Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 3 Número 1


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Artigos Originais

Estudo duplo-cego e randomizado do peeling de ácido retinoico a 5% e 10% no tratamento do melasma: avaliação clínica e impacto na qualidade de vida

Double-blind randomized study of 5% and 10% retinoic acid peels in the treatment of melasma: clinical evaluation and impact on the quality of life


Geraldo Magela Magalhães1, Maria de Fátima Melo Borges1, Aline Raissa de Carvalho Queiroz1, Ana Andrade Capp1, Sabrina Veloso Pedrosa1, Michelle dos Santos Diniz1

Doutor em dermatologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ);
professor de dermatologia da Faculdade
de Ciências Médicas de Minas Gerais
(FCMMG) – Belo Horizonte (MG) e
preceptor do Ambulatório de Cosmiatria
da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo
Horizonte (MG), Brasil.1, Preceptora do Ambulatório de Cosmiatria
da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo
Horizonte (MG), Brasil.2, Médica dermatologista – Belo Horizonte
(MG), Brasil.3, Médica dermatologista – Belo Horizonte
(MG), Brasil.3, Médica dermatologista – Belo Horizonte
(MG), Brasil.3, Mestre em saúde pública pela
Universidade Federal de Minas Gerais –
Belo Horizonte (MG), Brasil6

Recebido em: 02/02/2011
Aprovado em: 09/03/2011

Trabalho realizado no Ambulatório de
Dermatologia da Clínica Dermatológica da
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
– Belo Horizonte (MG), Brasil.

Suporte financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Correspondência:
Dr.Geraldo Magela Magalhães
Avenida do Contorno, 4747 sala 1709 –
Funcionários
30 110-090 – Belo Horizonte – MG
E-mail: germagela@ig.com.br

 

Resumo

Introdução: o melasma é dermatose de alta prevalência que provoca grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. Seu tratamento é um desafio. O índice de área e gravidade do melasma – Masi, e o Melasma Quality of Life Scale – MelasQoL são instrumentos úteis na avaliação clínica e do impacto na qualidade de vida, respectivamente. Objetivo: estudar, através do Masi e MelasQoL, o efeito do peeling de ácido retinoico em pacientes portadoras de melasma, comparando as concentrações de 5 e 10%. Métodos: 30 pacientes foram randomizados e submetidos a peelings de ácido retinoico a 5% ou 10% nas semanas 0, 2, 4 e 6.As pacientes foram submetidas à avaliação clínica, através do Masi e à avaliação da qualidade de vida, através do MelasQoL, nas semanas 0 e 8. Resultados: na avaliação global dos dois grupos houve redução estatisticamente significativa de ambos os índices após os tratamentos. Quando se compararam os peelings de ácido retinoico a 5 e 10% não se observou diferença estatisticamente significativa entre as variáveis Masi e MelasQoL. Conclusões: o peeling de ácido retinóico é eficaz e seguro no tratamento do melasma, como tratamento isolado, e não há diferença da melhora quando se comparam as concentrações de 5% e 10%.

Palavras-chave: MELANOSE, TRETINOÍNA, TERAPÊUTICA, QUALIDADE DE VIDA

INTRODUÇÃO

O melasma é dermatose de alta prevalência e caráter benigno que provoca grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, interferindo nos âmbitos psicossocial, familiar e profissional. 1 A dificuldade terapêutica, aliada à grande demanda de novos tratamentos, impulsiona a realização de pesquisas clínicas e farmacêuticas.

O conhecimento da fisiopatogenia ainda é limitado. Trata-se de hipermelanose crônica adquirida resultante da hiperatividade focal de clones de melanócitos epidérmicos hiperfuncionantes. 2-4

Clinicamente caracteriza-se por manchas hipercrômicas em áreas fotoexpostas, localizadas preferencialmente nas regiões frontal e malar. É mais frequente em mulheres no período fértil e com fototipos altos que vivem em áreas com elevados índices de radiação ultravioleta (RUV).A idade de surgimento é usualmente entre 30 e 55 anos, e os homens são responsáveis por cerca de 10% dos casos.1,5,6

Há inúmeros fatores etiopatogênicos descritos, entre eles: influências genéticas, exposição à RUV, gravidez, terapias hormonais, cosméticos, drogas fototóxicas, endocrinopatias, fatores emocionais e fatores vasculares.7-9

As características histopatológicas não são totalmente definidas.10 Encontram-se hiperpigmentação variável da epiderme e aumento da elastose dérmica na área acometida pelo melasma quando comparada à pele normal.11,12 Isso ocorre devido a aumento do número de melanócitos com grande atividade melanogênica, sobreposta às alterações dérmicas causadas pela radiação solar.

O tratamento do melasma é um desafio. A dermatose apresenta, muitas vezes, curso refratário e recorrente.13 Os peelings químicos fazem parte do arsenal terapêutico,14-16 sendo o de ácido retinoico boa opção nas concentrações de 1-10%.Vários mecanismos de ação relacionados ao ácido retinoico são descritos: dispersão dos grânulos do pigmento nos queratinócitos, interferência na transferência dos melanossomos e aceleração do turnover celular, aumentando a perda do pigmento.7 Além disso, há evidências de que ele possa inibir a produção da tirosinase e a melanogênese.8

Na literatura há poucos estudos sobre peelings de ácido retinoico. Cucé et al. estudaram as modificações clínicas e histopatológicas após peelings seriados de tretinoína em concentrações de 1-5%, aplicadas duas vezes por semana, e observaram bons resultados em várias patologias, o melasma entre elas.17 Khunger et al. compararam a eficácia do peeling de ácido retinoico a 1% à do peeling de ácido glicólico 70%, em 10 pacientes com fototipo elevado, que receberam 12 aplicações a intervalos de uma semana. Não foi notada diferença estatística de eficácia entre os dois tratamentos, e observou-se diminuição significativa no Mais.18 Ghersetich et al., em estudo recente, avaliaram a eficácia do peeling de tretinoína a 10% em 20 mulheres, sendo observada melhora acentuada do melasma com ótima tolerabilidade e eficácia, sem efeitos adversos.19

O Masi (índice de área e gravidade do melasma), descrito por Kimbrough-Green em 1994, é instrumento útil na avaliação clínica do melasma. Para o cálculo são avaliadas quatro áreas da face: frontal (F), malar direita (MD), malar esquerda (ME) e mentoniana (M). Cada parte corresponde a 30%, e a região mentoniana, a 10% da área total da face.A pontuação de 0 a 6 é atribuída a cada área de acordo com sua extensão.A gravidade do melasma é medida por dois fatores, pigmentação (P) e homogeneidade (H), que variam de 0 a 4. A fórmula utilizada é: Masi = 0,3 (PF + HF) AF + 0,3 (PMD + HMD) AMD + 0,3(PME + HME) AME + 0,1(PM + HM) AM. O escore Masi varia de 0 a 48.20

O MelasQoL é instrumento de qualidade de vida relacionado à saúde para mulheres com melasma, que foi publicado por Balkrishan et al. em 2003.21 Tal instrumento foi validado e demonstrou-se capaz de avaliar objetivamente o impacto na qualidade de vida dos pacientes com melasma. Os principais setores que se mostraram afetados pelo melasma foram vida social, recreação/lazer e bem-estar emocional. Em 2006, o MelasQoL foi traduzido para o português e adaptado culturalmente. 22

Objetivou-se estudar, através do Masi e MelasQoL, o efeito do peeling de ácido retinoico em pacientes portadoras de melasma. Especificamente, pretendeu-se descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos; avaliar sua eficácia terapêutica comparando de modo cego e randomizado as concentrações de 5% e 10%, além de correlacionar esses dados com a melhora da qualidade de vida, medida através do MelasQoL – versão em português.

MÉTODOS

Trata-se de estudo experimental, prospectivo, duplocego e randomizado, realizado no Ambulatório de Cosmiatria da Clínica Dermatológica da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais, em pacientes ambulatoriais portadoras de melasma, no período de janeiro a maio de 2010.

Trinta pacientes foram incluídas no estudo. O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de inclusão foram: pacientes portadores de melasma facial (mulheres ou homens); idade superior a 18 anos; fototipo I a V pela escala de Fitzpatrick e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de exclusão foram: mulheres grávidas, lactantes ou planejando engravidar nos próximos três meses; pacientes portadores de outras doenças cutâneas na face; alergia conhecida ao ácido retinoico ou ao veículo; uso de medicações tópicas (retinoides, hidroquinona, ácido glicólico, etc.), fototerapia ou bronzeamento há menos de duas semanas; tratamento com lasers, LIP (luz intensa pulsada), dermabrasão ou peelings há menos de três meses; uso de corticoterapia oral há menos de um mês; uso de retinoides sistêmicos, ciclosporina, interferon ou metotrexato há menos de quatro meses; uso de drogas fotoalérgicas, fototóxicas ou fotossensibilizantes há menos de um mês e uso de terapia de reposição hormonal há menos de um mês (exceto se uso contínuo por mais de três meses).

Os pacientes foram randomizados e submetidos a peelings de ácido retinoico a 5% ou 10% de acordo com o grupo nos quais foram alocados nas semanas 0, 2, 4, 6 mantendo-se sempre a mesma concentração de ácido retinoico para cada paciente.A técnica de aplicação consistiu na remoção da oleosidade da pele com gaze umedecida com acetona a 3% em álcool com posterior aplicação do produto com swab. O peeling apresenta tonalidade amarelada, facilitando a visualização da aplicação homogênea em toda a face. Os pacientes foram orientados a retirar o produto seis horas depois da aplicação. O único tratamento complementar permitido foi o uso de fotoprotetor.

Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, através do Masi e à avaliação da qualidade de vida, através do MelasQoL, nas semanas 0 e 8.

Inicialmente foi feita análise descritiva de todas as variáveis. Para as nominais ou categóricas, elaboraram-se tabelas de distribuição de frequências. Para as contínuas foram calculadas medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (desvio-padrão, mínimo e máximo). Para comparar os valores das escalas Masi e MelasSQoL antes e após o tratamento foi utilizado o teste t-pareado. Foi criada variável representando a diferença entre os valores iniciais e finais das duas escalas, visando quantificar a magnitude de redução nos escores após o tratamento. Em seguida, analisaram-se os fatores associados a essa diferença nos valores das escalas por meio dos testes t-Student e Anova ou coeficiente de correlação de Pearson no caso das variáveis contínuas. Em todas as análises, optou-se por utilizar testes paramétricos devido ao caráter simétrico das variáveis contínuas analisadas. O nível de significância aceito foi de 5%, e utilizou-se o software SPSS 15.0.

RESULTADOS

A idade dos pacientes estudados variou de 25 a 59 anos com média de 41,4 anos. Dos 30 pacientes incluídos no trabalho, 90% eram mulheres (27 pacientes) e 10% homens (três pacientes). O fototipo mais prevalente foi o IV (50%) seguido do III (36,7%).Todos os pacientes eram provenientes do meio urbano, e 73,3% nunca fumaram (Tabela 1).

A tabela 2 indica que apenas 10% dos pacientes relataram alguma doença dermatológica prévia – acne, dermatite de contato alérgica e dermatite atópica. No início do trabalho, quatro pacientes (13,3%) apresentavam outras doenças dermatológicas (vitiligo, alopecia areata, tinha do corpo e dermatite de contato). Questionados sobre comorbidades, nove pacientes afirmaram ter doenças sistêmicas. A mais prevalente foi hipertensão (cinco pacientes), seguida do hipotiroidismo (dois pacientes) e epilepsia; incontinência urinária e neoplasia da mama cada uma com um paciente.

Ao se observar a tabela 3 conclui-se que 80% dos pacientes tinham história prévia de uso de algum medicamento sistêmico, incluindo anticoncepcionais, anti-hipertensivos, anticonvulsivante, etc. Apenas 20% dos pacientes relataram relação do uso dessas medicações com o surgimento do melasma. No momento do estudo, cinco pacientes estavam em uso de anticoncepcional hormonal ou terapia de reposição hormonal. O tempo de uso dessas medicações variou de sete meses a 17 anos.

Onze pacientes (36,7%) relataram surgimento ou agravamento das manchas do melasma durante a gravidez. Quando questionados sobre o uso do protetor solar, 90% dos pacientes afirmaram que usavam o produto, quase metade o aplicando duas vezes ao dia (Tabela 4).

Vinte e oito (14 em cada grupo) dos 30 pacientes completaram o estudo e tiveram os valores de Masi e MelasQoL analisados. Com relação às duas pacientes excluídas do trabalho, uma delas foi submetida a dois peelings de ácido retinoico, a outra, a três peelings. Ambas relataram desejo de interromper a participação no estudo devido à irritação local, que já não estava evidente no retorno para avaliação clínica. O valor médio do Masi no início do tratamento foi 13,4, e o valor final, 7,7 (p<0,01). O MelasQoL inicial encontrado foi 37,6, e o final, 30,9 (p=0,02). Houve diferença estatisticamente significativa nos valores de Masi e MelasQoL quando comparados os dois momentos, como mostrado na tabela 5. Cotejando os valores iniciais e finais de Masi e MelasQoL estratificando pelo tipo de peeling utilizado (5 ou 10%), observa-se que a diferença estatisticamente significativa se mantém apenas para o Masi (Tabelas 6 e 7). Os dois grupos apresentaram p<0,01 sendo, portanto, estatisticamente semelhantes, apesar de a maior diferença entre as médias inicial e final ter ocorrido nos pacientes do grupo de peeling 5%.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os peelings de ácido retinoico a 5 e 10% com relação às variáveis Masi e MelasQoL (Tabela 8).

Foram analisadas em relação aos escores iniciais e finais de Masi e MelasQoL as variáveis fototipo, doença da pele prévia ou ativa, presença de doença sistêmica, uso de medicamentos sistêmicos e sua relação temporal com o surgimento do melasma, uso atual de anticoncepcional hormonal ou terapia de reposição hormonal, tabagismo, idade da menarca e menopausa. O único fator que mostrou associação estatisticamente significativa com a diferença nos escores da escala Masi foi o uso atual de anticoncepcional oral ou terapia de reposição hormonal: os pacientes que não estavam em uso dessas medicações apresentaram maior redução nos escores de Masi (p=0,049). Nenhuma variável apresentou diferença no MelasQoL inicial e final.

Considerando-se a segurança dos peelings de ácido retinoico 5 e 10%, poucos efeitos adversos foram observados, como eritema e descamação transitórios no pós-peeling imediato.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Este estudo apresentou população com idade média de 41,4 anos e predomínio do fototipo IV (50%). Dos pacientes avaliados, 31% tinham alguma doença sistêmica, sendo a hipertensão (16,6%) e o hipotireoidismo (6,6%) as mais frequentes; 80% dos pacientes tinham história prévia de uso de algum medicamento sistêmico, mas apenas 25% desses relataram relação do uso dessas medicações com o surgimento do melasma; 36,7% dos pacientes relataram surgimento ou agravamento das manchas durante a gravidez. Esses dados confirmam o predomínio dessa dermatose em fototipos mais altos e reforçam a variabilidade dos fatores etiopatogênicos.

Outro achado interessante é o fato de que 90% da amostra estudada usava regularmente fotoprotetor, com quase 50% desse grupo aplicando o produto duas vezes ao dia.

Duas pacientes descontinuaram o estudo, ambas motivadas por efeitos adversos leves no pós-peeling imediato.

Na avaliação global dos dois grupos houve redução estatisticamente significativa do Masi e do MelasQoL após os tratamentos. A média de queda do Masi foi 6,7 (p<0,01) e do MelasQoL, 5,7 (p=0,02), ou seja, o peeling de ácido retinoico a 5% ou a 10% mostrou-se eficaz como tratamento exclusivo do melasma.

A diferença entre o Masi inicial e final para o grupo de peeling a 5% foi de 6,7 (p<0,01), mas do MelasQoL foi de apenas 4,2 (p=0,177). Resultado semelhante foi encontrado no grupo de peeling a 10%: diferença entre os valores inicial e final do Masi de 4,7 (p<0,01) e do MelasQoL de 9,2 (p=0,065).Conclui-se, portanto, que ambos os peelings, quando avaliados isoladamente, são capazes de produzir melhora clínica, que não corresponde a melhora proporcional na qualidade de vida.

Quando se comparam os peelings de ácido retinoico a 5 e 10% não se observa diferença estatisticamente significativa com relação às variáveis Masi e MelasQoL.

Analisaram-se diversas variáveis em relação aos escores iniciais e finais de Masi e MelasQoL; nenhuma apresentou diferença nos valores inicial e final do MelasQoL; em relação à diferença nos escores da escala Masi, o único fator que mostrou associação estatisticamente significativa foi o uso atual de anticoncepcional oral ou terapia de reposição hormonal, tendo os pacientes que não estavam em uso dessas medicações apresentado maior redução nos escores de Masi (p=0,049).

Os peelings químicos podem contribuir com o tratamento do melasma,16 mas se questiona a falta de estudos bem controlados e reprodutíveis sobre o assunto.14 Além disso, poucos estudos clínicos foram realizados sobre o efeito dos peelings de ácido retinoico no tratamento do melasma. Ghersetich et al., avaliaram a eficácia do peeling de tretinoína a 10% em 20 mulheres, observando melhora do melasma com ótima tolerabilidade, sem efeitos adversos.19 Khunger et al. compararam o peeling de ácido retinoico a 1% e de ácido glicólico 70%, em 10 pacientes com fototipo elevado, com 12 aplicações em intervalos de uma semana; não observaram diferença estatística de eficácia entre os dois tratamentos, embora se constate diminuição significativa no Mais.18

Outro dado interessante foi a segurança desse peeling, medida pela ocorrência de poucos eventos adversos, ainda que em grupo de fototipo alto: 50% dos pacientes tinha fototipo IV. Todos os efeitos foram leves e transitórios, como eritema e descamação, e ocorreram no pós-peeling mediato,.

Conclui-se que o peeling de ácido retinoico é eficaz e seguro no tratamento do melasma, como tratamento isolado, e que não há diferença de melhora quando se comparam as concentrações de 5% e 10%.

Os autores sugerem estudos adicionais, tanto investigando concentrações menores do ácido retinoico como o comparando a outros peelings superficiais.

Referências

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