Fabiana Braga França Wanick1, Beatrix Sabóia Zink1, Raquel Ferreira Lopes1
Keywords: MELANOSE, CAROTENÓIDES, LACTOBACILLUS, PROTOCOLOS CLÍNICOS
O melasma é uma hipermelanose adquirida, mais comum em mulheres e caracterizada por máculas acastanhadas localiza- das principalmente na face. Sua etiopatogenia é multifatorial e pode sofrer influência de predisposição genética, exposição à radiação ultravioleta, gravidez, terapia hormonal e drogas foto- tóxicas. 1 Pode ser classificado de acordo com a região acometi- da ou com a profundidade da deposição da melanina.
A classificação do melasma pode ser feita com base na sua topografia, e pode ser extra-facial e facial, podendo ainda ser subdividido nesse último em centro-facial, malar e mandibular. Desses, o subtipo mais freqüente é o centrofacial, que corres- ponde à disposição das máculas nas regiões malares, nasal, supra- labial, mentoniana e frontal. 1,2
Para avaliar a localização do pigmento, a pele afetada pelo melasma pode ser analisada através do exame histopatológico, da lâmpada de Wood e da dermatoscopia. 3 Com a histopatologia, podemos observar a distribuição do pigmento melânico nas seguintes regiões: basal e/ ou suprabasal (melasma epidérmico); epiderme e derme superficial ou média, no interior de melanó- fagos (melasma dérmico). Com a lâmpada de Wood, o melasma pode ser percebido de maneira mais evidente (melasma epidér- mico) menos evidente (melasma dérmico) ou de maneira irre- gular (melasma misto). Na dermatoscopia, o melasma epidérmi- co se caracteriza por ter coloração acastanhada e rede pigmen- tar regular, o melasma dérmico por ter coloração cinza azulada e rede irregular, e o melasma misto por ambas as características.3
O melasma pode ser tratado com medicamentos tópicos à base de ácidos, clareadores, corticóides e fotoprotetores, além de mudanças nos hábitos da paciente em relação à exposição solar. A combinação mais estudada e que apresenta os melhores resul- tados, consiste da associação de ácido retinóico, hidroquinona e corticóides. 4 Entretanto, nem todos os pacientes respondem satisfatoriamente e mesmo aqueles que melhoram podem ter recidiva do quadro, principalmente nos momentos em que a intensidade da radiação ultravioleta é maior, como no verão.
Recentemente, alguns estudos têm demonstrado que o uso de antioxidantes orais poderia diminuir os efeitos deletérios da radiação ultravioleta sobre a pele. 5 Diferentes substâncias com ação antioxidante têm proporcionado esse resultado e um nutri- concentrado composto de licopeno, Lactobacillus johnsonii e beta-caroteno também têm sido empregado com essa finalida- de.6 Diante da nítida correlação entre a radiação solar e a piora do melasma, acreditamos que o emprego de um nutriconcentra- do com essa composição poderia auxiliar na estabilidade da doença durante o período em que quantidade de radiação ultra- violeta é maior, principalmente no verão de cidades como o Rio de Janeiro.
O objetivo deste estudo é avaliar o resultado da evolução do melasma com o emprego de antioxidantes orais e fotoprote- tor anti-UVA/ UVB durante os meses do verão no Rio de Janeiro, época em que os níveis de radiação ultravioleta são os maiores.
Foi realizado um estudo prospectivo, randomizado, contro- lado, no qual foram incluídas 68 pacientes com melasma que faziam acompanhamento e tratamento no Ambulatório de Cosmiatria da Clínica de Dermatologia do Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro (RJ). Todas as pacientes concorda- ram em substituir o tratamento anterior pelo novo tratamento proposto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, antes de serem incluídas no estudo. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do referi- do hospital, com o número 53/ 10.
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão para participação no estudo: mulheres com idade entre 30 e 60 anos, fototipo III, IV ou V segundo a escala de Fitzpatrick, apresentan- do melasma na face e em tratamento pelo período mínimo de 3 meses; pacientes que concordaram em substituir o tratamento que vinham fazendo pelo novo proposto no estudo; pacientes que concordaram em tomar as cápsulas do nutriconcentrado conforme a orientação médica; pacientes que concordaram em evitar o excesso de sol e que estavam de acordo em usar o blo- queador solar fornecido e com a forma de uso indicada para este estudo; pacientes que concordaram em atender as visitas de con- trole; pacientes que não tivessem alergia ou intolerância conhe- cida as substâncias dos medicamentos propostos nesse estudo. Como critérios de exclusão, consideramos o seguinte: pacientes que não desejavam ou não pudessem usar fotoprotetor durante o estudo; pacientes que não pudessem atender às visitas de con- trole; gestantes ou lactantes.
O nutriconcentrado utilizado nesse estudo foi o Innéov Solar®, fornecido pela empresa Innéov (INNÉOV, França). O fotoprotetor utilizado pelas pacientes foi o Anthelios 60 creme® fornecido pela empresa La Roche Posay (La Roche Posay, Brasil).
As pacientes foram divididas em 2 grupos aleatoriamente, tendo cada um deles 34 casos. As pacientes do grupo A fizeram uso de 1 cápsula/ dia do nutriconcentrado, além da aplicação de fotoprotetor de 3/3 horas. As pacientes do grupo B foram fize- ram uso apenas do mesmo fotoprotetor e receberam as mesmas orientações em relação à aplicação de 3/3 horas. As pacientes foram fotografadas e responderam um questionário na primeira consulta (D0) e a cada 4 semanas até o final do estudo (D4, D8 e D12). A gravidade do melasma foi avaliada através da Escala de Hiperpigmentação de Taylor 7 (Figura 1) durante cada uma das consultas pelo pesquisador. Também foi calculado o Índice de Gravidade e Área do Melasma (MASI) 8 através das fotografias realizadas em cada uma das consultas por dois pesquisadores que desconheciam a divisão entre os grupos (análise cega). Todos os dados obtidos foram submetidos à análise estatística.
O valor do MASI pode ser calculado através da seguinte fórmula: MASI = 0,3 A (DF + HF) + 0,3 A (DMD + HMD) + 0,3 A (DME + HME) + 0,1 (DM + HM), onde "A" corresponde a área, "D" ao grau de escurecimento, "H" a homogeneidade do melasma, "F" a fronte, "MD" a malar direito, "ME" a malar esquerdo e "M" a mento. O quadro 1 logo abaixo demonstra como o grau de cada uma dessas características deve ser deter- minado para que o MASI seja calculado.
Para a análise estatística, foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média, desvio padrão, míni- mo, mediana, máximo, freqüência e porcentagem) e gráficos (de linha e de barras). A comparação entre os grupos para o MASI foi realizada por um modelo de ANOVA para medidas repeti- das. Os tempos foram comparados, para cada grupo, através de modelos de ANOVA seguidos do teste de comparações múlti- plas de Tukey. A comparação entre os grupos para a Escala Hiperpigmentação de Taylor foi realizada, para cada semana, através do teste não-paramétrico de Mann-Whitney devido à violação da normalidade nos dados. Foram utilizadas as diferen- ças entre os resultados das semanas 4, 8 e 12 em relação à sema- na 0. Os tempos foram comparados através do teste não-para- métrico de Friedman. O procedimento de Nemenyi foi consi- derado nas comparações múltiplas pareadas entre as semanas. A normalidade das variáveis foi avaliada com o teste de Shapiro- Wilk. O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%. O software estatístico utilizado nas análises foi o XLSTAT 2011.
Este estudo teve início em dezembro/ 2010 e término em março/ 2011, com um total de 65 pacientes.
As pacientes foram classificadas por idade e tiveram a seguinte distribuição por grupo: 30 a 40 anos (19% no grupo A e 30% no grupo B); 41 a 50 anos (42% no grupo A e 32% no grupo B); e 51 a 60 anos (39% no grupo A e 38% no grupo B). Em relação ao fototipo, a maioria das pacientes foi classificada como III (55% no grupo A e 50% no grupo B) e IV (45% no grupo A e 41% no grupo B). Quase todas as pacientes apresen- tavam melasma por um período superior a 2 anos (97% em ambos os grupos) e já tinham realizado algum tipo de tratamen- to (100% delas). Na opinião das pacientes, o tratamento propos- to no estudo obteve melhora do melasma em 61% das pacien- tes do grupo A e em 53% das do grupo B. Além da melhora do melasma, as pacientes perceberam melhora de outras caracterís- ticas da pele, como: resistência ao sol (52% das pacientes do grupo A); luminosidade (26% no grupo A e 50% no grupo B); e firmeza (9% no grupo A e 11% no grupo B) (Gráfico 1). O grupo A apresentou redução de 8,5% do melasma pela escala de Hiperpigmentação de Taylor e de 19,5% pelo MASI, este últi- mo com significância estatística (Gráfico 2). No grupo B, houve piora do melasma em relação à Escala de Taylor e melhora de 4,6% pelo MASI (Gráfico 3).
As 3 pacientes do grupo A que foram descontinuadas do estudo, o fizeram por motivo de viagem de férias durante o período do estudo. Entre as 31 pacientes do grupo A que con- cluíram o estudo, uma referiu ter sentido náusea e outra referiu episódios de diarréia, esporádicos em ambos os casos. No grupo B, uma paciente apresentou acne comedoniana pelo uso do fotoprotetor em creme.
Nas (Figuras 2, 3 e 4), demonstramos a evolução clínica de 3 casos do grupo A que obtiveram melhora do melasma durante o período do estudo.
O melasma é uma dermatose muito freqüente e estigmati- zante. Apesar de ser amplamente estudada, haja vista o grande número de publicações sobre o assunto nos últimos anos, a sua etiopatogenia exata ainda não está completamente definida, assim como também não existe um tratamento eficiente no seu controle e cura. 4 Mesmo naqueles casos que apresentam bons resultados clínicos com a terapêutica instituída, a recidiva é fre- qüente. Recentemente, têm sido propostos tratamentos com antioxidantes orais, que diminuiriam os efeitos deletérios da radiação ultravioleta sobre a pele. 5,9 Várias substâncias têm demonstrado esse tipo de resultado e um nutriconcentrado composto de licopeno, o probiótico Lactobacillus johnsonii e - caroteno tem sido empregado com essa finalidade. 10
Os probióticos são definidos como microrganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do seu hospedeiro. As espécies de bactérias do ácido láctico, incluindo lactobacilos e bifidobactérias fazem parte da microbiota intestinal humana natural e sabe-se que a microbiota intestinal endógena desempenha um papel crucial na maturação imune, na integridade intestinal e na defesa do orga- nismo contra patógenos. 6,9 Já existem trabalhos demonstrando que alguns probióticos possuem a capacidade de modular o sis- tema imunológico a nível local e sistêmico, influenciando nos mecanismos de defesa imunológica e/ ou auxiliando no contro- le de doenças imunológicas, como inflamações intestinais ou alergias.9 Nesse mesmo trabalho, os autores demonstraram que o Lactobacillus johsonii é capaz de dimimnuir a depleção de células de Langerhans induzida por radiação UV na epiderme de camundongos .9
Bouilly-Gauthier et al relatam a redução dos danos à pele e do fotoenvelhecimento causados pela exposição UV com suplementação nutricional com probióticos e carotenos. 10
Em seu artigo sobre suplementação nutricional Stahl et al discorrem sobre a fotoproteção proporcionada pela ingestão de beta-carotenos após a avaliação da resposta cutânea a exposição solar em um grupo de pacientes que fizeram a ingestão de beta- caroteno, licopeno e luteina por 12 semanas. Eles analisaram o grau de eritema após exposição solar em 6 e 12 semanas, duran- te o uso dos carotenóides e comprovaram que houve redução do eritema induzido por radiação solar no período do estudo. 11
Em nosso estudo, devido a alta incidência de radiação ultravioleta na cidade do Rio de Janeiro, procuramos evidenciar se haveria proteção solar adjuvante aos filtros de uso tópico com o uso do nutriconcentrado composto por licopeno, beta-carote- no e Lactobacillus johnsonni para as pacientes em tratamento de manutenção do melasma. Estas pacientes usualmente apresentam piora do quadro nos meses do ano com maior intensidade de radiação solar. Conforme citado anteriormente, observamos que as pacientes que fizeram uso do suplemento apresentaram-se, na maioria dos casos, com melhora ou estabilidade clínica do melasma no período do estudo.
Nossa conclusão, portanto, é de que o uso de beta-carote- no, licopeno e Lactobacillus johnsonni mostrou-se eficaz como tratamento auxiliar na manutenção das pacientes com melasma durante os meses do verão.
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