Manifestação clínica de sarcoidose sistêmica após preenchimento cutâneo

Data de recebimento: 23/02/2016
Data de aprovação: 11/12/2017
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

A sarcoidose é doença granulomatosa não infecciosa de etiologia desconhecida, em que fatores ambientais, infecciosos, imunológicos e genéticos parecem estar relacionados. Manifestações clínicas podem ocorrer em qualquer órgão, mas há predomínio em pulmão e linfonodos intratorácicos. O envolvimento cutâneo da doença ocorre em cerca de 25% dos casos, sendo o procedimento de preenchimento cutâneo um potencial desencadeante. Relata-se caso de uma paciente que apresentou lesões granulomatosas na face após preenchimento cutâneo com ácido hialurônico. Na investigação das lesões cutâneas, a paciente apresentou critérios diagnósticos de sarcoidose com extenso acometimento pulmonar.

Keywords: sarcoidose; granuloma; ácido hialurônico

INTRODUÇÃO

Sarcoidose é doença que afeta múltiplos órgãos, acomete geralmente adultos, com predomínio em negros e no sexo feminino. A etiologia da sarcoidose permanece desconhecida, mas diferentes fatores têm sido implicados: herança poligênica, micro-organismos (Mycobacterium tuberculosis, bactérias, herpes vírus), exposições a mofo, pássaros, inseticidas, metais (alumínio, zircônio) e fármacos como o interferon-alfa. A interação entre fatores genéticos e ambientais é provavelmente a responsável pela patogênese da sarcoidose. O diagnóstico é estabelecido na presença de achados clínicos, radiológicos e com a evidência histológica de granulomas epitelioides não caseosos nos órgãos envolvidos, excluídas outras causas. Qualquer órgão pode ser acometido pelos granulomas da sarcoidose,mas o envolvimento pulmonar e/ou dos linfonodos intratorácicos ocorre em mais de 90% dos casos, que são classificados pelos critérios de Scadding em: I- Adenomegalia hilar ou mediastinal; II- Adenomegalia hilar ou mediastinal e lesões do parênquima pulmonar; III- Lesões do parênquima pulmonar, sem adenomegalias, sem sinais de fibrose pulmonar; IV-Sinais de fibrose no parênquima pulmonar. O acometimento cutâneo ocorre em percentual que varia de 10 a 25% dos casos. A lesão cutânea mais comum é o eritema nodoso, o qual indica em geral melhor prognóstico. O polimorfismo clínico, no entanto, é uma característica na sarcoidose. Máculas, pápulas, placas, nódulos, eritrodermia, alopecia, lúpus pérnio e infiltrações em tatuagens ou cicatrizes podem ser manifestações cutâneas da sarcoidose.^1-3

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, de 58 anos, cinco meses após realização de preenchimento cutâneo com ácido hialurônico na área glabelar, passou a apresentar lesões eritematosas infiltradas nas regiões malares, frontal esquerda e pré-auricular direita (Figuras 1, 2), Sintomas sistêmicos(tosse seca e poliartralgia sem critérios para artrite nos últimos quatro a seis meses) foram descritos na avaliação inicial apenas em revisão de sistemas e não haviam sido motivo de busca de atendimento médico previamente, já que eram não significativos e eventuais. O exame anatomopatológico da pele da região pré-auricular direita demonstrou dermatite crônica granulomatosa com granulomas tipo sarcoídico (Figuras 3 e 4). A tomografia computadorizada do tórax demonstrou múltiplos nódulos parenquimatosos e linfonodomegalias no mediastino médio (Figuras 5). Radiografia de mãos, ecografia de abdômen, eletrólitos, bem como dosagem de enzima conversora de angiotensina apresentaram-se normais. Assim, por meio de dados clínicos, radiológicos e histológicos foi estabelecido o diagnóstico de sarcoidose, iniciando-se uso de prednisona - 0,5mg/kg/dia. Três semanas após, observando-se melhora das lesões, optou-se pela diminuição gradativa da prednisona. Três meses após a suspensão da prednisona a paciente mantinha melhora do quadro cutâneo e estabilização do quadro pulmonar. Um ano após, entretanto relatou novo surto com evolução e tratamento semelhantes.

 

DISCUSSÃO

As substâncias de preenchimento cutâneo têm sido cada vez mais utilizadas para correção de dermatoses inestéticas. São aprovados para uso estético os produtos à base de colágeno, gordura autóloga, ácido poli-L-láctico, hidroxiapatita de cálcio, polimetilmetacrilato e ácido hialurônico.⁴ Os efeitos adversos ao ácido hialurônico, embora sendo um componente da matriz extracelular e assim menos imunogênico e mais biocompatível, ocorrem em 0,05-0,15% dos casos. Os principais eventos adversos relacionados são hipersensibilidade e inflamação no local de injeção, mas infecção bacteriana, reativação de herpes, escleromixedema generalizado, padrão livedoide por embolização, cicatriz sarcoidose e a sarcoidose sistêmica induzida também já foram descritos.^5,6 Complicações locais geralmente surgem entre seis e 24 meses após o implante do preenchedor. Sarcoidose cutânea tem sido relatada em cicatrizes, local de tatuagens, venopunção, injeções intramusculares e de ácido hialurônico após período variável de alguns meses a 38 anos.⁷ Em relação ao desencadeamento de sarcoidose após preenchedores, admite-se que quanto maior o intervalo de tempo entre os dois eventos, menor a possibilidade de se tratar de granuloma de corpo estranho, importante diagnóstico diferencial com sarcoidose cutânea pura.^8,9 De acordo com a revisão de literatura realizada postula-se que a aplicação do preenchedor possa evidenciar sinais da doença sarcoidose até então subjacente ou até mesmo precipitar o quadro clínico em paciente previamente predisposto.¹⁰ No caso relatado o procedimento foi provavelmente o fator desencadeante da manifestação clínica da doença sistêmica, caracterizada por lesões cutâneas e acometimento pulmonar e não isoladamente o acometimento da pele após o uso da injeção local. Corroboraram para o diagnóstico: características radiológicas típicas do acometimento pulmonar; manifestações cutâneas granulomatosas dispostas na face, mas não exatamente onde houve a prévia aplicação do preenchedor previamente; histologia compatível com granuloma sarcoídico e não do tipo corpo estranho ou outro tipo de doença granulomatosa.

Assim, a avaliação clínica atentando para sintomas que apontem acometimento de pulmão ou outros órgãos em sarcoidose é fundamental antes do preenchimento cutâneo, já que esse procedimento poderia ocasionar desencadeamento ou exacerbação dessa doença em indivíduos susceptíveis.

 

PARTICIPAÇÃO DOS AUTORES:

Karisa Farias Miksza Thölken:

Planejamento, elaboração, redação e discussão do manuscrito.

Fabiane Mulinari Brenner:

Supervisão, orientação, discussão e correção do manuscrito.

Betina Werner:

Correlação clínica – anatomopatológica e análise diagnóstica.

Murilo Calvo Peretti:

Acompanhamento clínico da paciente.

Luciana Menezes Azevedo:

Acompanhamento clínico da paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. Kirsten, D. Pulmonary sarcoidosis: current diagnosis and treatment. Dtsch Med Wochenschr. 2013; 138(11):537-41

2. Zhou Y, Lower EE, Li H, Baughman RP. Clinical management of pulmonary sarcoidosis. Expert Rev Respir Med. 2016;10(5):577-91

3. Wanat KA, Rosenbach M. Cutaneous Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015; 36(4):685-702.

4. Talarico S, Hassun KM, Monteiro EO, Parada MOB, Buratini LB, Arruda L, et al. Safety and efficacy evaluation of a new hyaluronic acid based filler in the treatment of nasolabial folds and lips outline. Surg Cosmet Dermatol. 2010; 2(2):83-6

5. Cheng LY, Sun XM, Tang MY, Jin R, Cui WG, Zhang YG. An update review on recent skin fillers. Plast Aesthet Res 2016; 3:92-9.

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8. Fitzgerald R, Bertucci V, Sykes JM, Duplechain JK. Adverse Reactions to Injectable Fillers. Facial Plast Surg. 2016; 32(5):532-55.

9. Edwards PC, Fantasia JE. Review of long-term adverse effects associated with the use of chemically-modified animal and nonanimal source hyaluronic acid dermal fillers. Clin Interv Aging. 2007;2(4):509-19.

10. Marcoval J, Mañá J, Penín RM, Figueras I, Labori M, Llatjos R. Sarcoidosis associated with cosmetic fillers. Clin Exp Dermatol. 2014; 39(3):397-9.

 

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil.