Hidradenite supurativa: V-Y plastia como opção terapêutica

Data de recebimento: 22/02/2017
Data de aprovação: 20/02/2017
Suporte financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Abstract

Hidradenite supurativa é doença inflamatória crônica, recorrente e debilitante. Sua etiopatogênese envolve oclusão folicular e fatores genéticos, ambientais e imunológicos. O diagnóstico é predominantemente clínico e a abordagem terapêutica é o principal desafio da doença, devido seu impacto na qualidade de vida. Em casos graves a opção cirúrgica é a mais indicada. Não há consenso sobre o tratamento ideal, pois os resultados são variados e o aspecto estético após o procedimento é geralmente desfavorável. O objetivo deste artigo é relatar uma opção cirúrgica com fechamento primário da ferida, cujo resultado estético foi superior ao das técnicas tradicionais.

Keywords: HIDRADENITE SUPURATIVA; HIDRADENITE; PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DERMATOLÓGICOS; DERMATOLOGIA; TERAPÊUTICA

INTRODUÇÃO

A hidradenite supurativa (HS), também chamada acne inversa ou doença de Verneuil, é uma doença inflamatória crônica, recorrente e debilitante, que geralmente se manifesta após a puberdade com lesões dolorosas nas áreas de glândulas apócrinas, mais comumente nas regiões axilares, inguinais e anogenital.¹ Atualmente, sabe-se que a ceratose infundibular e oclusão folicular são os fatores mais importantes da patogênese da HS, inseridas no contexto de predisposição genética, fatores ambientais e alterações do sistema imunológico.¹^-4 As citocinas envolvidas nesse processo ainda são alvo de estudos, porém o aumento de IL-17, IL-1b, IL-10,TNF-a e IL-23 já foi descrito, sugerindo o caráter auto-inflamatório da doença, o que justificaria o uso de medicações biológicas no seu tratamento.^4-6

Estima-se que sua prevalência varia de 1-4% e alguns fatores como tabagismo, obesidade e colonização bacteriana secundária são fortemente associados a HS.^3,5 O diagnóstico é baseado na clínica e se caracteriza por nódulos dolorosos, abscessos, sinus, bandas cicatriciais e comedões nas topografias típicas: regiões axilar, inguinal, perianal, e infra-mamária, além das nádegas.. Trata-se de uma doença crônica, cujas recorrências são frequentes.⁵

O tratamento é o ponto central da discussão devido ao importante impacto da HS na qualidade de vida do paciente. Recentemente, estudos comprovaram a associação entre HS e o aumento do risco de eventos cardiovasculares.⁷ A abordagem inicial indicada engloba perda ponderal, cessar o tabagismo, manejo da dor, tratamento de infecções e uso de roupas adequadas.^5,8,9 A classificação clínica de Hurley é útil para indicar a gravidade da doença e orientar a decisão da modalidade terapêutica. Essa classificação separa os pacientes em três grupos baseados na presença e extensão de cicatrizes e tratos sinusais: a) estádio I - abscesso solitário ou múltiplo, sem sinus ou cicatriz; b) estádio II - um ou mais abscessos recorrentes com formação de sinus e cicatriz; c) III - múltiplos sinus interconectados com abscessos em toda a área acometida.^5,9 Pacientes com doença leve a moderada, podem optar pelo tratamento com antibioticoterapia tópica e sistêmica, e de acordo com a resposta avaliar o uso de imunobiológicos como infliximab e adalimumab.^2,5,8,9 Em casos de doença grave e/ou refratária e estágios de Hurley II e III, a opção cirúrgica se mostra ideal. Discute-se o uso de excisão com laser de CO2 para estágios III.² Apresentamos um caso de uma paciente portadora de HS, cuja técnica cirúrgica realizada mostrou resultados superiores quando comparada a outras descritas e comumente utilizadas.

 

CASO CLÍNICO

Paciente feminina, 16 anos, procurou atendimento referindo lesão axilar há dois anos. Ao exame clínico, apresenta lesão extensa na região axilar bilateralmente, com abscessos, tratos sinuosos e lesões cicatriciais (Figura 1). Devido ao diagnóstico clínico de hidradenite supurativa grave (estágio III de Hurley), optou-se pelo tratamento cirúrgico após antibioticoterapia oral. O procedimento de eleição foi a técnica de plastia em V-Y, com demarcação da incisão em múltiplos formatos em V (Figura 2), excisão completa da lesão (Figura 3), fechamento da ferida aproximando os retalhos (Figura 4) e sutura primária com colocação de dreno (Figura 5). No período pós-operatório, a paciente não apresentou intercorrências e usufruiu de conforto, ausência de infecção secundária do sítio cirúrgico e cicatrização da ferida cirúrgica que culminou em bom resultado estético (Figura 6).

 

DISCUSSÃO

A HS apresenta-se de forma recorrente e gera considerável impacto na qualidade de vida, uma vez que seu quadro clínico comumente associado a dor, saída de secreção e deformidade estética local, limitam as atividades dos pacientes. Esses fatores, somados ao aumento do risco cardiovascular e de quadros depressivos, tornam o manejo da HS um importante desafio.^1,9,10

Pacientes com doença grave ou refratária apresentam indicação de terapia cirúrgica. Existem algumas técnicas descritas, dentre as quais estão a excisão limitada localmente ou ampla seguida de fechamento primário ou por segunda intenção, retalhos (cutâneo, miocutâneo e fasciocutâneo) e enxerto. Outras opções terapêuticas são o laser de CO2 e o laser ablativo Nd:YAG. Atualmente, a excisão radical é o tratamento de escolha para HS grave.

A plastia em V-Y, consiste em realizar uma incisão em padrão triangular e avançar o retalho para cobrir o defeito em formato de Y. Dessa forma, observou-se redução na tensão local, o que contribuiu na prevenção da contratura cicatricial e proporcionou maior conforto para o paciente, com resultado estético bastante favorável quando comparado com outras técnicas tradicionalmente realizadas para tratamento da segunda intenção, fechamento primário por segunda intenção, fechamento primário-. Trata-se de uma técnica cirúrgica que não apresentou complicações no pós-operatório imediato e tardio, devendo ser lembrada como opção terapêutica principalmente nos casos de HS grave.

 

Referências

1. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(4):619-44.

2. Muzy G, Crocco, EI, Alves RO. Hidradenite supurativa: atualização e revisão de suas modalidades terapêuticas. Surg Cosmet Dermatol. 2014;6(3):206-12.

3. Kelly G, Prens EP. Inflammatory Mechanisms in Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin. 2016;34(1):51-8.

4. Kelly G, Sweeney CM, Tobin AM, Kirby B. Hidradenitis suppurativa: the role of immune dysregulation. Int J Dermatol. 2014; 53(10):1186-96.

5. Woodruff CM, Charlie AM, Leslie KS. Hidradenitis suppurativa: a guide for the practicing physician. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1679-1693.

6. Sá DC, Festa Neto C. Inflamassomas e a dermatologia. An Bras Dermatol. 2016;91(5):566-78.

7. Egeberg A, Gislason GH, Hansen PR. Risk of major adverse cardiovascular events and all-cause mortality in patients with hidradenitis suppurativa. JAMA Dermatol. 2016;152(4):429-434.

8. Gulliver W, Zouboulis CC, Prens E, Jemec GBE, Tzellos T. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa. Rev Endocr Metab Disord. 2016;17(3):343-51.

9. Muzy G, Crocco EI, Alves RO. Hidradenite supurativa: atualização e revisão de suas modalidades terapêuticas. Surg Cosmet Dermatol. 2014;6(3):206-12.

10. Rambhatla PV, Lim HW, Hamzavi I, MD A. Systematic review of treatments for hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol. 2012;148(4):439-446.

 

Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.