Doença de Bowen pigmentada periungueal tratada por cirurgia micrográfica

Data de recebimento: 24/03/2016
Data de aprovação: 03/12/2016
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Apresenta-se um caso de doença de Bowen pigmentada na região periungueal, tratado com cirurgia micrográfica de Mohs. A doença de Bowen é um de carcinoma espinocelular in situ. Embora seja condição comum, a forma pigmentada é mais rara, sendo a localização periungueal ainda mais incomum. A doença de Bowen pigmentada se apresenta clinicamente como lesão acastanhada não uniforme, de superfície descamativa ou verrucosa, e é frequentemente confundida com outras doenças (queratose actínica pigmentada, queratose seborreica, melanoma, carcinoma basocelular, nevo). A dermatoscopia é de grande utilidade diagnóstica, terapêutica e na avaliação de recorrência.

Keywords: DOENÇA DE BOWEN; CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS; DERMOSCOPIA

INTRODUÇÃO

A doença de Bowen (DB) é forma de carcinoma espinocelular (CEC) in situ descrita originalmente por John Bowen em 1912. Atualmente considera-se a DB sinônimo para CEC in situ para as lesões localizadas em áreas não anogenitais.¹

O pico de incidência da doença ocorre na sétima década de vida, e a maioria dos estudos mostra aumento discreto da incidência em mulheres.¹

As localizações mais frequentes do CEC in situ são a cabeça e o pescoço (áreas fotoexpostas), seguidas dos membros inferiores nas mulheres. O risco de progressão da DB para um CEC invasivo varia entre três e 5%.¹

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, de 67 anos, fototipo III de Fitspatrick, relatou o surgimento de lesão pigmentada e assintomática, cujo tamanho vinha aumentando, na base da unha do terceiro quirodáctilo da mão direita.

O paciente revelou-se imunocompetente, tendo negado ingestão de arsênico, trauma, queimaduras ou exposição à radiação ionizante no local.

Relatou histórico de carcinoma basocelular nodular na região supralabial, CEC na região frontal e lesão com laudo de proliferação melanocítica atípica na região abdominal.

Ao exame clínico foi observada lesão de pigmentação acastanhada, com leve descamação, bordas irregulares e limites imprecisos, localizada na região distal do terceiro quirodáctilo da mão direita, próximo à base da unha (Figura 1).

À dermatoscopia, observou-se a presença de glóbulos acastanhados, rede pigmentada com formação de estrias e alguns vasos puntiformes (Figura 2).

A principal hipótese diagnóstica levantada pelos autores foi de melanoma.

Realizou-se então biópsia incisional com punch, tendo sido enviado o material para análise histopatológica, que indicou como diagnóstico DB pigmentada (Figuras 3 e 4).

Após a confirmação diagnóstica, optou-se pelo tratamento por cirurgia micrográfica de Mohs (Figura 5). A cirurgia foi realizada com bloqueio anestésico local. A área do tumor foi removida com margem mínima, posicionando-se a lâmina em ângulo de 45 graus. O material foi dividido em número apropriado de seções, para permitir o processamento adequado, e corantes foram utilizados para permitir a orientação do material. Margens livres do tumor foram obtidas em três etapas: na primeira foi feita uma seção; na segunda, duas e na terceira também duas. O tamanho inicial da lesão era de 7x7mm, e o defeito final com as margens livres tinha 15x9mm. A ferida cirúrgica foi fechada com um enxerto retirado do antebraço direito. A matriz ungueal foi totalmente preservada.

Após 18 meses de seguimento o paciente não apresenta recidiva (Figura 6).

 

DISCUSSÃO

A DB na localização periungueal é incomum e pode assumir diferentes aspectos, simulando lesão de melanoma acometendo a lâmina ungueal² ou mesmo se apresentando como paroníquia crônica.^3,4

A dermatoscopia pode auxiliar no diagnóstico da DB, uma vez que os achados de vasos glomerulares e superfície descamativa estão presentes na maioria dos casos.^2,5 No entanto, na forma pigmentada, os achados de glóbulos, rede pigmentada e estrias também é frequente e confunde o diagnóstico com lesões melanocíticas, deixando a cargo do exame histopatológico a definição. Na histopatologia os glóbulos marrons podem corresponder à presença de melanófagos e/ou a um pequeno aumento no número de queratinócitos pigmentados.⁵

O uso da dermatoscopia na DB também é descrito para avaliação de recorrência, após o tratamento com terapia fotodinâmica ou Imiquimod.⁶

A biópsia com punch é a mais indicada, em relação à curetagem ou biópsia com shaving, por incluir toda a espessura da epiderme e derme para avaliar se o tumor é invasivo.¹

Por definição, a DB apresenta na histopatologia o envolvimento de toda a espessura da epiderme, caracterizado por queratinócitos atípicos em todos os níveis da epiderme espessada e também por figuras mitóticas nas camadas superiores da epiderme.⁵

Em relação à terapêutica, existem diversas opções descritas1 para o CEC in situ como o uso de 5-Fluorouracil ou Imiquimod, a terapia fotodinâmica,⁷ a radioterapia, o laser de CO2, a crioterapia, a excisão cirúrgica convencional e a cirurgia de Mohs.⁸

O melhor método para o tratamento do CEC in situ deve ser escolhido de acordo com o tamanho e a localização da lesão, e a condição clínica do paciente.

A localização periungueal é bastante rara, e há poucos casos descritos na literatura.⁹ A DB nessa localização representa um desafio terapêutico devido ao risco de provocar grave incapacidade funcional.

Nesse caso, como se tratava de um CEC in situ e de localização periungueal da lesão, a escolha do melhor tratamento deveria levar em conta a preservação da função motora e sensitiva do dedo, com a maior probabilidade possível de cura.

Os tratamentos disponíveis foram discutidos com o paciente, expondo-se os riscos e benefícios de cada um deles.

Optamos então pela cirurgia micrográfica de Mohs, pois essa técnica, quando realizada por cirurgião experiente, é capaz de gerar altas taxas de cura,⁹ além de darmos a chance ao paciente de ter menor ferida cirúrgica, caso o tumor não apresente comprometimento extenso. Por outro lado, se fosse realizada a excisão cirúrgica comum, seria necessária margem de segurança protocolar de 5mm, o que, na região em que estava a lesão (falange distal do terceiro quirodáctilo), traria maior risco de alterações funcionais e estéticas do dedo.

Além disso, o uso de um tratamento tópico como Imiquimod ou terapia fotodinâmica foi discutido com o paciente e descartado diante da possibilidade de recidiva e de eventual acometimento ósseo no futuro, que poderia levar à amputação da falange distal.¹⁰

 

CONCLUSÃO

A localização periungueal da DB pigmentada representa um desafio diagnóstico e terapêutico, apesar de se tratar de um CEC in situ.

Na dermatoscopia da DB pigmentada alguns achados podem levar à suspeita de melanoma, e somente o exame histopatológico poderá esclarecer o diagnóstico.

Existem diversas possibilidades terapêuticas, e a escolha do melhor tratamento depende da avaliação do risco de recidiva e da possibilidade de sequelas funcionais e estéticas.

 

Referências

1. Morton CA, Birnie AJ, Eedy DJ. British Association of Dermatologist´s guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen´s disease) 2014. Br J Dermatol. 2014;170(2):245-60.

2. Haenssle HA, Blum A, Hofmann-Wellenhof R, Kreusch J, Stolz W, Argenziano G, et al. When all you have is a dermoscope - start looking at the nails. Dermatol Pract Concept. 2014;4(4):2

3. Giacomel J, Lallas A, Zalaudek I, Argenziano G. Periungual Bowen Disease mimicking chronic paronychia and diagnosed by dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2014;71(3):e65-7.

4. Fung V, Sainsbury DC, Seukeran DC, Allison KP. Squamous cell carcinoma of the finger masquerading as paronychia. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(2):e191-2.

5. Zalaudek I, Argenziano G, Leinweber B, Citarella L, Hofmann-Welenhoff, Malvehy J, R et al. Dermoscopy of Bowen´s disease. Br J Dermatol. 2004;150(6):1112-6.

6. Mun JH, Park JM, Song M, Jwa SW, Kim HS, Ko HC, et al. The use of dermatoscopy to monitor therapeutic response of Bowen disease: a dermatoscopic pathological study. Br J Dermatol. 2012;167(6):1382-5.

7. Zink BS, Valente L, Ortiz B, Caldas A, Jeunon T, Marques-da-Costa J. Periungual Bowen's disease successfully treated with photodynamic therapy. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2013;10(4):535-7.

8. Pugliano-Mauro M, Goldman G. Mohs surgery is effective for high-risk cutaneous squamous cell carcinoma. Dermatol Surg. 2010;36(10):1544-53.

9. Singh S, Khaitan BK, Sharma MC, Seenu V, Kumawat M, Chatterjee P. Bowen's disease on finger: A diagnostic and therapeutic challenge. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79(2):227-230.

10. Gong HS, Cho JH, Roh YH, Chung MS, Baek GH. Bone invasion by squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease) of the finger during treatment with imiquimod 5% cream: case report. J Hand Surg Am. 2010;35(6):999-1002.

 

Trabalho realizado na clínica privada dos autores – Rio de Janeiro (RJ), Brasil Instituição: Consultório Privado