Experiência em laserlipólise: casuística de 120 casos no período de 2004 a 2010

Data de recebimento: 28/11/2011
Data de aprovação: 06/12/2011

Trabalho realizado em clínica privada - Campinas (SP), Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Introdução: A laserlipólise é técnica emergente no tratamento da gordura localizada e na retração cutânea. Essa opção terapêutica tem demonstrado vantagens em relação à lipoaspiração convencional, com menor tempo de recuperação pós-operatória e menores efeitos adversos.
Objetivo: Relatar experiência em laserlipólise e avaliar a técnica quanto a sua segurança e eficácia.
Métodos: Estudo retrospectivo de 120 pacientes submetidos a laserlipólise através do uso de dois aparelhos, com diferentes comprimentos de onda, o laser de 1064-nm Nd:YAG e o laser de diodo 924nm/975nm.
Resultados: Houve significativas redução da gordura localizada, definição do contorno corporal e retração da pele em todos os pacientes analisados, segundo seguimento clínico e fotográfico. Cento e oito pacientes revelaram satisfação com o uso do método. Não ocorreram casos de cicatrizes atróficas, hiperpigmentação, hipopigmentação ou infecção.
Conclusões: A laserlipólise realizada com indicação criteriosa oferece aos médicos e pacientes opção terapêutica segura e com alto grau de satisfação no tratamento da gordu- ra localizada e flacidez da pele.

Keywords: LASERS, LIPECTOMIA, GORDURA SUBCUTÂNEA, COLÁGENO

INTRODUÇÃO

A laserlipólise é técnica recente. Em outubro de 2006, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o primeiro apa- relho para ser utilizado no tecido subcutâneo, o laser Nd:YAG de 1064nm.

Esse novo procedimento consiste na aplicação do laser diretamente no tecido adiposo com a finalidade de derreter a gordura e, simultaneamente, estimular a neoformação de coláge- no dérmico. 1

Atualmente a laserlipólise é reconhecida como método efetivo para o tratamento da remoção de gordura e melhora do contorno corporal e da face. 2

Embora não pretenda ocupar o lugar da liposuccção con- vencional 3,4 a laserlipólise oferece aos pacientes resultado clínico similar, e promove o benefício adicional da retração cutânea - skin tightening -, assim como proporciona rápida recuperação, com menos dor no pós-operatório em relação à lipoaspiração clássica. 5,6

O mecanismo de ação da laserlipólise baseia-se no clássico princípio da fototermólise seletiva. Assim, a energia liberada pelo laser converte-se em calor ao atingir seus tecidos-alvo ou cro- móforos: a gordura e o colágeno. Ocorre então termolipólise e desnaturação das fibras colágenas, mantendo-se a arquitetura septal, o que contribui para o aumento da retração cutânea. 2 É importante notar que, com o uso do laser, ocorre adicionalmen- te a coagulação de pequenos vasos subcutâneos, reduzindo as perdas sanguíneas e as equimoses. 1

O coeficiente óptico para o tecido de gordura foi determi- nado entre 400nm e 1500nm, e o dano irreversível do adipócito parece ser similar nos comprimentos de onda entre 920nm e 1320nm. Dessa forma, existem atualmente diversos lasers com diferentes comprimentos de onda para a execução do procedi- mento laserlipólise. 7 Em diversos estudos publicados, a avaliação desses diferentes lasers tem demonstrado que a remoção de pequenos volumes de gordura, associada à retração cutânea, pode ser realizada de maneira segura e efetiva, tendo como benefícios adicionais excelente tolerância e rápida recuperação. 2,5,8-10

A otimização da adipocitólise e o estímulo das fibras colá- genas depende da quantidade de energia térmica acumulada no tecido, por meio da aplicação sustentada e lenta através de cânu- la interna com fibra óptica acoplada, de modo a manter a tem- peratura local entre 40º e 42º Celsius. 7,11

Estudos histológicos sugerem benefícios com o laser, como a destruição das células de gordura, retração da pele e redução do sangramento intraoperatório12 (Figura 1). Alguns autores, entre- tanto, ainda se mantêm céticos sobre a alta eficácia da laserlipóli- se e referem incertezas sobre o comprimento de onda ideal. 13

Com o uso do laser Nd:YAG de comprimento de onda de 1064nm, estudos clínicos e histológicos descreveram significan- te contração da pele após três meses do procedimento e aumen- to das fibras colágenas; também foi observada coagulação dos vasos sanguíneos e da lise dos adipócitos. 14,15

A eficácia e a segurança do laser de diodo 924nm (compri- mento de onda específico para a gordura) associado ao compri- mento de onda de 975nm (com função de aquecimento dérmi- co), foram avaliadas, em diversas partes corporais, no tratamento da redução de gordura e na promoção da retração cutânea. Foi descrita alta tolerabilidade ao tratamento, com mínimos e tran- sitórios efeitos colaterais - como eritema, equimoses e edema - e alto nível de satisfação dos pacientes. 9

Independentemente do comprimento de onda utilizado, a avaliação da eficácia do tratamento na diminuição da gordura e na melhora da elasticidade cutânea é descrita como mais bem observada após o terceiro mês de pós-operatório, por diversos autores. 6,9,14-16

Também se torna necessário ressaltar que muitas vezes, posteriormente à passagem do laser, é realizada a aspiração da gordura liquefeita. 11,16

Em relação aos efeitos colaterais observados na execução da laserlipólise, os mais comumente observados são: desconforto, equimoses, eritema e edema, com resolução em até uma sema- na após o procedimento, sendo que os pacientes se apresentam geralmente aptos a retornar a suas atividades rotineiras em 24 horas. 5,15,14

Nenhuma complicação sistêmica foi descrita, e as poucas locais foram infecções locais e queimaduras cutâneas. 1,17

O objetivo deste estudo é a descrição da técnica cirúrgica e a avaliação do perfil de segurança e eficácia da laserlipólise em diferentes áreas corporais, com base na utilização de dois dife- rentes lasers, em 120 pacientes submetidos ao procedimento ao longo de sete anos de experiência.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo que incluiu a avalia- ção do prontuário de 120 pacientes (10 homens e 110 mulhe- res), com faixa etária variando de 22 a 68 anos de idade, subme- tidos a laserlipólise, em clínica privada, no período compreendi- do entre 2004 e 2010.

O laser Nd:YAG de 1064nm (SmartLipo®, Deka, Itália), foi utilizado em 60 casos, e o laser diodo 964nm/975nm, (SlimLipo®, Palomar, EUA), nos outros 60 casos. Cabe ressaltar que os autores, neste estudo, não tiveram a intenção de fazer comparação entre os lasers em questão.

Lasers
Na utilização do laser Nd:YAG de 1064nm os parâmetros de energia eram fixos (6W - 40Hz - 150mJ), conforme orien- tação da empresa, modificando-se apenas a quantidade de ener- gia acumulada: foi mantida a média de energia acumulada de 2000J por área aproximada de 20cm2, no subcutâneo.

No caso do laser de diodo de 924nm/975nm, os parâme- tros (potência e energia acumulada) foram selecionados de acor- do com a área tratada, variando de no mínimo 10KJ de energia acumulada, no caso de pequenos depósitos de gordura submen- toniana, até 80KJ, no caso de abdômens volumosos. Utilizaram- se, nesses casos extremos, padrões mínimos de energia dos lasers 924nm/975nm (em torno de 10W/12W) no caso das pequenas papadas, até parâmetros altos (20W/20W), nos abdômens mais globosos. Porém, de maneira geral, a escolha dos parâmetros baseou-se em tabela fornecida pela empresa responsável pelo laser em questão.

Em ambos os lasers, a quantidade de energia acumulada foi alterada, na dependência do tamanho da área tratada e da tole- rância do paciente.

Regiões corporais tratadas
Diferentes áreas foram tratadas, muitas vezes no mesmo paciente, porém nem sempre no mesmo ato cirúrgico. Muitos pacientes repetiram o tratamento em outra área, em outra oca- sião, totalizando 218 procedimentos distribuídos da seguinte maneira: abdômen (28 casos com o laser Nd:YAG e 44 casos com o laser de diodo), flancos (24 casos com o laser Nd:YAG e 30 casos com o laser de diodo), culotes (seis casos com o laser Nd:YAG e oito casos com o laser de diodo), face interna da coxa (dois casos com o laser Nd:YAG e seis casos com o laser de diodo), região infraglútea (dois casos com o laser Nd:YAG e 12 casos com o laser de diodo), região anterior da coxa e joelhos (dois casos com laser de diodo), região glútea (quatro casos com laser Nd:YAG e quatro casos com laser de diodo), dorso (seis casos com laser Nd:YAG e quatro casos com laser de diodo), trí- ceps (quatro casos com laser Nd:YAG e seis casos com laser de diodo), submento (dez casos com laser Nd:YAG e 12 casos com laser de diodo), ginecomastia (dois casos com laser de diodo), pálpebras inferiores (dois casos com laser Nd:YAG) (Gráfico 1).

Cuidados pré-operatórios
Todos os pacientes foram submetidos a rigorosa anamnese, questionados sobre comorbidades e uso de medicamentos. Exames laboratoriais foram solicitados: hemograma completo, coagulograma, beta HCG, se adequado ao caso, glicemia de jejum, proteinograma, e exames específicos a cada caso particu- lar, como sorologias virais, colesterol e triglicérides, função renal e/ou hepática, ultrassom abdominal, avaliação cardiológica, etc.

Termos de consentimento pré-informado e de orientações pré e pós-tratamento foram fornecidos aos pacientes, informan- do-os sobre o procedimento em questão e orientando a respei- to do uso de medicamentos (antibióticos profiláticos e analgési- cos, se necessário), do uso de cintas compressivas e das restrições à exposição solar e atividade física rigorosa, assim como sobre a evolução natural de recuperação do procedimento.

Após as fotografias das áreas demarcadas, utilizando-se iguais parâmetros de iluminação e posicionamento, os pacientes foram pesados e medidos com fitas métricas apropriadas.

Técnica cirúrgica
Em sala cirúrgica ambulatorial, os pacientes foram subme- tidos à mensuração da pressão arterial (antes, durante e após o procedimento), assim como à utilização de oxímetro de pulso, para melhor acompanhamento dos sinais vitais.

Em todos os casos, botão anestésico e posterior pertuito foi realizado com lâmina de bisturi número 15 no local mais apro- priado, a fim de permitir bom acesso à área demarcada. A anes- tesia tumescente de Klein infiltrada sob bomba de infusão (1.000ml de soro fisiológico a 0,9% + 1ml de adrenalina 1/1000 + 25ml de lidocaína a 2% sem vasoconstrictor + 10ml de bicar- bonato de sódio a 10%) foi a técnica anestésica escolhida em todos os procedimentos, respeitando-se o volume máximo con- forme o peso do paciente. 18

Em nossa casuística, o maior volume utilizado da solução anestésica proposta por Klein foi de 2.000ml, aquém da dose máxima, de 35mg/kg (se realizada aspiração). 18

O preparo do laser através da montagem de suas fibras e o ajuste dos parâmetros, de acordo com cada caso, foi realizado enquanto se aguardava a ação da anestesia.

Após a obtenção da vasoconstrição local, pela anestesia tumescente, foi introduzida microcânula de fibra óptica no sub- cutâneo, utilizando-se o mesmo pertuito da anestesia. A cânula foi movimentada lentamente para frente e para trás, promoven- do distribuição uniforme de energia na área a ser tratada. A tem- peratura cutânea foi aferida com termômetro óptico externo.

Quando alcançados os parâmetros estabelecidos e sentido o "amolecimento" da gordura na área de atuação do laser, sua apli- cação foi suspensa. Na maioria dos casos, procedeu-se à aspira- ção da gordura "derretida" através de cânulas finas de lipoaspira- ção e baixa pressão, observando-se produto gorduroso fluido, menor sangramento e consequentemente, maior facilidade na execução da aspiração.

Observe-se que a opção pela aspiração baseou-se na ocor- rência de maior volume de gordura e nas características psicoló- gicas de cada paciente com maior premência por resultados. Nos casos de flacidez cutânea sem quantidade expressiva de gordura localizada não foram realizadas aspirações após o laser.

Em cada paciente foi realizada drenagem do restante do líquido acumulado no subcutâneo, até o orifício de entrada e, finalmente, sua sutura.

Ao final do procedimento, foi colocado curativo compres- sivo sobre o orifício cutâneo, e liberado o paciente para sua resi- dência, sempre acompanhado.

Cuidados pós-operatórios
Após 24 horas da intervenção cirúrgica, todos os pacientes voltaram a sua rotina, com exceção de atividades físicas mais vigo- rosas e exposição solar. Foi orientado o uso de malhas compressi- vas comerciais específicas para cada área durante período que variou de duas semanas (região submentoniana) a quatro semanas (região abdominal, flancos e culotes). Em sete dias retornaram para o primeiro controle fotográfico e retirada dos pontos.

Drenagem e uso de ultrassom de 3Mhz (Manthus ®, KLD) no pós-operatório foram recomendados, e agendados retornos (sete dias, um, dois, três e seis meses), quando se puderam acom- panhar o retrocesso do processo inflamatório, traduzido por edema e áreas de fibrose, e a gradativa melhora do contorno cor- poral, através de exame clínico e fotografias padronizadas.

RESULTADOS

Entre 2004 e 2010 foram tratados 120 pacientes, envolvendo 218 procedimentos realizados em distintas áreas corporais. As regiões submetidas a laserlipólise com mais frequência foram abdômen, flan- cos, região infraglútea, culotes e região submentoniana (Gráfico 1).

Nos subsequentes retornos dos procedimentos, observou- se aos exames clínico e fotográfico comparativo, significativa redução da gordura na área tratada, assim como a correção do contorno e retração da pele na região corporal da aplicação. A maioria dos pacientes referiu resultado satisfatório já no primei- ro retorno, porém com gradual resposta ao longo dos meses, principalmente após o terceiro mês, quando se observou melho- ra em todos os pacientes (Figuras 2, 3, 4, 5, e 6).

Em relação a efeitos adversos, não foram observadas cica- trizes, infecções, hipo ou hiperpigmentações. Edema e equimo- ses foram observados, em diferentes intensidades, proporcionais ao porte do procedimento, em 100% dos pacientes, porém com resolução espontânea, em prazo de uma a quatro semanas.

Pequenas áreas com fibrose foram observadas na maioria dos pacientes, porém com resolução espontânea ou após o uso do ultrassom local, nos primeiros meses após o procedimento.

Os pacientes foram consultados quanto ao grau de satisfa- ção, constatando-se taxa de respostas positivas de 90% (108 pacientes) (Gráfico 2). Os 12 pacientes que referiram resultados insatisfatórios obtiveram, porém, sempre algum grau de melho- ra. A respeito desses pacientes especificamente, concluiu-se que houve má indicação da laserlipólise em quatro casos, visto o excesso de gordura e flacidez da pele. Em três casos, o perfil psi- cológico não foi favorável ao tipo de procedimento, e nos outros cinco casos houve expectativas irreais quanto à técnica e a seus resultados, esperando-se alta resolutividade com um único trata- mento (Gráfico 3).

Com exceção de quatro casos, foram feitas complementa- ções com a mesma técnica, obtendo-se melhora do resultado final. Em dois casos sugeriu-se o uso de técnicas complementa- res como o laser de diodo de baixa potência (Tri-active®, Deka, Itália) ou com radiofrequência (Reaction®, Viora, EUA) e tam- bém se obteve melhora do quadro final. Dois dos pacientes insa- tisfeitos com o resultado final não retornaram para seguimento.

Resta ressaltar que o número de pacientes insatisfeitos com os resultados do procedimento foi semelhante com os dois lasers utilizados.

DISCUSSÃO

A técnica da aplicação da laserlipólise requer aprendizado específico e constante cuidado em sua execução, porém quando realizada de maneira criteriosa geralmente atinge seus objetivos e oferece aos médicos e pacientes alto grau de satisfação. 9,15,17

Neste trabalho retrospectivo, os dois aparelhos utilizados, mostraram-se eficazes e seguros, embora possuam suas peculia- ridades, como a cânula de fibra óptica do laser de diodo 924nm/975nm, que por ser mais flexível, facilita o processo de execução do procedimento. Há, porém, o inconveniente de ser de uso único e não poder ser reutilizada, o que onera o proce- dimento.

Embora existam poucos estudos na literatura sobre laserli- pólise, a técnica tem demonstrado resultados similares aos da lipoaspiração convencional para diversas áreas corporais. As van- tagens dessa nova técnica são a possibilidade de promover a retração cutânea, menor tempo de recuperação e menor desgas- te físico ao cirurgião, uma vez que a ação térmica torna mais fácil o deslizamento da cânula. 9,13,19

A diminuição do trauma cirúrgico pós-operatório está provavelmente associada à capacidade de coagulação dos peque- nos vasos do tecido adiposo e ao menor diâmetro das cânulas utilizadas no procedimento. 19

Os achados deste estudo concordam com os dados da lite- ratura quanto ao grau de satisfação com a laserlipólise. Katz et al. 1 avaliaram 537 procedimentos de laserlipólise concluindo ser técnica segura e eficaz na remoção de gordura localizada. DiBernardo4 encontrou significância estatística na superiorida- de da retração cutânea da laserlipólise em relação à lipoaspiração convencional.

Ressalta-se também a ausência de complicações sistêmicas ou graves nessa casuística, assim como outros efeitos adversos como queimaduras, sangramentos ou infecções, achado também concordante com a literatura. 1,5,15-17

A eficácia da técnica, assim como sua segurança, parece estar relacionada à quantidade de energia acumulada no tecido- alvo e, consequentemente, à variação da temperatura local, que deve se situar entre 40º e 42º Celsius. 7,11,13,14,17

Acreditamos que estudos sobre a definição da temperatura final ideal irão ajudar a atingir melhores resultados com um proce- dimento que já hoje obtém alto grau de satisfação dos pacientes.

CONCLUSÕES

Com base na experiência acumulada no uso dos lasers para o tratamento da laserlipólise e apoiados na literatura afim, pode- mos afirmar que a laserlipólise é procedimento eficaz e seguro no tratamento da redução da gordura localizada e da retração cutânea.

A precisa indicação cirúrgica e a correta orientação do paciente quanto à técnica e às limitações do procedimento são condutas fundamentais para um alto grau de satisfação entre médicos e pacientes.

Estudos prospectivos controlados sobre a laserlipólise são necessários para o aperfeiçoamento da técnica e para a otimiza- ção dos parâmetros, visando ao aumento da eficácia e segurança do procedimento.

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