Correção do envelhecimento volumétrico de mãos: estudo comparativo entre preenchimento com hidroxiapatita de cálcio e ácido hialurônico

Data de submissão: 21/09/2017
Data de aprovação: 28/11/2017
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Introdução: Os sinais da idade costumam se evidenciar mais intensamente na face, no pescoço e nas mãos revelando perda considerável de volume, um indicador comum de envelhecimento.
Objetivo: Comparar o tempo de duração e os efeitos adversos de dois tipos de preenchedores subcutâneos para o tratamento do envelhecimento volumétrico de mão.
Métodos: Estudo prospectivo e comparativo, onde os pacientes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos: Grupo A, composto por 4 pacientes que utilizaram o mesmo volume de hidroxiapatita de cálcio e ácido hialurônico em ambas as mãos; Grupo B, composto por 4 pacientes que utilizaram maior volume de hidroxiapatita de cálcio tambem em uma das maõs e Grupo C, composto por 4 pacientes que utilizaram maior volume de ácido hialurônico.
Os pacientes foram avaliados através de mudanças em escala validada para envelhecimento de mãos, registradas por fotografias digitais antes e 1,3,6,9,12,15 e 18 meses após o procedimento.
Resultados: No Grupo A os pacientes apresentaram o mesmo tempo de duração de ambos os preenchedores; no Grupo B os pacientes tratados com hidroxiapatita de cálcio apresentaram maior tempo de duração; no Grupo C os pacientes tratados com ácido hialurônico apresentaram maior tempo de duração. Os efeitos adversos foram mais frequentes com o uso de hidroxiapatita de cálcio.
Conclusões: Pode-se concluir que o tempo de duração é proporcional ao volume injetado para ambos os preenchedores, e que o ácido hialurônico é mais seguro para o tratamento dessa irregularidade cosmética.

Keywords: ácido hialurônico; dermatoses da mão; rejuvenescimento

INTRODUÇÃO

Nos últimos 10 anos o rejuvenescimento das mãos tem-se tornado cada vez mais popular na medicina dermatológica. Os sinais da idade costumam se evidenciar mais intensamente na face, no pescoço e nas mãos, relevando perda considerável de volume, um indicador comum de envelhecimento.^1,2

Tanto os fatores intrínsecos como os extrínsecos influenciam o envelhecimento das mãos, sendo evidenciados por perda da espessura da epiderme e derme, discromia, rugosidade textural, podendo ainda desenvolver-se ceratose seborreica ou actínica.^3-5 A frouxidão e o afinamento da pele são percebidos em decorrência da perda de quantidade e qualidade do colágeno e da elastina na derme e, subsequentemente a ela, a atrofia do tecido subcutâneo, revelando tendões, ligamentos e proeminências ósseas.^1,5 A genética influencia a velocidade e a extensão do envelhecimento individual dos pacientes. A evolução pode ser influenciada também por fatores extrínsecos, como o tabagismo, abuso de álcool, exposição solar crônica, excesso de trabalho, exposição a toxinas químicas e doenças reumatológicas.^3,6

Na literatura encontra-se extensa possibilidade de tratamentos para o rejuvenescimento de mãos: lasers fracionados ablativos e não ablativos, luz intensa pulsada, radiofrequência microagulhada, peelings químicos, radiofrequência monopolar, ultrassom microfocado, escleroterapia para reduzir a visibilidade das veias, preenchedores permanentes e absorvíveis, entre outros.^4-6

Este estudo objetivou comparar o tempo de duração, efeitos adversos e nível de eficácia terapêutica de dois tipos de preenchedores subcutâneos para o tratamento do envelhecimento volumétrico de mão, a hidroxiapatita de cálcio (hidroxiCA) e o ácido hialurônico (AH).

 

METODOLOGIA

Foi realizado estudo prospectivo e unicêntrico de observação longitudinal analítica de 12 pacientes submetidos ao tratamento para correção volumétrica de mãos com dois tipos de preenchedores, hidroxiapatita de cálcio e ácido hialurônico. Os pacientes tratados foram acompanhados por fotografia digital no sistema da própria clínica em períodos determinados: tempo zero (antes do procedimento), 30 dias após o procedimento e a cada três meses (tempos: três meses, seis meses, nove meses, 12 meses, 15 meses e 18 meses). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos emanados da declaração de Helsinki.

a) Seleção dos pacientes – critérios de inclusão

Os pacientes selecionados para o estudo deveriam apresentar Grau III de envelhecimento de mãos. O critério de envelhecimento de mãos utilizado foi a Merz Hand Grading Scale, que é composta pela seguinte estratificação: Grau 0 (sem perda de tecido adiposo), Grau I (perda leve de tecido adiposo, leve visibilidade das veias), Grau II (perda moderada de tecido adiposo, leve visibilidade das veias e tendões), Grau III (perda severa de tecido adiposo, visibilidade moderada de veias e tendões) e Grau IV (perda muito grave de tecido adiposo, visibilidade marcada de veias e tendões).

b) Critérios de exclusão

Pacientes que já tivessem passado por preenchimento de mãos; que tivessem excesso de lesões de fotoenvelhecimento, como melanoses solares, ceratoses seborreicas e actínicas; com história de alergia aos componentes dos preenchedores; e que tivessem interesse de realizar tratamento com tecnologias para as mãos foram excluídos do estudo.

c) Técnica

Os pacientes do estudo foram corrigidos para envelhecimento volumétrico das mãos com hidroxiCA ou AH, sendo que cada mão recebeu um tipo de produto. A escolha de qual mão receberia qual produto foi aleatória. Os participantes foram divididos também de modo aleatório em três diferentes grupos: Grupo A, composto por quatro pacientes que utilizaram a mesma quantidade de produto em cada mão (1,5ml de hidroxiCA ou AH); Grupo B, composto por quatro pacientes que utilizaram diferentes quantidades de produto em cada mão (1,5ml de hidroxiCA e 1ml de AH) e Grupo C, composto por quatro pacientes que utilizaram diferentes quantidades de produto em cada mão (1ml de hidroxiCA e 1,5ml de AH).

Aplicação

Utilizou-se como AH o Juvéderm Voluma^® 1ml (Allergan Inc Irvine, CA, USA) e como hidroxiCA o Radiesse^® de 1,5ml (Merz Aesthetics, São Paulo, Brasil). O hidroxiCA foi misturado com 0,5ml de soro fisiológico 0,9% antes da aplicação. Ambas as mãos foram tratadas no mesmo momento. A técnica escolhida pelos autores foi da aplicação com microcânula número 25 (DermaSculpt^® 25G x 50mm), na seguinte sequência: 1. marcação das áreas de risco, como tendões, vasos sanguíneos e eminências ósseas; 2. realização de botão anestésico com lidocaína 2% com vasoconstritor para entrada da microcânula; 3. abertura com agulha 24G na superfície de orifício para entrada da microcânula; 4. distribuição de forma homogênea do produto para correção do envelhecimento volumétrico; 5. massagem leve na superfície.

d) Análise estatística

As variáveis sociodemográficas incluídas foram sexo, idade e raça. Utilizou-se para avaliação do estudo a escala de grau de envelhecimento de mãos Merz (Merz Hand Grading Scale) antes do procedimento, 30 dias após a realização e a cada três meses (três meses, seis meses, nove meses, 12 meses, 15 meses e 18 meses) para cada grupo. A graduação foi realizada por dois dermatologistas não vinculados ao trabalho. Os efeitos adversos após o tratamento também foram relatados para cada grupo.

 

RESULTADOS

O estudo foi realizado com 12 pacientes, todas do sexo feminino e caucasianas com Fitzpatrick entre I e III, média de idade de 42 anos e intervalo de idade entre 37 e 51 anos.

Em relação ao tempo de duração do tratamento, no Grupo A, representado pelo gráfico 1, tanto os pacientes tratados com AH quanto os tratados com hidroxiCA representaram curva similar de tempo de duração: após 30 dias ambos representaram melhor resultado com graus médios de gravidade de 0,25 e 0,5, respectivamente. A partir dos três meses os graus médios de gravidade foram aumentando, atingindo o grau médio de 2 para os dois produtos 18 meses após o tratamento. No Grupo B, representado no gráfico 2, os pacientes tratados com hidroxiCA apresentaram grau médio de 0, e os tratados com AH grau médio 1 30 dias após o tratamento. A partir dos três meses os graus médios de gravidade foram aumentando, atingindo o grau médio de 2,75 para os pacientes tratados com AH e grau médio de 2 para os pacientes tratados com hidroxiCA após 18 meses do tratamento. No Grupo C, representado no gráfico 3, os pacientes tratados com hidroxiCA apresentaram grau médio de 1, e os tratados com AH grau médio 0 30 dias após o tratamento. A partir dos três meses os graus médios de gravidade foram aumentando, atingindo o grau médio de 2 para os pacientes tratados com AH e grau médio de 3 para os pacientes tratados com hidroxiCA 18 meses após o tratamento.

Os efeitos adversos para cada tipo de produto estão representados no gráfico 4, onde 60% dos pacientes tratados com hidroxiCA relataram edema, e 10% eritema, desconforto e hematoma. Dos pacientes tratados com AH, apenas 10% relataram hematoma após a realização do procedimento. Não foram descritos outros efeitos adversos durante o seguimento dos pacientes.

 

DISCUSSÃO

Junto com o rosto e pescoço, as mãos são as partes mais visíveis do corpo e passam por sinais de envelhecimento de forma similar. Manchas senis e outras discromias, aparecimento de ceratoses, flacidez, perda de tecido subcutâneo, evidenciando assim tendões, vasos sanguíneos e proeminências ósseas, são as principais alterações que as mãos sofrem com a ação do meio ambiente e devido a fatores intrínsecos. De maneira paralela, o rejuvenescimento dessa estrutura vem aumentando nos últimos 10 anos.¹ Todas as pacientes do estudo eram mulheres caucasianas, com média de idade de 42 anos com intervalo entre 37 e 51 anos.Visto que os procedimentos estéticos são mais procurados por pacientes do sexo feminino, explica-se a predominância das mulheres neste estudo. Há outros estudos na literatura apresentando tal predominância do sexo feminino na procura de procedimentos semelhantes.^7,8 No Brasil, a população caucasiana apresenta maior poder aquisitivo, o que pode estar correlacionado com maior procura desses pacientes para o tratamento das mãos.^7,8

As pacientes do estudo foram representadas em gráficos de duração de tratamento similares em todos os tempos avaliados: 30 dias após o tratamento foi a observação de melhor resultado cosmético para todos os pacientes, com a maior diminuição em graus de gravidade. Nota-se nesse momento que a quantidade de produto foi o principal fator determinante para correção do envelhecimento volumétrico de mãos, com as maiores quedas na utilização de 1,5ml de qualquer um dos produtos comparados: queda de 2,75 graus para AH no Grupo A, de 2,50 graus para hidroxiCA no Grupo A, de três graus para hidroxiCA no Grupo B e de três graus para AH no Grupo C. Essa melhora também é observada na literatura com a média de volume 1,63ml de hidroxiCA para a melhora de média de 2,58 graus de gravidade.³ Essa melhora inicial se mantém em todos os grupos estudados até o terceiro mês de pós-tratamento, momento marcado pelo início da perda da eficácia inicial dos preenchedores. A partir de então, há uma curva ascendente de piora em graus de gravidade a cada momento de avaliação, notando-se que os grupos que utilizaram menor quantidade de produto (1ml) apresentaram perda de efeito mais rápida do que os pacientes que receberam 1,5ml de produto. O uso de maior quantidade de AH para preenchimento de mãos para graus de maior severidade também é relatado na literatura.^3,6 Outra observação do estudo foi o fato de que nos grupos que utilizaram menor quantidade de produto, os pacientes que receberam o hidroxiCA perderam mais rápido o efeito de correção volumétrica do que os pacientes que receberam AH. Isto é observado na literatura, com alguns artigos relatando a duração do tratamento com hidroxiCA entre oito e 12 meses.^4,5 Dessa maneira, os autores do artigo concluem que o fator quantidade de produto seria o principal determinante para uma resposta inicial de correção volumétrica e para o tempo de duração final do procedimento.

Em relação aos efeitos adversos, os pacientes tratados com hidroxiCA apresentaram elevada taxa de edema (60%), reação esperada devido ao tipo de produto,⁴ porém que determina preocupação nas pacientes tratadas por ser produto que não pode ser destruído como o AH.⁹ Todas as pacientes do estudo preferiram o produto que poderia ser destruído caso houvesse algum efeito adverso. O eritema e o desconforto também só foram relatado no grupo tratado com hidroxiCA.

 

CONCLUSÕES

Os autores concluem que o tempo de duração da hidroxiapatita de cálcio e do ácido hialurônico é proporcional ao volume injetado, e que o ácido hialurônico é mais seguro para o tratamento dessa irregularidade cosmética, tanto pela possibilidade da ocorrência de episódios adversos agudos como pela reversão de resultados insatisfatórios.

 

PARTICIPAÇÃO DOS AUTORES:

Guilherme Bueno de Oliveira

Análise estatística
Aprovação da versão final do manuscrito
Concepção e planejamento do estudo
Participação efetiva na orientação da pesquisa
Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados
Revisão crítica do manuscrito

Natália Cristina Rossi Bueno de Oliveira

Participação efetiva na orientação da pesquisa
Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados
Revisão crítica do manuscrito

Bárbara Maria Tarraf Moreira

Obtenção, análise e interpretação dos dados
Revisão crítica da literatura

Marcela Ferraz Awada

Obtenção, análise e interpretação dos dados
Revisão crítica da literatura

Vitória Carneiro Assunção Zerati

Obtenção, análise e interpretação dos dados
Revisão crítica da literatura

 

REFERÊNCIAS

1. Lefebvre-Vilardebo M, Trevidic P, Moradi A, Busso M, Sutton AB, Bucay VW. Hand: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg. 2015;136(Suppl 5):258S-75S.

2. Shamban AT. Combination hand rejuvenation procedures. Aesthet Surg J. 2009;29 (5):409-13.

3. Rivkin AZ. Volume correction in the aging hand: role of dermal fillers. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:225-32.

4. Radiesse^® injectable implant [instructions for use for the dorsum of the hand]. Franksville, WI: Merz Aesthetics; 2016.

5. Emer J, Sundaram H. Aesthetic applications of calcium hydroxylapatite volumizing filler: an evidence-based review and discussion of current concepts: (part 1 of 2). J Drugs Dermatol. 2013;12(12):1345-54.

6. Man J, Rao J, Goldman M. A double-blind, comparative study of nonanimal stabilized hyaluronic acid versus human collagen for tissue augmentation of the dorsal hands. Dermatol Surg. 2008;34(8):1026-31.

7. Webster RC, Hamdan US, Gaunt JM, Fuleihan NS, Smith RC. Rhinoplastic revisions with injectable silicone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1986;112(3):269-76.

8. Villarejo Kede MP, Sabatovich O. Ácido Hialurônico: Preenchimento de contorno nasal. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneus: 2015.

9. Balassiano LKA; Bravo BSF. Hyaluronidase: a necessity for any dermatologist applying injectable hyaluronic acid. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):338-43.

 

Trabalho realizado na clínica Vitta Clínica Médica - São José do Rio Preto(SP), Brasil