Desenvolvimento de alopecia fibrosante frontal em duas pacientes usuárias de toxina botulínica: relação ou coincidência?

Data de submissão: 15/04/2021
Decisão final: 13/10/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesse: Nenhuma
Como citar este artigo: Almeida MA, Reis-Feroldi MM, Lira MLA. Desenvolvimento de alopecia fibrosante frontal em duas pacientes usuárias de toxina botulínica: relação ou coincidência? Surg Cosmet Dermatol. 2021;13:20210036.

Abstract

A alopecia frontal fibrosante é uma alopecia cicatricial linfocítica primária de difícil controle, com infiltrado liquenoide perifolicular marcando sua histologia. Desde a sua descrição em 1994 por Kossard houve um aumento de casos descritos pelo mundo. Este artigo relata dois casos em que foram realizadas biópsias incisionais com cortes longitudinais e transversais nas áreas que apresentaram maior atividade da doença e revisa alguns aspectos dessa dermatose, além de abordar a suspeita de uma possível relação com a aplicação de toxina botulínica - questão já aventada por outros autores, porém sem estabelecimento de confirmação.

Keywords: Alopecia; Toxinas botulínicas; Toxinas botulínicas tipo A

INTRODUÇÃO

A alopecia frontal fibrosante (AFF) possui etiologia ainda desconhecida e tem evoluído cada vez mais em todo o mundo. Ela foi descrita pela primeira vez em 1994 por Kossard,¹ na Austrália, é mais comum em mulheres na pós-menopausa, embora também tenham sido relatados casos em homens e mulheres em idade reprodutiva.²

A AAF é caracterizada pela perda de folículos terminais e/ou velo na região frontotemporal, associada a eritema perifolicular e hiperqueratose folicular. Também pode apresentar sintomas inespecíficos, como coceira e tricodinia. Apresenta características fibrosantes, cicatrizantes, progressivas e, na maioria das vezes, irreversíveis.³ Atualmente é classificada no espectro do líquen plano pilar (LPP) – entidade que hoje se subdivide em AAF, líquen plano pilar clássico e síndrome de Graham-Little-Piccardi-Lasseur (SGLPL).

É comum observar folículos terminais e queda de pelos em tufos na região temporal anterior durante o exame dermatológico, associada a eritema e descamação na placa de alopecia.^1,2 A área afetada pode ser levemente atrófica, com perda dos óstios foliculares. Também é comum observar eritema perifolicular na linha frontal do cabelo.^2,3

A dermatoscopia é um método não invasivo que auxilia no diagnóstico e acompanhamento da doença e permite uma melhor identificação do local para a biópsia. A técnica contribui para achados como eritema perifolicular, hiperqueratose folicular, redução dos óstios foliculares e ausência de folículos velo, que são achados significativos para melhor esclarecimento diagnóstico.³

Embora seja um procedimento invasivo, a biópsia do couro cabeludo contribui significativamente para o diagnóstico por meio do exame histopatológico. Para a biópsia, o material deve ser coletado em área portadora de cabelo com sinais clínicos de doença ativa, o que reforça a importância do uso da dermatoscopia para identificar o melhor local.⁴

Os achados histopatológicos de AFF são semelhantes ou quase idênticos aos observados no líquen plano pilar. Ambas as doenças apresentam infiltrado inflamatório linfocítico envolvendo o istmo e os folículos pilosos do infundíbulo. O epitélio folicular mostra exocitose de linfócitos, células apoptóticas e/ou disqueratóticas, fibroplasia concêntrica ao redor dos folículos inflamados e subsequente destruição de alguns folículos.⁵

Uma possível correlação entre a aplicação de toxina botulínica e a presença de AFF foi recentemente investigada.^6,7

Dois relatos de caso

1. Uma mulher de 54 anos recebeu aplicação de toxina botulínica (Botox^® - Allergan, Irvine, CA, USA) no terço superior da face e preenchimento com ácido hialurônico em sulco nasolabial mais de cinco anos antes do exame dermatológico, sem apresentar queixas locais. A paciente relatou queda de cabelo frontal e presença de cabelo ralo na região frontal. O exame dermatológico evidenciou implantação capilar elevada ao levantar a franja da paciente, além de diminuição dos folículos velos na linha do cabelo frontal. A dermatoscopia mostrou sinais de “cabelo solitário”, escamas perifoliculares e manchas pretas sem alterações nas sobrancelhas (Figura 1). Uma biópsia incisional foi realizada. À microscopia óptica, os cortes transversais apresentavam tratos cicatriciais ao nível do istmo folicular e um infiltrado inflamatório linfomononuclear perifolicular moderado ao nível do infundíbulo e istmo folicular. O epitélio folicular apresentava exocitose linfocítica e alteração vacuolar. O tratamento consistiu em terapia tópica com propionato de clobetasol e solução de minoxidil 5% no couro cabeludo e nas sobrancelhas. Após oito meses de acompanhamento clínico, a paciente permaneceu sem sinais de atividade de AFF.

2. Uma mulher de 79 anos, hipertensa, recebeu aplicações de toxina botulínica (Botox^® - Allergan, Irvine, CA, USA) no terço superior da face um ano antes do exame dermatológico; preenchimento com ácido hialurônico cinco anos antes do exame dos sulcos nasolabiais; e um lifting facial completo 15 anos antes do exame. Ela apresentava cicatriz cirúrgica na implantação frontal do couro cabeludo. A paciente procurou atendimento dermatológico para nova aplicação de toxina botulínica no terço superior da face. Ela não relatou queixas de cabelo ou couro cabeludo e usava corte de cabelo com franja cobrindo totalmente a região frontal para esconder a queda de cabelo na região. O exame dermatológico mostrou implantação capilar elevada percebida ao levantar a franja; alteração da cor da pele na implantação capilar na linha frontal do cabelo; contração do músculo frontal mais evidente com o alargamento da implantação capilar do couro cabeludo; redução do folículo velo na linha do couro cabeludo; e afinamento das sobrancelhas (Figura 2A). A dermatoscopia mostrou sinais de “cabelo solitário”; escamas perifoliculares; eritema perifolicular; rarefação capilar nas áreas frontal, linha média e vértice; e redução das sobrancelhas (Figura 2B). Uma biópsia incisional foi realizada. O exame microscópico revelou infiltrado inflamatório linfomononuclear periférico ao nível do infundíbulo, fibrose perifolicular e infiltrado inflamatório linfomononuclear moderado ao redor do trato cicatricial (Figura 2C). A paciente foi submetida a terapia oral com finasterida, terapia tópica com propionato de clobetasol e solução de minoxidil 5% no couro cabeludo e sobrancelhas. Após sete meses de acompanhamento clínico, ela permaneceu livre de sinais de atividade de AFF.

DISCUSSÃO

Nos dois casos relatados, os pacientes eram mulheres, com idades entre 54 e 79 anos. Além disso, as pacientes receberam aplicações de toxina botulínica (Botox^® - Allergan, Irvine, CA, USA) e ácido hialurônico. A segundo paciente também havia realizado lifting facial completo 15 anos antes do exame dermatológico, apresentando cicatriz cirúrgica na linha frontal do cabelo. Encontramos na literatura o relato de um paciente de 55 anos apresentando escleroatrofia na linha capilar frontal da inserção do couro cabeludo dez dias após injeção local de toxina botulínica tipo A para fins estéticos. Porém, os autores não descartaram aplicação inadequada de toxina ou overdose do medicamento.⁶ Outro artigo relata cinco casos de pacientes submetidos à toxina botulínica periodicamente. Esses casos relataram regressão da linha frontal do cabelo, o que levou os autores a questionar uma correlação conhecida como “alopecia induzida por toxina botulínica” (botulin-induced frontal alopecia - BIFA). No entanto, não foi possível confirmar os aspectos dessa provável doença, pois os pacientes não aceitaram realizar a biópsia.⁷

Um estudo caso-controle recente mostrou que a relação entre AFF e fatores ambientais ainda é controversa. De acordo com este estudo, a AFF foi associada ao uso de hidratantes faciais, sabonetes faciais não dermatológicos e alisamento de cabelo com formalina. A literatura tem sugerido o uso de soluções anti-resíduos capilares e tabaco como fatores de proteção. Não houve associação com o uso de protetores solares. A aplicação de toxina botulínica ou ácido hialurônico não foi mencionada neste estudo.⁸ Os casos relatados no presente estudo mostraram uma associação de AFF com a aplicação de toxina botulínica. Mais estudos são necessários para averiguar essa possível relação, fato que corrobora com os estudos Piraccini⁶ e Persechino⁷.

Em relação a paciente que também foi submetida a um lifting facial, a possível correlação entre o procedimento e a AFF foi descrita em uma série de casos onde três pacientes desenvolveram AFF após realizarem lifting facial. Uma possível explicação para essa correlação é a indução do fenômeno de Koebner em que um trauma ou processo inflamatório inespecífico em pele sã ocorre em indivíduos suscetíveis.⁹

CONCLUSÃO

Relatamos dois casos de alopecia no presente estudo, em mulheres com idade entre 54 e 79 anos, com achados clínicos, dermatoscópicos e histológicos compatíveis com AFF. As pacientes foram tratadas e não apresentaram progressão das lesões no seguimento clínico. Ambas tinham história prévia de aplicação única de toxina botulínica (Botox^® - Allergan, Irvine, CA, USA). O presente estudo aborda uma possível relação entre AFF e a aplicação de toxina botulínica e apresenta estudos que suspeitam dessa relação.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Mariana Abdo de Almeida 0000-0002-7080-689X
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; coleta, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação de pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Michele Maria Reis-Feroldi 0000-0003-4900-3598
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; coleta, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação de pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura.

Marcia Lanzoni Alvarenga Lira 0000-0002-1208-7911
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; coleta, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação de pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Kossard S. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol. 1994;130(6):770-4.

2. Dawn G, Holmes SC, Moffat D, Munro CS. Post-menopausal frontal fibrosing alopecia. Clin Exp Dermatol. 2003;28(1):43-5.

3. Crisóstomo MR, Crisóstomo MCC, Crisóstomo MGR, Gondim VJT, CrisóstomoMR, Benevides NA. Perda pilosa por líquen plano pilar após transplante capilar: relato de dois casos e revisão da literatura. Na Bras Dermatol. 2011;86(2):359-62.

4. Donati A, Molina L, Doche I, Valente NS, Romiti R. Facial papules in frontal fibrosing alopecia: evidence of vellus follicle involvement. Arch Dermatol. 2011;147(12):1424-7.

5. Sperling LC, Cowper SE, Knopp EA. An Atlas of Hair Pathology with Clinical Correlations. 2nd ed. Florida: CRC Press; 2012.

6. Di Pietro A, Piraccini BM. Frontal alopecia after repeated botulinum toxin type A injections for forehead wrinkles: an underestimated entity? Skin Appendage Disord. 2016;2(1-2):67-9.

7. Persechino S, Lupi F, Di Vito E, Romano I, Persechino F, et al. Sclero- Atrophic Reaction after Botulinum Toxin Injection. Clin Res Dermatol Open Access. 2016;3(2):1-2.

8. Ramos PM, Anzai A, Duque-Estrada B, Farias DC, Melo DF, Mulinari-Brenner F, et al. Risk factors for frontal fibrosing alopecia: a case-control study in a multiracial population. J Am Acad Dermatol. 2021;84(3):712-8.

9. Chiang YZ, Tosti A, Chaudhry IH, Lyne L, Farjo B, Farjo N, et al. Lichen planopilaris following hair transplantation and face-lift surgery. Br J Dermatol. 2012;166(3):666-370.