Lipodistrofia ginoide e terapêutica clínica: análise crítica das publicações científicas disponíveis

Recebido em: 20/08/2011
Aprovado em: 01/02/2012

Trabalho realizado no Serviço de
Dermatologia da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas (PUC-Campinas) -
Campinas (SP), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

A lipodistrofia ginoide (celulite) é dermatose inestética comum que aflige muitas mulheres ao redor do mundo. Dependendo da intensidade do quadro estabelecido, essa condição pode ser responsável por relevantes distúrbios psicossociais. Na prática clínica, muitas formas terapêuticas já foram tentadas; muitas foram colocadas no cenário das terapêuticas proscritas não só por sua ineficiência terapêutica, mas também pelo risco que impõem à saúde do paciente. Outras, ainda em voga, têm fragilidades científicas que não sustentam sua utilização; no panorama médico atual, encaramos, também, as promessas dos aparelhos médicos, sendo poucos os que realmente apresentam substrato científico de sustentação. Este artigo faz ampla revisão da literatura médica, analisando estudos presentes na literatura científica, tentando fornecer ao leitor argumentos que possam embasá-lo na indicação de uma dada terapêutica em detrimento de outra, a fim de confortá-lo no discurso clínico de resultados junto ao paciente portador de tal enfermidade.

Keywords: CELULITE, LIPODISTROFIA, TECIDO ADIPOSO

INTRODUÇÃO

Lipodistrofia ginoide (LG) tem o termo "celulite" como sinônimo leigo mais usual, o qual foi originário da literatura médica francesa. 1 Trata-se de dermatose comum, fisiológica e indesejável, cuja etiologia e manejo são objetos de debates e representam preocupação cosmética importante. 1

LG afeta de 85% a 98% das mulheres de todas as raças após o início da puberdade, sugerindo componente hormonal em sua patogenia. 1 Apesar de sua alta prevalência, há poucos estudos científicos sobre a fisiopatologia da LG, dificultando, assim, decisão terapêutica acertada a sua abordagem. 1

Pode ocorrer em qualquer área da superfície corporal que contenha tecido subcutâneo adiposo, sendo as áreas mais suscetíveis as regiões superior e posterior das coxas e nádegas. De forma rara, pode ser encontrada também nas mamas, região inferior do abdome e nuca. 1

Nurnberger-Muller propôs uma escala classificada em graus: 2
Estádio zero: não evidenciada nas posições de pé e deitada. À dermoexpressão observam-se "dobras e sulcos", mas não há aparência de "colchão".
Estádio 1: não evidenciada nas posições de pé ou deitada, mas à dermoexpressão revela aparência de "colchão".
Estádio 2: evidenciada espontaneamente na posição de pé e não na deitada.
Estádio 3: evidenciada espontaneamente nas posições de pé e deitada.

As principais hipóteses que pretendem explicar a fisiopatologia da LG incluem: arquitetura da pele, alteração dos septos do tecido conjuntivo, alterações vasculares e fatores inflamatórios. 1

Através da ressonância magnética, observa-se que 96,7% das áreas glúteas com depressões causadas pela LG apresentam septos fibrosos, perpendiculares à superfície da pele; a maioria é ramificada. Sua espessura é, em média, duas vezes maior que na área sem LG. 2

Numerosas terapias têm sido publicadas e empregadas no tratamento da LG. A despeito da multiplicidade de modalidades terapêuticas, há na literatura científica evidências de que esses tratamentos são benéficos, porém, na realidade, muitas dessas evidências são subjetivas e baseadas na experiência médica individual ou na resposta de satisfação dos pacientes; há, ainda, os vícios metodológicos empregados em muitos dos estudos. 1,3

À luz dessas respostas científicas disparatadas, este artigo pretende realizar uma análise crítica dos estudos terapêuticos publicados na literatura médica internacional com relação à abordagem da LG.

Terapias tópicas
Muitos tratamentos tópicos têm sido citados como efetivos na redução da LG, porém poucos avaliam cada princípio ativo separadamente e têm desenhos clínicos adequados. Sendo assim, acabam não atingindo validação científica.

Substâncias relatadas na literatura como benéficas na abordagem da LG:
Retinol
Kligman e cols. compararam creme à base de retinol, aplicado duas vezes ao dia, durante seis meses, em uma coxa, versus placebo, na outra coxa. Do total de 20 pacientes, 13 reportaram melhora significativa no local tratado com retinol, e houve concordância com a opinião dos médicos avaliadores. 4 A melhora foi atribuída a aumento da espessura da derme, melhora no fluxo sanguíneo e redução da gordura dérmica. 4,5

Em outro trabalho foram incluídas 14 mulheres (de 26 a 44 anos) que iriam realizar lipoaspiração para LG leve a moderada. 6 Antes do procedimento utilizaram, durante seis meses, em uma das coxas (face posterior), creme à base de retinol estabilizado, uma vez ao dia, e, na outra coxa, hidratante comum. Após o período de uso, houve aumento de elasticidade da pele na região tratada com o retinol em 10,7%, enquanto a viscosidade decresceu em 15,8%. Não houve melhora do aspecto de casca de laranja da pele. Na avaliação histológica, não houve diferença significativa entre os dois grupos. Na área tratada com retinol, entretanto, houve aumento de duas a cinco vezes no número de dendrócitos fator XIIIa+ (controlador da síntese e degradação de colágeno) e em sua relação com o CD4+, tanto na derme quanto nos septos fibrosos da hipoderme. 5 Provavelmente essas alterações melhoraram as tensões de repouso dentro da pele, o que, por sua vez, tornaria sua superfície mais suave. 6

Ambos os trabalhos apresentaram estruturação adequada, utilizaram como controle área contralateral do próprio paciente e estudaram formulações de retinol puro sem outras substâncias, o que tornam os resultados mais confiáveis e reprodutíveis na prática. O segundo trabalho realizou estudo histológico que não apresentou diferença estatística entre os grupos, o que pode ser atribuído ao caráter multifatorial da LG; entretanto, sendo o objetivo do retinol aumentar a espessura dos septos e da derme, as alterações nos dendrócitos reguladores do colágeno dérmico, exatamente nesses locais, pode ser prenúncio de que essa substância tem atuação na microestrutura dérmica em que é aplicada.

Como crítica a ambos os estudos, o curto tempo de seguimento não permite afirmar se a melhora é sustentada e se o uso prolongado (além de seis meses) causaria aumento nas respostas clínica e histológica de forma mais significativa.

Metilxantinas
As metilxantinas pertencem a uma das categorias que têm seu mecanismo de ação citado na abordagem da LG. São obtidas de extratos botânicos, sendo a cafeína, a teobromina e a teofilina as de melhor aproveitamento. 6 Supostamente, as metilxantinas penetrariam até o subcutâneo, onde causariam lipólise, reduzindo as células gordurosas, desfazendo os nódulos de gordura. 7

Collis e cols. 7 estudaram durante 12 semanas pacientes com LG. Uma combinação de aminofilina 2% e ácido glicólico 10% foi comparada com placebo, usados duas vezes ao dia.

Dessas pacientes (n = 17), três perceberam, na análise subjetiva, que houve melhora clínica com o uso do produto ativo. 7 Apesar do desenho adequado, a adição de ácido glicólico confundiu o real objetivo do trabalho: capturar o benefício do uso da aminofilina na abordagem da LG. Embora não tenha ocorrido resposta adicional, esse alfa-hidroxiácido poderia interferir na avaliação, caso essa melhora fosse evidente. Concluiu-se, então, que nenhuma das substâncias dessa terapia foi eficaz na melhora do aspecto da pele. Outros autores também não encontraram respostas clínicas favoráveis com o uso da aminofilina na abordagem da LG. 7,8

A metilxantina mais utilizada é a cafeína; ainda assim, existem poucos trabalhos com desenhos adequados avaliando sua eficácia isoladamente, repetindo as mesmas falhas metodológicas verificadas em outros estudos.

Em um destes trabalhos, observou-se o microrrelevo cutâneo pelo método de imagem espectral ortogonal polarizada. Nele, avaliaram-se a densidade capilar funcional, o diâmetro da papila dérmica, o diâmetro dos capilares, o diâmetro de coxas e quadris, a influência do tabagismo, o consumo de álcool e a atividade física das voluntárias. 9 Após um mês de tratamento com produto contendo 7% de cafeína, houve diminuição significativa da circunferência das coxas em 80% e dos quadris em 67,7% das pacientes. Contudo, os parâmetros microscópicos não apresentaram alterações. Com isso, os autores consideraram que a redução não foi relacionada à modificação de estilo de vida, mas, sim, ao uso do princípio ativo. 9

Esse trabalho buscou avaliação objetiva através do método de imagem e das medidas métricas de coxas e quadris, sendo evidente a melhora após o tratamento. No entanto, as várias medidas terapêuticas concomitantes instituídas no estudo impedem a atribuição da melhora exclusivamente ao creme de cafeína.

Outro autor avaliou a eficácia de um produto contendo retinol, cafeína, extrato de ruscogenina e álcool, em estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, com 46 mulheres. Todas apresentavam LG leve a moderada nas coxas e IMC entre 20-25. No placebo, foi mantido somente o álcool para simular a sensação cosmética na aplicação. O produto foi aplicado duas vezes ao dia durante três meses, em uma coxa, e, na outra, o placebo. As avaliações foram realizadas antes da primeira aplicação e após 28, 56 e 84 dias. 10 Utilizaram-se métodos objetivos não invasivos de captação de resposta clínica: para microrrelevo cutâneo, usou-se análise digital; para estruturas dermo-hipodérmicas, ultrassom 3D de 20mHz; para propriedades mecânicas da pele, cutometria; para fluxometria cutânea, o laser doppler. 10

Das respostas possíveis, só se observou melhora do microrrelevo cutâneo, apresentando redução de 53,1% no aspecto de casca de laranja no 84o dia, versus 14% do placebo. 10 Os autores explicaram a não relevância estatística nos achados entre o produto e o placebo devido aos movimentos circulares utilizados para aplicação tópica, que exercem ação positiva na LG, acelerando a circulação sanguínea e prevenindo a fibroesclerose adiposa, talvez, por liberação de noradrenalina, induzindo mudança qualitativa nos ácidos graxos não esterificados. 10

Com base nisso, conclui-se que as várias substâncias associadas só têm benefício sobre o microrrelevo cutâneo. Infere-se que ações mecânicas, como a massagem, devem ser instituídas em todos os tratamentos por apresentarem benefício isolado. Com isso, mais uma vez, a mistura de diferentes extratos não torna possível a análise isolada dos princípios ativos. Como o retinol é o único que apresenta trabalhos nos quais é avaliado como monoterapia, com repostas possivelmente positivas, pode-se postular que essa melhora seja somente decorrente dessa substância.

Mesoterapia
Na Europa, é método popular no tratamento da LG. Consiste na administração de injeções intradérmicas, contendo uma variedade de soluções, com o objetivo de estimular a lipólise, causar redução local de gordura e melhorar a aparência da celulite. 11

Em ensaio, in vitro, com gordura humana, tentou-se constatar a lipólise através da geração do glicerol, empregando-se substâncias muito usadas nas combinações mesoterápicas lipolíticas: isoproterenol, aminofilina, yombina e melilotus, 11 que, usadas isoladamente, apresentaram estímulo maior da lipólise em comparação ao controle. A adição da aminofilina ao melilotus e ao isoproterenol revelou aumento significativo na lipólise em relação ao uso isolado desses agentes. Já a adição de lidocaína na combinação de isoproterenol, aminofilina e yombina inibiu a lipólise. 11

Achado interessante desse estudo foi a demonstração da inibição da lipólise por anestésicos tópicos, uma vez que quase todas as soluções mesoterápicas têm incluídas, rotineiramente, procaína, lidocaína ou alguma outra substância anestésica local. Existem na literatura médica indícios de que anestésicos locais inibem lipólise em células de gordura humana. 11

É importante ressaltar que os resultados nele apresentados foram obtidos de um estudo in vitro, podendo não corresponder aos resultados clínicos. O trabalho comprova efeito lipolítico das substâncias testadas e demonstra que a associação entre elas revela melhores resultados. 11

No Brasil, a mesoterapia na abordagem da LG foi empregada com o uso de fosfatidilcolina, de forma off-label. Contudo, desde 2003, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou resolução que determina a suspensão de importação, distribuição, comércio e uso, em todo o território nacional brasileiro, desse medicamento, na forma farmacêutica injetável. Não havia estudos de segurança e eficácia clínicos padronizados para esse uso. A prática de mesoterapia com essa substância no Brasil expõe o médico a sanções que não se limitam, apenas, ao âmbito ético. 12

TERAPIAS COM ENERGIAS TÉRMICA, LUMINOSA, SONORA E MECÂNICA

Radiofrequência (RF)
A RF é usada na LG e tem como mecanismo o aquecimento da derme e potencialmente do tecido subcutâneo. 13-22

O resumo dos diversos estudos clínicos sobre a RF, bem como os comentários a respeito deles estão compilados no quadro 1. 14-22

Apesar de esses estudos demonstrarem melhora no aspecto da LG com o uso da radiofrequência, várias falhas metodológicas são apontadas em seus desenhos, como o tamanho reduzido de voluntários incluídos nos estudos, as respostas baseadas em aspectos subjetivos, com falhas importantes na obtenção de respostas instrumentais objetivas e a não utilização da imagem fotográfica estabelecida como padrão aceitável de resposta.

Nas metodologias dos estudos transparece a pressão para lançar tais resultados à comunidade médica internacional, não se preocupando em respeitar o rigor científico nem, principalmente, confirmar se tais respostas se sustentam com o passar do tempo.

Luz Intensa Pulsada (LIP)
A LIP é modalidade terapêutica que emite luz de espectro visível. Estudos têm demonstrado que também age na estimulação do colágeno. 23

O resumo do estudo sobre LIP na abordagem da LG está compilado no quadro 2. 23

Realizou-se estudo com LIP (510-1200nm), com 20 pacientes entre 23 e 56 anos, portadoras de celulite visível tanto em pé como deitada. As pacientes foram divididas em dois grupos, tendo o primeiro usado LIP associada a creme de retinil palmitato cinco noites antes do procedimento. Na noite anterior, bem como no dia do procedimento, o uso do creme foi suspenso. No outro grupo, realizaram-se apenas as sessões com LIP. 23

No final do estudo e com base na avaliação pessoal das pacientes, 60% delas tiveram melhora superior a 50% na celulite, em três meses, e, em oito meses, 43% permaneceram com a melhora. Não houve diferença clínica e ultrassonográfica entre os grupos; no entanto, no grupo de uso do creme de retinil-palmitato, mostrou-se a manutenção da melhora em longo prazo. 23

Esse trabalho apresentou avaliação de uma pequena amostra populacional, com parâmetros de fluências energéticas muito amplas, o que compromete a veracidade de suas conclusões. Além do mais, a manutenção em longo prazo da resposta clínica do grupo que fez uso do retinil palmitato não foi estatisticamente significativa, em comparação com a do grupo que não fez uso desse agente, o que não pode afirmar a eficácia superior dessa terapêutica combinada. Por fim, a confirmação clínica da teoria neocolagênica seria mais bem definida se houvesse biópsias cutâneas pré e pós-tratamento.

LED (light-ernitting diode)
O resumo do estudo sobre LED em LG, bem como os comentários, estão compilados no quadro 3.

Foi realizado estudo com o objetivo de demonstrar a efetividade e segurança do uso tópico do creme de fosfatidilcolina, associado ao LED (diodo semicondutor que emite luz vermelha aumentando a síntese de colágeno), em mulheres que apresentavam celulite. 24 Foram observadas nove mulheres de 39 a 64 anos, com celulite graus II e III, tendo sido uma das coxas tratada com placebo (controle) e a outra com creme contendo a combinação de extrato de Blupeurum falcatum 7% (planta da família Apiaceae com ação anti-inflamatória), coenzima A 100 ppm, fosfatidilcolina 15% e cafeína 1%, passado duas vezes por dia, durante três meses. As duas coxas foram tratadas também com LED (660nm+950nm), duas vezes por semana, durante 15 minutos, durante esses meses. 24

Para o registro dos resultados do estudo, foram realizadas avaliação clínica, fotográfica e ultrassonográfica (USG) de todas as pacientes, além de biópsia cutânea em seis delas (semanas 0, 6 e 12). 24

Em 12 semanas, oito das nove pacientes que usaram o creme ativo mostraram diminuição da celulite, e o USG mostrou diminuição da gordura e evaginação do tecido celular subcutâneo; metade das pacientes (três de seis) biopsiadas nas coxas apresentavam diminuição da evaginação de tecido celular subcutâneo. Em 18 meses, três pacientes ainda apresentavam melhora clínica, e cinco das que haviam respondido voltaram a apresentar celulite no grau do início do estudo, indicando a importância da manutenção do tratamento para que haja bom resultado. 24

Trata-se de estudo randomizado, duplo-cego, controlado, dificultando a indução de opinião tanto das pacientes quanto dos examinadores, fazendo, portanto, com que a avaliação final fosse mais verdadeira. O fato de a mesma paciente utilizar terapias diferentes, uma em cada coxa, também ajudou a avaliar os resultados, sem que tivesse sofrido influência dos diferentes estilos de vida. Apesar de a resposta final ter sido boa, o próprio estudo mostrou que nos últimos meses algumas das pacientes voltaram a apresentar celulite, demonstrando que a continuidade do tratamento é necessária para a manutenção dos resultados. Além disso, a amostra foi pequena, e as biópsias não foram feitas em todas as voluntárias, sendo necessários estudos adicionais para melhor avaliação dos resultados.

Ultrassom
O ultrassom tem sido desenvolvido para o uso no tratamento da celulite, de modo a induzir o aquecimento volumétrico e secundariamente lipólise. Existem alguns estudos ainda em andamento, porém mais estudos clínicos precisam ser bem desenhados, com acompanhamento clínico de resultados em longo prazo. 13

Terapia com ondas de choque
Já utilizada para tratamento de nefrolitíase, a terapia com ondas de choque extracorpóreas é efetivo meio terapêutico para tratamento da LG de forma não invasiva. As ondas de choque atingem a superfície do tecido e passam através de uma barreira homogênea sem danos às demais partes, aumentando o fluxo sanguíneo no local atingido. 25

Na etiologia da celulite ocorre a deterioração da vasculatura da derme, causando edema e hipóxia do tecido. Isso posto, ocorre adelgaçamento e esclerose dos septos fibrosos que são permeados por infiltrado inflamatório crônico. 25 Com base nesses achados histopatológicos, extrapolaram-se as possibilidades clínicas da abordagem dessa dermatose com o uso de tal tecnologia.

O resumo dos diversos estudos clínicos sobre a ultrassom, bem como os comentários a seu respeito, estão compilados no quadro 4. 25-29

Um estudo investigou os efeitos das ondas de choque extracorpóreas de baixa energia (ActiVitor-Derma). Ele é semelhante à ultrassonolitotripsia, com área de atuação cutânea de 2,5cm x 2,5cm, emitindo 0,018mJ/mm2. 23 Das 21 voluntárias, sete perceberam melhora clínica significativa, dez notaram melhora discreta, e quatro não notaram melhora. Dois meses após o término do tratamento foi aplicado novo questionário, e seis pacientes ainda notavam melhora do quadro; dez não notaram mudanças desde o término do tratamento;e cinco disseram ter havido recidiva da celulite. Do ponto de vista ultrassonográfico, promoveu-se remodelamento do colágeno na pele. 25

Outro relato se refere ao resultado clínico obtido por essa tecnologia na pele de uma mulher de 50 anos. Ao exame histológico, verificou-se neocolagênese, bem como formação de elastina na derme e subcutâneo, com espessamento desses dois tecidos. Houve aumento na espessura da derme, bem como na gordura subcutânea. Pode-se observar hiperemia na pele tratada, imediatamente após e nos dias subsequentes ao tratamento. 26

Por se tratar de dois estudos, sendo um com um pequeno número de voluntárias, e o outro, relato do caso de paciente única, mais investigações precisam ser feitas, a fim de mostrar se essa terapia com ondas de choque é, realmente, opção eficaz para o tratamento da celulite.

Há outra forma de terapia de choque, a terapia com pulso de ativação extracorpórea que, segundo autores, transmite energia do ponto de geração para a área a ser tratada, causando ativação celular e melhora no metabolismo.

Em estudo com 59 pacientes do sexo feminino, portadoras de LG graus 2 e 3 e fragilidade conjuntiva senil, 27 formaramse dois grupos, e o número de impulsos aplicados por paciente em cada sessão foi idêntico em ambos os grupos; foram também realizadas medidas instrumentais com ultrassom (DermaScan C, 20 MHz), captação da elasticidade cutânea (DermaLab, cuja padronização dos métodos de medição tem sido criticada) e fotografias a cada sessão. Referiu-se melhora da elasticidade em torno de 70% em ambos os grupos, assim como da aparência da pele e reforço do tecido conectivo, por período de seguimento de seis meses, sendo principalmente em mulheres mais idosas. 27

Já em outro estudo, também feito com base na terapia com pulsos de ativação extracorpórea (D-ACTOR® 200 – Storz Medical AG), incluíram-se 25 voluntárias, que se submeteram ao tratamento de seis sessões distribuídas durante quatro semanas. Três mil pulsos foram aplicados em área de 10x15cm de uma das coxas, em frequência de repetição de 15Hz e 2,6-3,6 bar de energia. A avaliação foi feita previamente e após uma semana do tratamento por meio de imagens em 3D (DermaTOP – Eotech, Paris, France), a fim de se avaliar a estrutura da pele, observando-se sua morfologia e superfície, e complementada pela captação da elasticidade cutânea (DermaLab). 28

Avaliaram-se cinco parâmetros: volume das depressões, volume das elevações, aspereza cutânea, elasticidade e viscoelasticidade. Os resultados obtidos foram os seguintes: 28
Resposta às depressões: 50% em coxa tratada versus 29% em não tratada (p = 0,0160).
Resposta às elevações: 55% em coxa tratada versus 15% em não tratada (p = 0,0021).
Resposta à aspereza: 30% em coxa tratada versus 5% em não tratada (p = 0,0371).
Resposta à elasticidade: 33,3% em coxa tratada versus 5,5% em não tratada (p = 0,0348).
Resposta à viscoelasticidade: 16,7% em coxa tratada versus 11,1% em não tratada (p = 0,6520)

As avaliações acima foram obtidas após uma semana de tratamento; as respostas de 12 semanas após seu término, porém, não foram descritas nos resultados do estudo! Não houve registro fotográfico da região analisada das pacientes, tampouco classificação dos graus de celulite segundo Nurnberg-Muller.

Em estudo controlado randomizado, 50 voluntárias entre 18 e 65 anos, divididas em dois grupos, faziam exercícios glúteos duas vezes ao dia, incluindo dois exercícios com 15 repetições cada, além de seis sessões de ondas de choque de dois mil pulsos em regiões glúteas e coxas a cada 1-2 semanas. A energia utilizada no grupo-controle era de 0,01mJ/mm2, enquanto no grupo intervencionista era 0,25mJ/mm2. A avaliação foi feita no início do estudo e após 12 semanas, através de imagem fotográfica, mensurações antropométricas, laser doppler, espectrofotometria e cutometria. Surpreendentemente o artigo foi publicado sem resultados clínicos, já que o estudo ainda está em andamento. 29

Nos estudos publicados sobre uso da terapia com pulso de ativação extracorpórea vários erros metodológicos são apontados, por exemplo: uso de metodologias cujo reconhecimento da confiança é questionável; a faixa etária entre as pacientes é ampla, incluindo jovens e idosas, sendo que no primeiro estudo, o número de voluntários entre os grupos é diferente, enquanto no segundo a amostragem é pequena.

Laser
Foi realizado estudo para demonstrar a eficácia e segurança do tratamento da LG combinando dois métodos: a aplicação do laser Nd:YAG (para causar lipólise) associado ao transplante autólogo de gordura. Foram selecionadas 52 pacientes do sexo feminino com celulite graus III e IV. Para laser Nd:YAG, usouse comprimento de onda de 1064-nm, com energia entre 2000 e 12000J, de acordo com a área e a gravidade clínica. O produto da lipólise foi removido por aspiração com cânula de 2mm. 30

As áreas deprimidas foram corrigidas com transplante autólogo de gordura. Os resultados evidenciaram melhora clínica significativa. Os efeitos adversos foram leves e temporários, e o pós-operatório foi bem tolerado. Os achados histopatológicos de amostras do tecido tratado revelaram ruptura dos adipócitos (lipólise focal), coagulação do tecido fibroso e alterações degenerativas do tecido conjuntivo dos septos. A maioria das pacientes (84,6%) classificou os resultados do tratamento como bons ou excelentes. 30

Segundo os autores, a lipólise causada pelo laser tem a vantagem de induzir neocolagênese e estimular a contração cutânea no pós-operatório, o que faz com que os autores estabeleçam essa combinação como nova terapêutica. No entanto, eles concluem que faltam estudos adicionais para aperfeiçoar a técnica, demonstrar sua reprodutibilidade e consolidar suas conclusões. 30 De acordo com os resultados preliminares esse estudo parece promissor.

Endermologia
Método mecânico de mobilização da hipoderme por sucção negativa da pele, a endermologia associa drenagem linfática e massagem por ultrassom. 7

Estudo de 12 semanas, no qual se realizou endermologia exclusiva (duas sessões semanais de dez minutos) ou associada a creme à base de aminofilina 2% e ácido glicólico 10%, em uma das coxas, ou creme placebo, na outra. No grupo da endermologia exclusiva, cinco das 17 pacientes acharam que a coxa tratada melhorou; o investigador achou diferença em apenas duas pacientes, e a fotografia mostrou melhora em apenas uma. No grupo da endermologia associada aos cremes, cinco das 18 pacientes acharam que as duas coxas melhoraram. 7

Em outro trabalho, 33 mulheres com LG de graus 1 a 3, foram submetidas a sessões de endermologia, duas vezes por semana, no total de 15 sessões. A avaliação clínica foi feita através de fotografias (de quadris e coxas) e medidas perimétricas de oito sítios corporais (braços, tórax, cintura, quadril, região subglútea, coxa, joelho e panturrilha). Segundo os autores, diferenças significativas foram encontradas no grau de celulite no pré e pós-tratamento, tanto em sua visão quanto na das voluntárias; entretanto, a melhora na aparência ocorreu em apenas cinco mulheres (15%). Vale ressaltar que a melhora clínica foi verificada nas mulheres que conseguiram perder peso durante o estudo. 31

Com objetivo de avaliar e comparar os benefícios de três métodos não invasivos para tratamento de LG, selecionaram-se 60 mulheres de 30 a 50 anos e com elas formaram-se três grupos de 20 voluntárias cada. Todas com celulite grau igual ou superior a 2 da classificação de Nurnberg e Muller. O primeiro grupo foi tratado com massagem mecânica, o segundo com drenagem linfática manual, e o terceiro com técnica de manipulação do tecido conectivo. Foram realizadas quatro sessões por semana, durante cinco semanas, no total de 20 sessões. Os parâmetros utilizados para análise foram: fotografias padronizadas, análise de composição corporal, mensurações da circunferência da coxa, medidas da espessura do tecido adiposo abdominal, suprailíaco e de regiões das coxas. 32

Todos os grupos apresentaram redução da gordura subcutânea depois do tratamento (p < 0,05). O peso praticamente se manteve, e a circunferência da coxa diminuiu em média 0,5cm em todos os grupos. Pacientes do grupo 1 mostraram melhores resultados na diminuição de gordura de região suprailíaca, enquanto as do grupo 3, na redução da circunferência da coxa. De acordo com as fotografias, 30% do grupo 1, 25% do grupo 2 e 25% do grupo 3 mostraram melhora no contorno das regiões avaliadas. Concluiu-se que os três métodos são eficientes na diminuição de gordura de pacientes com celulite. 32

No entanto, não houve seguimento das pacientes para avaliação da durabilidade das sessões, a amostra de cada grupo foi pequena, não foram feitas análises ultrassonográficas para avaliação do comportamento do tecido subcutâneo pós-terapia e não houve relato de eventuais mudanças nos graus de classificação da celulite.

Embora os autores sejam tendenciosos em concluir que a endermologia é método efetivo e bem tolerado para diminuir as circunferências corporais, percebe-se que essa metodologia não pode ser estabelecida como eficiente na abordagem da LG. Na própria leitura do artigo percebe-se que tal redução métrica é, sem dúvida alguma, secundária ao emagrecimento dessas voluntárias durante o estudo e que, visualmente, a melhora clínica da LG só foi verificada em 15% delas. Talvez um desenho de estudo mais amplo, com métodos objetivos de padronização da resposta clínica, possa inferir um pouco mais a respeito dos reais benefícios do método.

Bermuda neoprene com biocerâmica
Bermuda de biocerâmica revestida com neoprene (combinação de uma fatia de borracha expandida sob alta pressão e temperatura, que quando vulcanizada é revestida com tecido dos dois lados ou de apenas um lado), tem como características: flexibilidade, elasticidade, resistência e proteção térmica. 33,34

Foram realizados dois estudos para observar a eficácia de tratamento tópico com creme à base de cafeína, extrato de pimenta-verde, extrato de chá-verde, casca de laranja doce, extrato de raiz de gengibre, extrato de canela e resina de capsicum, associado ou não ao uso dessa bermuda (apenas uma das coxas tinha contato com a bermuda), durante quatro semanas. A bermuda de biocerâmica associada ao neoprene foi utilizada para promover oclusão, aumentando a temperatura local e facilitando a absorção e penetração do creme e aumentando sua eficácia. Em ambos os estudos, foi feita avaliação das pacientes com quatro semanas de uso, com fotos pré e pós-tratamento e com apreciação de quatro dermatologistas independentes. 31,33

No primeiro estudo, 17 mulheres foram avaliadas. Em uma das coxas foi utilizado o referido creme associado à bermuda; na outra, apenas o creme. 34 No outro estudo, foram analisadas 34 mulheres; em uma das coxas, foi utilizado o creme e a bermuda; na outra, um creme placebo e a bermuda. 31

Em sua avaliação do primeiro estudo, 76% das voluntárias relataram melhora do quadro, sendo que, destas, 54% referia a melhora à coxa com o uso da bermuda. No segundo estudo, 62% (21 de 34) das pacientes relataram melhora, e destas, 62 % (13 de 21) observaram melhora da coxa com o creme ativo associado à bermuda. Quanto à avaliação objetiva da redução da circunferência da coxa, no primeiro estudo a coxa com a bermuda apresentou redução da circunferência de 1,3cm, e a sem bermuda, de 1,1cm. No segundo estudo, a coxa com creme ativo apresentou redução de 1,9cm, e a tratada com placebo, de 1,3cm. Na avaliação dos dermatologistas, no primeiro estudo a coxa com a bermuda apresentou melhora de 65%, e a sem bermuda, de 59%. No segundo estudo, a coxa tratada com creme apresentou 68% de melhora. 31,33

Observando os estudos, percebe-se que não houve diferença estatística entre os grupos de tratamento. Embora os estudos concluam que o uso do creme tópico cosmético utilizado foi eficaz para o tratamento da celulite, principalmente quando associado ao uso da bermuda, a análise crítica do trabalho desfavorece tais conclusões, que não podem ser comprovadas pelas ferramentas estatísticas existentes. Assim, mais estudos sobre o método devem ser realizados para se concluir sobre a terapia de sucesso para a celulite.

Subcisão
É procedimento cirúrgico simples, descrito pela primeira vez na abordagem da LG por Hexsel & Mazzuco, em 2000. 34 Feito com anestesia local e com a introdução de um cateter no subcutâneo, o qual é acionado manualmente com movimentos paralelos à superfície da pele, a fim de quebrar as aderências entre a derme e a fáscia muscular. A ruptura dessas aderências promove um efeito de melhora da celulite. 31,35

Apesar dos relatos de sucesso, seus benefícios em longo prazo e a taxa de recidiva ainda são incertos. Embora tenhamos excelentes resultados com essa técnica em nossa prática diária, precisamos compilar nossa casuística, exagerando, assim, o número de pacientes avaliados, bem como acompanhar essa população por um longo período - quase sempre perdemos seu seguimento -, a fim de estabelecer até quando esses resultados são mantidos. Assim, podemos verificar se se mantêm após o término dos elementos flogísticos que se estabelecem sob a área abordada.

Carboxiterapia
A terapia com dióxido de carbono (CO2) ou carboxiterapia é a administração transcutânea de CO2 para fins terapêuticos. Brandi et al. descreveram a eficácia do CO2 no tratamento de gordura localizada, mostrando reduções da circunferência abdominal e nas regiões das coxas e dos joelhos. No mesmo artigo, apresentaram evidências histológicas do efeito da infiltração subcutânea de CO2 no tecido adiposo. Posteriormente, relataram melhora da elasticidade da pele quando realizada carboxiterapia para correção de irregularidades da pele após lipoaspiração. 36

Em um trabalho, 101 mulheres e 10 homens foram divididos em três grupos de acordo com a idade (20-29, 30-39 e 40-50). Foram realizadas cinco sessões com intervalos de uma a duas semanas. A infusão foi administrada em velocidade de 50 a 100mL/min., e a quantidade de CO2 infundido foi de 5001000mL no abdome e de 800-1000mL em cada coxa durante período de 20-30 minutos. A análise foi feita com base na medida das circunferências abdominais e das coxas pré-tratamento e duas semanas depois de iniciado. 36

Os resultados mostraram redução significativa (centímetros) da medida da circunferência abdominal superior, média e inferior nos três grupos: 36 20-29 anos: 1,8 ± 0,5 vs 1,6 ± 0,4 vs 2,1 ± 0,3; 30-39 anos: 1,6 ± 0,4 vs 2,3 ± 0,3 vs 2,1 ± 0,3; 4050 anos: 2 ± 0,4 vs 2,5 ± 0,4 vs 2,6 ± 0,4. Nos homens que participaram da mesma terapia, a redução não foi significativa. Para as 57 mulheres que se submeteram à terapia em coxas, a circunferência foi significativamente reduzida (em centímetros) em coxa esquerda vs direita: 1,6 ± 0,3 versus 1,5 ±0,2; 1,1 ± 0,3 versus 1,1 ± 0,3; e 1,6 ± 0,3 versus 1,5 ± 0,4. 36

A perda de peso foi significativa para as mulheres mais velhas que se submeteram à terapia abdominal: 1,3 ± 0,2 no grupo de 30-39 (n = 43) e 1,3 ± 0,2 no grupo de 40-50 (n = 29). As mulheres mais velhas submetidas ao tratamento em coxas também registraram significativa redução de peso: 0,9 ± 0,4 no grupo de 30-39 anos (n = 18) e 1,6 ± 0,3 no grupo de 40-50 anos (n = 12). 36

A ultrassonografia mostra evidências de diminuição da espessura subepidérmica após cinco sessões de carboxiterapia. 36

Embora o objetivo do trabalho fosse o uso da carboxiterapia para LG, ele só abordou a redução do peso, mas não falou da LG. O número de pacientes em cada grupo foi diferente e faltaram outros tipos de análises de resultados, além de aferições de medidas. A avaliação ultrassonográfica foi pouco descrita.

Terapia oral
No campo da abordagem oral da LG, dois ensaios clínicos visaram avaliar clínica e instrumentalmente os efeitos da ingestão de diferentes formulações à base de extratos vegetais. 37

No primeiro deles, desenhado de forma prospectiva, longitudinal, duplo-cego, placebo-controlado, as voluntárias usaram formulação que combinava extratos de sementes de uva (Vitis vinifera), Ginkgo biloba, Centella asiatica, Mellilotus officinalis, Fucus vesiculosus, óleo de peixe e óleo de borragem. Quarenta e cinco pacientes do sexo feminino com LG foram organizadas em três grupos: grupo A (11 pacientes), que recebeu as cápsulas contendo a formulação testada; grupo B (13 pacientes), que recebeu as cápsulas contendo a formulação testada, porém sem Fucus vesiculosus; grupo C (13 pacientes) que recebeu placebo. Todos os grupos receberam duas cápsulas diárias, durante 60 dias. Foram realizadas avaliações clínica, iconográfica e de imagem-ecográfica antes de iniciar o tratamento e após 20 e 60 dias de administração do produto. 37

A avaliação clínico-iconográfica mostrou melhora dos sintomas (edema e dor) em 71% das pacientes que receberam o tratamento ativo, com ou sem Fucus vesiculosus. Pacientes com mudanças no contorno corporal (30%) tinham recebido o tratamento ativo contendo Fucus vesiculosus. A avaliação ecográfica mostrou diminuição de todos os sinais relacionados com o edema tecidual em 70% das pacientes que tinham recebido o tratamento ativo, com e sem Fucus vesiculosus, diferentemente das que receberam placebo. Importantes modificações no padrão arquitetural não foram observadas. 37

Um segundo estudo prospectivo, longitudinal, duplocego, placebo-controlado foi conduzido. Nele, 145 pacientes, com idades entre 18 e 45 anos (média 31,6), foram randomizados em três diferentes grupos: grupo A, com 58 voluntárias que receberam um produto com bioflavonoides expressos como polifenóis (Vitis vinifera), ácidos graxos (poli-insaturados essenciais ácidos-APE, DHA, ácido g-linoleico), vitamina E, Ginkgo biloba, Ruscus, Melilotus, Centella; grupo B, com 29 pacientes, que usaram substâncias inertes (fibras naturais e óleo de soja) como placebo; grupo C, com 58 pacientes, que usaram bioflavonoides expressos como polifenóis (Vitis vinifera), Recaptacell, Ginkgo biloba, Ruscus, Melilotus, Centella e Fucus. Todas as voluntárias fizeram uso de três cápsulas por dia, durante 47 dias. Foram realizadas análises de parâmetros objetivos (altura, peso, pressão arterial, estresse oxidativo, IMC e circunferências abdominal, de coxa e tornozelo) e subjetivos (questionário). Algumas delas foram submetidas a testes adicionais (bioquímica sanguínea, videocapilaroscopia, dopller-fluxometria, ecografia, teste doloroso com ultrassonografia, eco-dopller, reflexão de luz e termografia). Segundo os autores, houve diminuição do IMC (grupo A = redução média de 3%, grupo C = 7,1%), da circunferência abdominal (grupo A = redução média de 1,3%, grupo C = 4,1%), coxa e tornozelo (grupo A = redução média de 0,2%, grupo C = 0,5%) estatisticamente significativos nos grupos A e principalmente C. 37

Ambos os trabalhos foram conduzidos pelo mesmo patrocinador e pecam em detalhes metodológicos distintos. No primeiro, houve número reduzido de voluntárias, tratadas por período intermediário, e, embora a avaliação objetiva de imagem tenha captado alterações, elas não foram consideradas importantes, tampouco foram correlacionadas com variações do peso que as voluntárias tiveram durante esse período de avaliação. No segundo, o número de voluntárias era adequado, porém elas não foram uniformemente avaliadas com os bons métodos objetivos (priorizaram-se algumas voluntárias, mas o motivo não foi esclarecido), além de um tempo muito reduzido de estudo.

As metodologias de ambos deveriam ser fundidas e aprimoradas: as voluntárias poderiam ser acompanhadas durante um ano, com os métodos objetivos aplicados a todas as voluntárias, em avaliações clínico-instrumentais mensais. Portanto, não se pode concluir que tais produtos orais tenham benefício na abordagem da LG.

CONCLUSÕES

Este artigo procurou analisar e criticar os resultados de estudos clínicos publicados na literatura médica internacional com relação às diversas abordagens terapêuticas da LG. De modo geral, deparamo-nos com estudos que apresentam número reduzido de voluntários, curto tempo de seguimento clínico durante e após o estudo, bem como metodologias parcas no tocante à padronização da captação clínica da resposta e validação instrumental objetiva da resposta clínica obtida. Observa-se o desinteresse quanto à realização de estudos competitivos entre os aparatos médicos disponíveis e entre eles e os tratamentos tópicos clássicos, o que fica restrito à crítica favorável de uma e outra categoria. Infelizmente, ainda não é possível concluir qual seria a melhor terapêutica para o manejo da LG.

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