Padrões de contração muscular e suas associações no terço superior da face: um estudo clínico e epidemiológico

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum

Data de submissão: 04/04/2021
Decisão Final: 09/11/2021
Como citar este artigo: Lima AS, Gubert M, Lyra T, Sardagna CF. Padrões de contração muscular e suas associações no terço superior da face: um estudo clínico e epidemiológico. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220024

Abstract

INTRODUÇÃO: o uso da toxina botulínica tornou-se um dos procedimentos cosméticos mais importantes realizados no mundo.
OBJETIVO: identificar padrões de contração muscular da fronte, complexo glabelar e músculo orbicular dos olhos em pacientes do sul do Brasil, estabelecendo sua epidemiologia e possíveis associações entre eles.
MÉTODOS: foram incluídos 101 pacientes que buscaram tratamento com toxina botulínica para fronte, glabela e linhas perioculares entre 2012 e 2016. Análises foram feitas por meio de fotografias digitais tiradas durante consulta médica, antes da aplicação dos produtos. Os pacientes foram tratados com diferentes marcas de toxina botulínica, de acordo com suas preferências ou com as do médico.
RESULTADOS: os padrões de contração mais comuns foram frontal completo, glabelar em setas convergentes e periocular completo. Mulheres representaram 94,1% dos pacientes. A maioria tinha idade entre 31 e 50 anos, com média de 44,57 anos. Padrões mais frequentes em cada área individual foram mais frequentemente associados.
CONCLUSÕES: o estudo mostra os principais padrões de contração muscular do terço superior da face em 101 pacientes, bem como suas características clínicas, e os compara com artigos publicados anteriormente. Estudos sobre padrões de contração muscular podem auxiliar no uso mais seguro e racional dos produtos disponíveis, evitando desperdícios e complicações.

Keywords: Contração muscular; Envelhecimento da pele; Face; Músculos faciais; Toxinas botulínicas tipo A

INTRODUÇÃO

O uso da toxina botulínica (TB) para fins terapêuticos e estéticos vem aumentando constantemente nas últimas décadas e se tornou um dos mais importantes procedimentos estéticos realizados em muitos países. Obtida a partir de Clostridium botulinum, bactéria conhecida por causar botulismo, esta toxina apresenta sete subtipos, dentre os quais o tipo A é o mais potente.^1–3 A TB age bloqueando a liberação de acetilcolina do terminal pré-sináptico da junção neuromuscular, impedindo a contração muscular.³

Nos últimos anos, diferentes autores descreveram padrões populacionais de contração nas áreas glabelar e periocular e na fronte.^4-7 A descrição desses padrões contribuiu para uma melhor compreensão a respeito da anatomia local, com o objetivo de guiar o uso racional dos produtos disponíveis, evitando complicações decorrentes de aplicações ou dosagens inadequadas e, por fim, otimizando o uso nas áreas indicadas.

O objetivo primário desta pesquisa foi identificar os padrões de contração da fronte, do complexo glabelar e do músculo orbicular dos olhos em uma população de pacientes no sul do Brasil. Os objetivos secundários foram: avaliar as possíveis associações entre os diferentes padrões de contração e estabelecer um perfil epidemiológico desta população.

Materiais e métodos

Os padrões de contração dos músculos localizados no terço superior da face - incluindo o músculo frontal, a região da glabela (corrugador, prócero e depressor do supercílio) e o músculo orbicular do olho - foram avaliados no presente estudo. Os padrões de classificação descritos por Trindade et al. para rugas glabelares^4,5, Braz et al. para o músculo frontal⁶ e Tamura et al.⁷ para rítides laterais perioculares foram aplicados (Figuras 1-7).

Os pacientes que procuraram avaliação médica para aplicar a toxina botulínica entre os anos de 2012-2016 para homens e 2015-2016 para mulheres foram incluídos. Os pacientes foram tratados com Botox^® (Allergan, Dublin, Irlanda), Dysport^® (Galderma, Lausanne, Suíça) ou Xeomin^® (Merz, Frankfurt, Alemanha) de acordo com suas preferências ou com as do médico e todas as análises foram feitas por meio de fotografias digitais tiradas durante a consulta médica, antecipadamente à aplicação do produto. Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo pesquisador.

Os dados foram organizados em gráficos descritivos contendo as frequências absolutas, frequências relativas, médias, desvios-padrão e estimativas de intervalos de confiança em 95%. Para associar as variáveis qualitativas entre si utilizou-se o teste qui-quadrado independente, enquanto, para comparar as proporções independentes, optou-se pelo teste de proporções. Em todos os casos, a significância estatística foi considerada, caso o valor de p<0,05.

A análise dos dados foi feita pelo software Microsoft Excel 2016 e pelo software SPSS versão 21. Este estudo seguiu os padrões éticos baseados na Declaração de Helsinque de 2000.

RESULTADOS

As Tabelas 1 a 3 representam a análise univariada das características avaliadas em frequência absoluta, frequência relativa, médias e desvios-padrão. Também são apresentadas as proporções de estimativa e a média em intervalos de confiança de 95%.

O gênero masculino correspondeu a 5,9% dos pacientes estudados, enquanto 94,1% dos pacientes eram do sexo feminino. Para os homens, a idade média foi de 45,33 ± 14,19, variando entre 26 e 69 anos. Em relação às mulheres, a média de idade foi de 44,53 ± 11,24, variando entre 28 e 73 anos. A idade média global foi de 44,57 anos, com mediana de 43 anos, mínima de 26 anos e máxima de 73 anos.

Em relação à faixa etária, a maior parte dos pacientes - 63,24% - tinha entre 31 e 50 anos, e 34,7% dos pacientes deste estudo estavam na faixa etária entre 31 e 40 anos.

De acordo com a escala de fototipos de Fitzpatrick, 66,3% dos pacientes eram fototipo III, seguido do fototipo II em 21,8% dos pacientes, fototipo IV em 8,9% dos pacientes e fototipo I em 3% dos pacientes. Não houve casos de pacientes apresentando os fototipos V e VI.

Os padrões de contração do músculo frontal foram avaliados em 100 pacientes. O padrão completo foi o mais comum, em 62,4% dos casos, seguido pelo medial em 14,9%, assimétrico em 13,9% e lateral em 7,9% dos casos.

Os padrões de contração da glabela foram avaliados em 95 pacientes. Os mais comuns foram: padrões de flechas convergentes em 31,7% dos casos, seguidos pelos padrões U em 28,71% dos casos. O padrão ômega correspondeu a 18,8% dos casos, o V a 9,9% e o ômega invertido a 3% dos casos. Dois pacientes foram considerados atípicos.

Em relação à região periocular, o padrão completo foi o mais comum, em 62,4% dos casos, seguido pelo padrão medial e pálpebras inferiores/superiores em 11,9% de cada caso. O padrão assimétrico foi encontrado em 5,9% dos pacientes.

Os padrões de contração mais comuns em ambos os gêneros foram os padrões frontal completo, glabelar em setas convergentes e periocular completo. No entanto, não foi possível utilizar o teste do qui-quadrado para avaliar as associações entre os padrões de contração e o gênero porque mais de 25% das frequências esperadas estavam abaixo de 5.

Esses dados podem ser verificados na Tabela 4. As tabelas de 5 a 7 mostram as associações entre as diferentes áreas faciais e seus padrões correspondentes de contração muscular.

Ao associar os padrões das regiões frontal e periocular, o padrão frontal completo e o padrão periocular completo ocorreram em 41 pacientes (40,59%), e esta associação foi estatisticamente significante de acordo com o teste de proporções, com p<0,05.

Comparando-se as frequências entre os padrões periocular e glabelar, o padrão de setas convergentes da glabela e o periocular completo mostraram-se presentes em 21 pacientes (20,79%), o padrão U glabelar e o periocular completo ocorreram em 19 pacientes (18,81%), seguidos pelos padrões ômega glabelar e periocular completo em 10 pacientes (9,9%). Os padrões ômega, setas convergentes e U glabelar foram associados ao periocular completo de acordo com o teste de proporções, com p<0,05.

Em relação às associações entre os padrões glabelar e frontal, o padrão ômega, com 15 pacientes (14,85%), setas convergentes, com 16 pacientes (15,84%), e padrão U, com 18 pacientes (17,82%), foram associados ao padrão frontal completo de acordo com o teste de proporções, com p<0,05.

Considerando-se a faixa etária, os pacientes entre 31 e 50 anos apresentaram mais comumente os padrões de contração muscular completa no músculo frontal, setas convergentes e em U na glabela, e o padrão periocular completo.

DISCUSSÃO

Apesar de o uso estético da toxina botulínica ter sido iniciado há mais de 30 anos, apenas recentemente a avaliação dos padrões de contração muscular do terço superior da face foi padronizada. Anteriormente, os padrões de aplicação variavam desde o uso de pontos preestabelecidos até a aplicação baseada na contração muscular de cada paciente, empiricamente. Ainda que uma abordagem padronizada possa ser útil, ou até mesmo necessária, para fins de estudos comparativos, o uso de pontos preestabelecidos pode não ser adequado para todos os casos, pois um tratamento com pontos preestabelecidos pode gerar resultados irregulares, com aspecto artificial, ou até mesmo manter áreas de contração muscular, não alcançando o objetivo desejado com o tratamento. Hoje, o foco da cosmiatria é atingir uma face com aspecto belo, porém o mais natural possível. Assim, quanto mais individualizado for um tratamento, melhores serão os resultados obtidos.

Em relação ao perfil clínico dos pacientes, pacientes do sexo feminino compuseram predominantemente o estudo. O fototipo mais comum foi o III. A faixa etária prevalente foi entre 30 e 50 anos, com idade média global de 44,57 anos, semelhante a estudos comparativos.⁵

Os músculos da região da glabela – o corrugador, o depressor do supercílio e o prócero - geram o abaixamento da sobrancelha quando são contraídos. Nesta ação, as fibras mediais do músculo orbicular do olho também participam. A paralisia desses músculos leva à redução ou ao apagamento da linha vertical e horizontal na glabela.^1–3

O músculo frontal é o único músculo responsável pela elevação da sobrancelha. Geralmente, vários pontos são necessários para o tratamento adequado. Em pacientes com padrão de contração completa, o músculo deve ser tratado em múltiplas áreas na testa, enquanto pacientes com padrão de contração medial ou lateral podem necessitar de tratamento focal em áreas com hipercinesia maior para evitar ptose da sobrancelha. Além disso, as fibras mediais são geralmente mais fortes e, portanto, necessitam de doses maiores do produto.³ O tratamento correto dos músculos glabelar e frontal é essencial para a manutenção da posição correta da sobrancelha.

O músculo orbicular do olho é um esfíncter, cuja função é a oclusão ocular. Enquanto a contração da porção medial ajuda durante o abaixamento da sobrancelha, a porção lateral, quando contraída, leva a rítides perioculares. No presente artigo, os pacientes foram classificados de acordo com os padrões de rítides que apresentavam quando solicitados a sorrir, e categorizados segundo um sistema de classificação desenvolvido por Thamura et al.⁷ Entretanto, outros autores também estudaram linhas perioculares e encontraram resultados ligeiramente diferentes. Kane⁸ padronizou uma classificação para rugas perioculares em mulheres caucasianas em um estudo realizado em 2003. Ele descreveu quatro padrões principais: padrão periocular completo, pálpebra inferior/bochechas superiores, padrão da pálpebra superior e padrão central ou lateral do canto do olho. Os pacientes foram avaliados sorrindo e semicerrando os olhos. No presente estudo, o padrão de rítides foi observado pedindo-se ao paciente apenas para sorrir. Essa é provavelmente a razão pela qual o padrão da pálpebra superior não foi observado no presente estudo.

Os padrões de contração mais comuns em ambos os sexos foram os padrões frontal completo, setas convergentes glabelares e periocular completo. Esses dados corroboram estudos anteriores publicados por Braz et al., para contração do músculo frontal, e por Tamura et al. Em relação à porção lateral da contração do músculo orbicular do olho, no complexo glabelar, os padrões das setas convergentes foram os mais comumente encontrados neste grupo, seguidos pelos padrões U e ômega. Em estudos anteriores publicados por Trindade et al., os padrões V e U foram mais frequentemente seguidos pelo padrão de setas convergentes. Um estudo na população chinesa, conduzido por Jiang et al.⁹, enfocando os padrões de contração da glabela, com mais de 400 pacientes, considerou a classificação compatível com a população chinesa e também relatou que o padrão de setas convergentes é o mais comum.

Apesar de estudados e classificados separadamente, os músculos da glabela, fronte e região periocular apresentam fibras inter-relacionadas, e a contração muscular pode influenciar, em maior ou menor intensidade, na contração da musculatura limítrofe.⁷

Como exemplo, as fibras da parte orbital do músculo orbicular do olho comunicam-se com as fibras do músculo frontal⁷, e não é incomum solicitar aos pacientes fechar os olhos com força para que possamos observar não apenas a contração do músculo orbicular do olho, mas em maior ou menor grau, de acordo com o paciente, a contração involuntária de outras fibras musculares localizadas na fronte, glabela e até mesmo nos músculos nasais. Esses dados corroboram a necessidade do tratamento de todo o terço superior da face em uma única sessão, visando a melhores resultados quando comparados ao tratamento de grupos musculares isolados. Isso porque as fibras musculares interconectadas que não foram devidamente abordadas podem levar a uma manutenção da contração muscular em uma área específica, resultando em persistência das rítides durante o movimento.

Devido à interposição de fibras musculares e considerando-se a influência da contração de fibras limítrofes, neste trabalho foram estudadas as associações entre os diferentes padrões de contração muscular para verificar suas relações e frequência. De acordo com o teste de proporções, houve associação estatisticamente significante entre os padrões frontal completo e periocular completo; entre os padrões ômega, setas convergentes e U para o padrão periocular completo; e os padrões ômega, setas convergentes e U para o padrão frontal completo. Este estudo confirmou que os padrões mais comuns foram associados com maior frequência.

As diferenças entre os gêneros também podem afetar a força muscular. Devido a este fator, é comum que em homens haja uma maior dificuldade e resistência para tratar os músculos com toxina botulínica quando comparados às mulheres. No entanto, no presente estudo, devido ao baixo número de pacientes do sexo masculino presentes na população estudada, a correlação dos padrões de contração e gênero não foi viável.

Considerando-se a faixa etária, pacientes entre 31 e 50 anos mostraram mais comumente o padrão de contração muscular completa no músculo frontal, os padrões em setas convergentes e em U na glabela, e o padrão completo na região periocular. Esses foram, portanto, os padrões mais frequentemente encontrados na faixa etária que mais buscava esse tratamento.

Os tratamentos estéticos podem não apenas melhorar a aparência e a cosmética, mas também contribuir para um aumento na qualidade de vida, como já foi demonstrado anteriormente. É, portanto, de suma importância compreender a cinética dos músculos envolvidos na formação das rugas a fim de melhorar o cuidado e alcançar os melhores resultados no tratamento dos pacientes.¹⁰

As limitações deste estudo consistem em sua natureza retrospectiva, no fato de ser baseado em fotografia clínica e no baixo número de pacientes do sexo masculino estudados. O número reduzido de pacientes do sexo masculino pode ser observado em outros estudos comparativos,^5-7 pois, como já citado anteriormente, homens costumam buscar menos o tratamento com a toxina botulínica quando comparados a mulheres. Estudos prospectivos, em diferentes populações globais, são necessários para entender melhor esses padrões de contração muscular em todo o mundo.

CONCLUSÃO

O presente estudo mostra os principais padrões de contração muscular no terço superior da face em uma população de pacientes do sul do Brasil, bem como suas características clínicas, e os compara a outros estudos brasileiros e mundiais. Ele também mostra as atuais associações entre os tipos de contração em diferentes grupos musculares e discute sobre suas causas prováveis. O estudo do padrão de contração visa proporcionar tratamentos mais precisos e seguros, além do uso racional do produto nas áreas mais indicadas e com contração muscular mais forte.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Adma Silva de Lima 0000-0001-9240-4464
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa.

Marina Gubert 0000-0002-9293-5019
Elaboração e redação do manuscrito.

Thaise Lyra 0000-0002-7125-9576
Elaboração e redação do manuscrito.

Carolina Fissmer Sardagna 0000-0002-2394-494X
Elaboração e redação do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

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2. Giordano CN, Matarasso SL, Ozog DM. Injectable and topical neurotoxins in dermatology: basic science, anatomy, and therapeutic agents. J Am Acad Dermatol. 2017;76(6):1027-42.

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