Características clínicas das queratoses actínicas e suas correlações histológicas: sugestão de escala de gravidade clínica

Data de submissão: 02/08/2021
Decisão Final: 21/08/2021

Fonte de financiamento: FUNADERM
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Arruda GO, Miola AC, Miot HA, Schmitt JV. Características clínicas das ceratoses actínicas e suas correlações histológicas: sugestão de escala de gravidade clínica. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220083.

Abstract

INTRODUÇÃO: as queratoses actínicas são lesões pré-malignas com risco de transformação para carcinoma espinocelular invasivo. Não há correlação identificada entre classificação clínica e grau histológico destas lesões.
OBJETIVOS: correlacionar as características clínicas das queratoses actínicas dos antebraços e dorso das mãos com o grau de atipia histológica (Keratinocyte Intraepidermal Neoplasia); desenvolver e validar uma escala de gravidade clínica correlacionada ao grau histológico das queratoses actínicas.
MÉTODOS: estudo transversal com 162 queratoses actínicas avaliadas clinicamente quanto a diâmetro, eritema, infiltração, hiperqueratose e exulceração; biopsiadas 34 lesões com diferentes padrões. As características clínicas foram correlacionadas com o grau de atipia histológica e a expressão de p53 e Ki-67.
RESULTADOS: apenas o diâmetro das lesões correlacionou-se significativamente com o grau de atipia (p=0,04), e apenas o eritema, a hiperqueratose e o diâmetro correlacionaram-se com as marcações imuno-histoquímicas. Foi desenvolvido um escore clínico incluindo o diâmetro, a hiperqueratose e a exulceração, o qual se correlacionou significativamente com o grau de atipia (Rho de Spearman=0,43; p=0,01).
CONCLUSÕES: desenvolveu-se um escore composto por diâmetro, hiperqueratose e exulceração correlacionado com o grau histológico das queratoses actínicas dos membros superiores.

Keywords: Carcinoma de Células Escamosas; Carcinoma In Situ; Queratose Actínica; Neoplasias

INTRODUÇÃO

Queratoses actínicas (QAs) são as lesões pré-malignas mais frequentes na raça humana, e clinicamente descritas como placas eritêmato-descamativas de crescimento lento, secas, com leve ou sem infiltração da base, localizadas principalmente em áreas fotoexpostas, como o couro cabeludo, a face, a região cervical, a parte superior do tronco e as extremidades.¹

Em 1999, Yantsos propôs uma classificação histológica para as QAs, baseada na proporção de atipia celular intraepitelial observada. Devido à contínua progressão da atipia dos queratinócitos das QAs, à semelhança da progressão das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) do colo uterino associadas ao HPV (human papillomavirus), foi proposto um termo análogo para classificação do grau histológico das QAs - neoplasia intraepitelial de queratinócitos (KIN - Keratinocyte Intraepidermal Neoplasia).²

As lesões KIN 1, consideradas de baixo grau histológico, apresentam atipia somente no terço inferior da epiderme e, teoricamente, baixa probabilidade de transformação maligna. Já as lesões KIN 2 e KIN 3, consideradas de alto grau histológico, possuem, respectivamente, atipia nos dois terços inferiores e em toda a epiderme, e possuiriam maior chance de malignização.²

Em relação à classificação clínica das QAs, a mais conhecida é a classificação de Olsen, que divide as lesões em três graus distintos, de acordo com a sua espessura e a hiperqueratose. Não há ainda, no entanto, uma classificação clínica que buscou correlacionar-se com o grau histológico das QAs segundo o KIN.^3,4

O presente estudo avaliou a correlação entre as características clínicas das QAs e o grau de atipia no exame histopatológico, assim como o efeito combinado das características clínicas no desenvolvimento de uma classificação clínica com melhor correlação entre clínica e o grau de atipia histológica das QAs dos membros superiores.

MÉTODOS

Estudo transversal, conduzido no período de fevereiro de 2019 a maio de 2019 no Ambulatório de Dermatologia Oncológica. Foram avaliados nove pacientes com diagnóstico de QAs nos antebraços e dorso das mãos, e biopsiadas 34 lesões com características clínicas distintas. As biópsias foram realizadas por excisão elíptica com margens de 2mm após demarcação dos seus limites clínicos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (Parecer 1.874.384).

Os critérios de inclusão foram: ser maior de 18 anos de idade; apresentar lesões compatíveis clinicamente com QAs nos antebraços e dorso das mãos; não apresentar lesões que gerassem dúvida diagnóstica com carcinoma espinocelular in situ (doença de Bowen) ou com carcinomas invasivos; apresentar até 20 QAs por região anatômica examinada.

Foram excluídos pacientes com qualquer genodermatose, imunossuprimidos, aqueles previamente submetidos à radioterapia, usuários prévios de retinoides via sistêmica e os submetidos a qualquer tratamento clínico para QAs em um tempo inferior a seis meses.

Foram avaliadas cinco características clínicas de forma independente por dois dermatologistas: diâmetro em milímetros, eritema, infiltração, hiperqueratose e exulceração. A Tabela 1 detalha a graduação clínica utilizada, e a Figura 1 a ilustra com fotografias.

Foram examinadas clinicamente, no total, 162 lesões. Destas, 34 lesões com diferentes características clínicas foram submetidas à excisão.

As biópsias foram fixadas em formalina 10% tamponada, incorporadas em blocos de parafina, submetidas a cortes histológicos transversais de 4μm no centro da lesão e, posteriormente, coradas por hematoxilina & eosina. Após a confirmação do diagnóstico histopatológico das QAs, todas foram graduadas de acordo com o escore KIN por dois dermatologistas titulados.

Para a imuno-histoquímica, foram montadas secções histológicas de 4μm de espessura em lâminas silanizadas (Sigma Chemical Corporation, Saint Louis, MO, EUA) e submetidas à coloração para detecção de Ki-67 e p53 por meio da técnica de imunoperoxidase e o método de avidina-biotina peroxidase. Para a proteína p53, foi utilizado o anticorpo murinho monoclonal anti-p53 humano, clone D0-7 (Dako, code n^o M7001, CA, USA) a uma diluição de 1/30. Para o Ki-67, foi utilizado o anticorpo murinho monoclonal anti-Ki-67 humano, clone MIB-1 (Dako, code F7268, CA, USA) a uma titulação de 1/30. A expressão imuno-histoquímica foi considerada positiva quando os núcleos marcados coravam-se de marrom. O controle negativo foi testado com a ausência do anticorpo primário, e cortes histológicos de carcinoma mamário foram utilizados como controle positivo.

A expressão nuclear da proteína p53 e Ki-67 dos queratinócitos foi avaliada no epitélio lesional e perilesional de forma semiquantitativa por dois dermatologistas titulados. Atribui-se a numeração de zero a três, conforme o percentual de núcleos marcados da seguinte maneira: (0) reação imuno-histoquímica negativa; (1) <30% de núcleos marcados; (2) de 30-60% de núcleos marcados; (3) >60% dos núcleos marcados; e conforme a intensidade da reação: (0) reação imuno-histoquímica negativa; (1) reação fraca; (2) reação moderada; (3) reação forte. O escore final de imuno-histoquímica foi calculado por meio da soma da numeração atribuída ao percentual de núcleos marcados e à intensidade da reação, tendo valor mínimo de zero e máximo de seis.^5,6

As variáveis categóricas foram representadas pelos valores absolutos, proporcionais ou percentuais. As variáveis contínuas foram descritas quanto à tendência central pela média e pelo desvio-padrão ou mediana e primeiro e terceiro quartis, dependendo da normalidade das distribuições analisadas pelo teste de Shapiro-Wilk.

A concordância entre os avaliadores quanto às características clínicas foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse, medidas únicas.

Para análise estatística, o diâmetro também foi classificado em três categorias: até 5mm (inclusive); entre 5 e 10mm (inclusive); e acima de 10mm.

A correlação estatística entre as características clínicas, o grau histológico e a expressão nuclear de p53 e Ki-67 lesional e perilesional foi estimada pelo coeficiente de correlação de Spearman e qui-quadrado de tendência.

Os pesos de cada característica clínica para criação da escala de gravidade final foram estimados pelos coeficientes de modelos lineares generalizados.

O tamanho amostral foi calculado esperando-se uma correlação maior que 0,5 (alfa 0,05 e poder de 90%) entre o escore de gravidade e os índices histológicos e imuno-histoquímicos.

Os dados foram tabulados em MS Excel, e todas as análises foram realizadas no software IBM SPSS 24.0. Considerou-se significativo valor de p≤0,05, bicaudal.

RESULTADOS

No total, foram examinadas 162 lesões distribuídas nos antebraços e no dorso das mãos de nove pacientes, sendo cinco mulheres e quatro homens, com faixa etária de 44 a 89 anos e idade média de 67,6 anos (desvio-padrão: 13 anos). Cada paciente possuía, em média, 18 QAs. Pela classificação de Fitzpatrick, oito pacientes apresentavam fototipo II e um paciente, fototipo III.

A frequência das características clínicas das lesões examinadas e biopsiadas está ilustrada na Tabela 2, em que se verifica o predomínio de lesões pequenas (diâmetro mediano= 5 [p25-p75: 4-8]milímetros), com eritema ausente ou discreto (grau 1), planas (grau 1), com descamação evidente (grau 2) e sem exulceração (grau 1).

A avaliação histológica de 34 lesões identificou cinco lesões KIN 1 (14,7%), 21 lesões KIN 2 (61,7%) e oito lesões KIN 3 (23,6%). Quanto ao tipo histológico predominante, houve 23 lesões hipertróficas, seis atróficas, uma acantolítica e quatro liquenoides. O infiltrado inflamatório foi ausente ou leve em 14 lesões, moderado em 16 lesões e intenso em quatro lesões.

A Tabela 3 ilustra a correlação entre as variáveis clínicas e o escore KIN, em que se observa uma correlação significativa apenas com o diâmetro categorizado (Rho de Spearman=0,31; p=0,04). A intensidade do infiltrado inflamatório não se correlacionou significativamente com nenhuma das características clínicas de eritema, hiperqueratose, infiltração, diâmetro e exulceração (Rho de Spearman; p>0,4).

A Tabela 4 ilustra a associação entre as características clínicas e os marcadores imuno-histoquímicos. Houve correlação significativa entre a hiperqueratose e a expressão lesional e perilesional de Ki-67 (p<0,01); correlação inversa entre o eritema e a expressão perilesional de Ki-67 (p=0,05); e correlação inversa entre o diâmetro e a expressão de p53 perilesional (p=0,04).

Na Tabela 5, observa-se correlação inversa entre o grau histológico (KIN) e a expressão de p53 perilesional.

Para avaliação combinada da correlação das características clínicas com o KIN, as mesmas foram submetidas a uma modelo de regressão com ajuste por meio do processo “backward-stepwise”, incluindo todas as variáveis no modelo inicial e, posteriormente, deixando-se apenas aquelas com p≤0,3 no modelo final, conforme ilustrado na Tabela 6.

Foi definido um escore com a soma das características de diâmetro, hiperqueratose e exulceração, com a pontuação atribuída a cada grau, ilustrado na Tabela 7. O coeficiente de correlação intraclasse para o escore clínico entre os dois avaliadores foi de 0,71 (IC 95%: 0,59 a 0,79).

A partir da curva ROC construída para a identificação de lesões com KIN 3, obtivemos sensibilidade de 75%, especificidade de 77% e acurácia de 76% para identificação dessas lesões quando utilizamos um valor de corte maior ou igual a três pontos. A correlação entre o escore clínico e o KIN foi de 0,43 (Rho de Spearman; p=0,01). A concordância entre os avaliadores quanto à identificação de lesões com escore maior ou igual a três (indicativo de KIN 3) foi de 0,69 (Cohen’s Kappa).

DISCUSSÃO

No presente estudo, verificamos, de um modo geral, uma baixa correlação entre as características clínicas e o grau histológico das QAs, havendo uma associação significativa apenas com o diâmetro das lesões.

A importância do tamanho das lesões no desenvolvimento de CECs já havia sido demonstrada por Jiyad et al. em 2017. O autor identificou um risco quatro vezes maior de transplantados renais desenvolverem CECs em áreas da pele que apresentassem pelo menos uma CA com 1cm² de área.^7,8,9

Por outro lado, a avaliação do KIN proposta por Yantsos et al. em 1999 recomenda considerar a área de maior atipia como aquela representativa para toda a lesão. Desta forma, por um fator probabilístico, lesões com maior diâmetro teriam maiores chances de apresentar maiores graus de KIN.²

Encontramos uma relação inversa entre o tamanho e o grau KIN da lesão e a expressão de p53 perilesional (p=0,04). A redução da proteína p53 ao redor das lesões de maior diâmetro sugere maior atividade do campo de cancerização adjacente pelo menor efeito antitumoral desta proteína. A perda da função de p53 em estudos animais levou à aneuploidia e ao acúmulo de mutações nos tumores.^5,9,10

Corroborando os achados de Marinescu et al. (2016), não identificamos correlação entre os graus de KIN e a expressão de p53 ou Ki-67 lesional (p=0,15; p=0,31, respectivamente). Em um estudo de 2016, Herfordt et al. também demonstraram não haver relação entre o grau de atipia da epiderme em QAs e a expressão da proteína p53.^11,12

Houve uma associação significativa entre a hiperqueratose, avaliada clinicamente, e a expressão de Ki-67 lesional e perilesional (p<0,01 e p=0,03, respectivamente), indicando maior atividade proliferativa da lesão hiperqueratótica. Neste mesmo sentido, em estudo de 2013, Pimentel et al. identificaram CECs invasivos associados apenas a QAs classificadas histologicamente como comuns ou hipertróficas, o que sugere a hiperqueratose como marcador para evolução invasiva das lesões.^5,13

Apesar da baixa correlação clínico-patológica, o estudo permitiu a definição de um escore clínico das QAs dos antebraços com a categorização do diâmetro, a hiperqueratose em três graus e a presença ou não de exulceração que correlacionou-se moderadamente com o grau histológico. Assim como na análise das lesões pré-malignas de colo uterino, a previsão clínica do nível de atipia das QAs pode orientar terapias mais ou menos agressivas e, quando analisadas em conjunto, dimensionar a atividade do campo de cancerização da região.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Guilherme de Oliveira Arruda 0000-0001-7721-1920
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Anna Carolina Miola 000-0001-8926-734X
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Hélio Amante Miot 0000-0002-2596-9294
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Juliano Vilaverde Schmitt 0000-0002-7975-2429
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

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