parcial ou total, rotação de retalhos, expansores teciduais ou ainda o uso de células de pele autóloga cultivadas.

O objetivo deste estudo é apresentar o tratamento cirúrgico para o NMG facial com reconstrução através de enxerto de pele parcial.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, de 17 anos, procedente de Barretos, SP, apresentou-se à consulta com placa enegrecida, de bordos regulares, assimétrica, acometendo terço médio da face à direita, incluindo regiões periorbital, maxilar, malar e o terço inferior da frontal ipsilateral, medindo 9cm de extensão no maior eixo (Figura 1).

Os exames clínico geral e neurológico não apresentaram alterações.

A paciente foi submetida à exérese total da lesão (Figura 2), realizando-se reconstrução com enxerto de pele parcial da coxa direita e fixação com curativo de Brown (Figuras 3 e 4).

Na evolução ocorreu a formação de cicatriz hipertrófica, que melhorou após infiltrações intralesionais de corticosteroide (triancinolona acetonida 40mg/ml, suspensão injetável). Foram realizadas duas aplicações de 20mg/ml, com intervalo de 30 dias associadas ao uso de placa de silicone para compressão local. Apresentou no pós-operatório resultado satisfatório (Figuras 5 e 6). Na região superciliar foi realizada camuflagem cosmética com tatuagem.

O exame anatomopatológico evidenciou agrupamentos de células névicas sem atipias na junção derme-epiderme e na derme superficial e média, caracterizando nevo melanocítico composto (Figura 7).

DISCUSSÃO

Em 1832, a revista Demograph Dermatology publicou um tipo de nevo em "cintura e calção de banho". Relato mais acurado de um NMG ocorreu em 1869, e seu potencial maligno foi referido por Jablokoff e Klein dez anos depois. Em 1939, Conway relatou 40 casos; em 1959, Russel e Reyes revisaram 53; e Greeley et al apresentaram 56 casos, dos quais metade envolvia face e mão. 4

Aproximadamente 2% de todos os melanomas ocorrem em crianças e adolescentes.Nessa faixa etária os melanomas tendem a ser mais agressivos por atraso no diagnóstico e tendência a maior espessura (>1,5mm). Um terço dos casos se origina em nevos melanocíticos congênitos. Os sinais sugestivos de melanoma incluem nódulos, irregularidades de margem e textura, e variações colorimétricas.Além disso, células malignas também podem originar-se de melanócitos dérmicos e tecido subcutâneo, o que dificulta a monitorização visual. 1

Margulis et al. fizeram referência aos problemas funcionais que os NMG periorbitais podem ocasionar, como ptose devido ao peso que coloca sobre a pálpebra superior, ectrópio secundário ao crescimento exofítico na pálpebra inferior e irritação crônica da córnea por crescimento desordenado de cílios. 5

Há controvérsias de quando as lesões devem ser removidas. Muitos recomendam a excisão precoce, apesar de não serem conhecidos o risco real de malignização e o tamanho de lesão que indica grupo de risco. 3 Arons et al. concordam com Rhodes quanto ao início do tratamento entre 10 e 14 meses de vida. 6 Warner et al. preferem começar aos seis meses, argumentando haver boa elasticidade da pele nessa idade e aumento do risco de transformação maligna ao três anos. 1

Vários procedimentos terapêuticos foram propostos, como aplicação tópica de ácido nítrico, fenol, neve carbônica, eletrodessecção, irradiação, dermabrasão e,mais recentemente, o laser. A grande desvantagem desses tratamentos é a impossibilidade da avaliação histológica da lesão névica.

Margulis et al. trataram 44 pacientes com lesões palpebrais e periorbitais através de enxertos de espessura total de expansão supraclavicular como primeira escolha para nevos maiores e reconstrução de tecidos adjacentes após seis meses, para evitar distorção de canto palpebral e ectrópio cicatricial devido à retração dos enxertos. 5 Gur e Zuker em seu algorítimo cirúrgico para nevos faciais complexos utilizaram z-plastia em dois casos e, em 11, a reconstrução seriada, incluindo expansão tecidual, retalhos, enxertos e excisões seriadas. As lesões periorbitais maiores foram enxertadas com pele de espessura total retroauricular. 3 Warner et al., além da combinação de expansão tecidual e enxerto, usaram células cutâneas autólogas cultivadas, pois esse método confere resultado cosmético, maleabilidade e durabilidade comparável ao enxerto, e reduz a morbidade da área doadora. 1

Retalhos e enxertos cutâneos são os procedimentos cirúrgicos principais para reparação tecidual. Os primeiros constituem-se em transferências de tecidos conectados a um pedículo vascular, podendo ser locais, para cobertura de área próxima à da perda tecidual, ou a distância, para região não contígua, transferidos de maneira livre ou indireta com retalhos tubulares. Os retalhos locais são vantajosos por apresentar pele com características praticamente iguais às da pele com defeitos; na face, porém, nem sempre são aceitos devido às alterações fisionômicas que podem ocasionar. 7 Os enxertos são secções de pele completamente destacadas da área original, sem um pedículo, e transferidas para a área a ser reparada. Diferenciam- se de acordo com a espessura da derme, em enxertos parciais ou totais, podendo ser finos (0,15-0,3mm), intermediários (0,3- 0,45mm) ou espessos (0,45-0,6mm). Os de espessura total são superiores a 0,6mm. 7 Os intermediários são bem indicados para lesões de face com mais de 3cm. Os sítios doadores são face lateral e medial de coxa, antebraço e glúteo.

Os enxertos são removidos com lâminas de Blair ou dermátomos elétricos ou pneumáticos. Após a fixação do enxerto é desejável a aplicação de curativo compressivo para promover contato direto com o leito vascular e imobilização quase completa. 7 O processo de integração do enxerto ocorre entre cinco e sete dias, quando a vascularização se completa, ocorrendo retração e posterior distensão no prazo de um a dois meses. A reinervação ocorre nesta última fase, bem como as modificações de coloração. 7

As complicações tardias relatadas são ectrópio em 6% dos casos e cicatrizes inestéticas em 16,7%. 3

Conclui-se que o tratamento cirúrgico do nevo melanocítico congênito de região periorbital possibilita reduzir a chance de malignização e corrigir estigmas causados pela deformidade estética.Os enxertos de pele constituem excelente método reconstrutivo após a ressecção de NMG.

Referências

1 . Warner PM, Yakuboff KP, Kagan RJ, Boyce S, Warden GD. An 18-Year Experience in the Mana gement of congenital Nevomelanocytic Nevi. Ann Plast Surg. 2008;60(3): 283-7.

2 . Hernández F, Rivas S, Leal N, Diaz M, Martinez L, Roz Z, et al. Nevus congênitos gigantes: pasado, presente y futuro. Cir Pediatr.2003;16(2):58-60.

3 . Gur E, Zuker RM. Complex Facial Nevi: A Surgical Algorithm. Plast Reconstr Surg. 2000;106(1):25-35.

4 . Pilney FT, Broadbent TR,Woolf RM. Giant Pigmented Nevi of the Face: Surgical Management. Plast Reconst Surg.1967;40(5): 469-74.

5 . Margulis A, Adler N, Bauer BS. Congenital Melanocytic Nevi of the Eyelids and Periorbital Region.Plast Reconstr Surg.2009;124(4):1273-83.

6 . Arons MS, Hurwitz S. Congenital Nevocellular Nevus: A Review of the Treatment Controversy and a Report of 46 Cases. Plast Reconstr Surg. 1983;72(3):355-65.

7 . Andreassi A, Bilenchi R, Biagioli M, D''Aniello C. Classification and pathophysiology of skin grafts. Clin Dermatol.2005;23(4):332-7.

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