Selma S. Cernea1, Nilton Di Chiacchio1, Adriana Vanti1
Keywords: CIRURGIA MICROGRÁFICA, CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS, TUMOR GLÔMICO
O tumor glômico é uma neoplasia benigna de células glômicas, de ocorrência incomum, representando 1 a 4,5% dos tumores das mãos.1 Acompanha-se de dor severa intermitente, que pode ser desencadeada por trauma ou mesmo por alterações de temperatura. Clinicamente, apresenta-se como um nódulo subcutâneo pequeno, de consistência fi rme, coloração rósea ou azulada, com dimensões que variam de 0,3 a 2 mm, existindo relatos de tumores de até 8 mm.,2,3,4,5,6 sendo que as deformidades ungueais são raras.4
Quanto à sua distribuição, é frequente nas terceira e quinta décadas de vida, sendo comum a história pregressa de traumas ou microtraumas repetidos. É mais prevalente no sexo feminino e raro na infância. Há relatos de ocorrência familiar, com herança autossômica dominante.7 O diagnóstico clínico é feito pela presença da tríade sintomática: dor, alteração da sensibilidade tátil e sensibilidade ao frio.8
Histologicamente, esses tumores apresentam estrutura neuromioarterial,66 com canais vasculares ramificados separados por estroma conjuntivo, que contêm ninhos ou massas de células glômicas especializadas, provavelmente derivadas de pericitos, que são células pericapilares isoladas, distribuídas ao longo dos capilares. As células apresentam tamanho regular, com membranas nítidas, encerrando escasso citoplasma.9,10,11
Na radiografia simples, a presença de erosão óssea pode sugerir o diagnóstico, porém esse é um achado raro que, segundo alguns autores, só está presente em 22%, dos pacientes.8
Atualmente, a ressonância magnética de alta resolução é considerada o melhor exame, pois permite, na maior parte dos casos, a delimitação completa da lesão.12
Os principais diagnósticos diferenciais são os neuromas, hemangiopericitomas, leiomiomas e espiroadenoma écrino.13
O tratamento de escolha para o tumor glômico é a excisão cirúrgica completa, que resulta no alívio imediato dos sintomas. O acesso ao tumor pode ser por via transungueal ou lateral, dependendo da sua localização.5
Os índices de recorrência com tratamento cirúrgico convencional são considerados altos e podem variar de 5 a 35%.7,8,14,15
A Cirurgia Micrográfica de Mohs (CMM) é uma técnica de retirada de tumores cutâneos que, por meio de um mapeamento das margens cirúrgicas, propicia uma avaliação histológica mais completa. Obtém-se então uma ressecção total do tumor, com melhores índices de cura, permitindo, ao mesmo tempo, maior preservação de tecido normal.16,17,18 Essa técnica tem sido utilizada com resultados animadores para a exérese de neoplasias ungueais como os carcinomas espinocelulares, com níveis de cura de cerca de 96%.19 A grande vantagem é a segurança oncológica, mantendo-se a preservação de tecidos normais adjacentes, com evidente benefício estético e funcional.
O objetivo deste trabalho foi a aplicação desta técnica para a retirada de tumores glômicos e a comparação com as taxas de recidiva de cirurgia convencional que estão relatadas na literatura, uma vez que não existem séries publicadas na literatura defendendo seu uso nas referidas neoplasias.
Neste estudo prospectivo, 10 pacientes com diagnóstico de tumor glômico subungueal foram submetidos a CMM, no período de junho de 2001 a dezembro de 2005, no Ambulatório de Cirurgia Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Em 8 pacientes, as lesões eram de quirodáctilos e em dois de pododáctilos. Em um paciente, em quem se constatou recidiva da lesão, a CMM foi refeita, totalizando assim 11 procedimentos cirúrgicos.
O diagnóstico clínico foi baseado na tríade de dor, alteração da sensibilidade tátil e sensibilidade ao frio, presentes em todos os casos. Um paciente foi submetido à radiografia simples e 5, à ressonância magnética.
As cirurgias foram realizadas sob bloqueio distal do dedo operado, com lidocaína 2% sem vasoconstritor, seguido do garroteamento proximal. Após a remoção total da lâmina ungueal, as lesões foram excisadas em bloco que continha o leito ungueal e a lesão tumoral, até o plano justaósseo. A seguir, retirouse toda a margem lateral em formato de um anel com cerca de 2 a 3 mm de espessura. Essa camada, após identificação e cuidadoso mapeamento, foi submetida a exame de congelação em criostato e coloração das lâminas com hematoxilina-eosina, examinadas ao microscópio óptico em 100 e 400x. Durante esse processo, o garrote era retirado. Constatando-se persistência do tumor, o dedo era novamente garroteado, e novas margens eram retiradas até a sua completa erradicação. Finalizada essa etapa, a cicatrização ocorria por segunda intenção (Figura 1).
Os pacientes foram orientados a retornos quinzenais até a completa cicatrização da ferida cirúrgica. Posteriormente, eram revistos a cada 6 meses até 2 anos e, então, anualmente. O parâmetro de cura utilizado era a ausência da tríade clássica.
Dos 10 pacientes submetidos a CMM, 9 (90%) eram do sexo feminino e 1 (10%) do masculino. A faixa etária variou de 38 a 59 anos, sendo a média de 48,5 anos, com 3 pacientes na quarta década (30%), 4 na quinta (40%) e 3 na sexta década de vida (30%). Os quirodáctilos foram mais acometidos (80%) quando comparados com os pododáctilos (20%). A radiografia simples de um paciente revelou a presença de erosão óssea. A ressonância magnética de 5 pacientes confirmou o diagnóstico clínico de tumor glômico, tendo sido especialmente útil na localização da lesão. Em todos os casos, o diagnóstico de tumor glômico foi confirmado pelo exame histopatológico pós-operatório. Das 11 lesões operadas, 2 foram retiradas em uma única fase (18,2%), 6 necessitaram de duas fases (54,5%), 1, de três fases (18,2%), e 1, de quatro fases (9,0%).
O seguimento variou de 14 a 93 meses, com média de 47,8 meses. Houve duas recidivas que surgiram após 47 e 51 meses, respectivamente, sendo que uma delas foi submetida à CMM, permanecendo sem lesões após 27 meses. Uma terceira paciente apresentou persistência da dor e foi submetida a nova cirurgia, na qual não foi constatada a presença de tumor (Tabela 1).
O tumor glômico é lesão pouco comum, com maior incidência no sexo feminino, habitualmente na localização subungueal.
No sexo masculino, esses tumores podem também aparecer no tronco e nas superfícies extensoras dos membros.9
Nossa casuística seguiu essa distribuição, com 90% dos casos do sexo feminino. A distribuição etária variou de 38 a 59 anos, mostrando uma tendência em pacientes em faixa etária mais alta quando comparados à literatura.7
Em uma revisão de 48 tumores glômicos retirados pela equipe de Gandon et al., estes autores citam que todas as lesões retiradas eram encapsuladas, o que facilitaria sua delimitação clínica, permitindo uma retirada completa.22 Na presente série de tumores glômicos retirados pela CMM, que é a primeira publicada na literatura nacional e internacional, observamos que em 82% (9/11) das cirurgias realizadas houve necessidade de duas ou mais fases de congelação para a retirada completa dessas lesões. Este dado sugere a presença de extensões subclínicas destes tumores ou a ocorrência de ruptura da cápsula durante a cirurgia. Em ambas as situações, evidencia-se a importância do mapeamento realizado durante a execução da CMM. Outro aspecto que merece ser ressaltado, e que é difícil de mensurar e de se comparar com os dados da literatura, é a melhora dos resultados estéticos e funcionais que essa técnica propicia, pela economia de tecido são adjacente.
As taxas de recorrência encontradas na literatura variam de 0 a 30%, com tempo de seguimento variável.22-33 Somente em dois estudos este parâmetro foi maior que o relatado em nossos casos (54 e 81 meses)25,28 (Tabela 2). Em todos esses relatos, a técnica cirúrgica utilizada foi a da abordagem transungueal ou lateral.
A taxa de recorrência por nós encontrada (20%) está dentro das encontradas na literatura.
Alguns autores consideram que as recorrências são classificadas em precoces e tardias. As precoces (antes de um ano) são atribuídas à excisão incompleta ou a outro tumor não diagnosticado presente no momento da retirada inicial, enquanto as tardias (após um ano) se devem possivelmente ao aparecimento de outro tumor, o que nos parece pertinente.20
Nesta série, observamos dois casos de recidiva após 47 e 51 meses, dentre os 10 casos operados (20%). Uma paciente foi novamente submetida a uma CMM e permanece sem recidiva há 24 meses. Se observarmos o tempo de recidiva das lesões e os dados de literatura, podemos considerar que não se trata de recidiva, e sim de um possível tumor novo.
Os resultados oncológicos, funcionais e estéticos obtidos na presente série de doentes com tumores glômicos tratados pela CMM foram encorajadores, o que suporta a condução de estudos incluindo um número maior de casos.
Concluímos que nossa taxa de recidiva nos casos de tumores glômicos subungueais submetidos à cirurgia micrográfica de Mohs (20%) está dentro da variação encontrada nos trabalhos prévios publicados.
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