Achados dermatoscópicos com estrias radiadas, tonalidade azulada e estruturas vasculares como ferramenta na diferenciação entre nevos duvidosos e melanomas precoces: um estudo comparativo

Trabalho realizado no Núcleo de câncer da
pele e dermatologia do Hospital AC Camargo
– São Paulo (SP), Brasil.

Suporte financeiro: Nenhum
Conflitos de interesse: Nenhum

Abstract

Introdução: Um dos maiores desafios em dermatoscopia é diferenciar melanomas precoces e nevos benignos duvidosos. Lesões melanocíticas suspeitas algumas vezes possuem características dermatoscópicas similares às dos melanomas, induzindo a excisões excessivas.
Objetivo: Desenvolver um modelo dermatoscópico que auxilia na diferenciação entre o nevo duvidoso e o melanoma precoce.
Métodos: Um total de 129 imagens confirmadas histopatologicamente foram analisadas, seguindo-se uma comparação entre nevos duvidosos e melanomas precoces.
Resultados: O modelo final baseou-se em três características dermatoscópicas: estrias radiadas, tonalidade azulada e estrututras vasculares. Na ausência das três características, havia grande probabilidade da lesão tratar-se de um nevo; se uma das características dermatoscópicas estivesse presente, a lesão poderia ser classificada como nevo ou melanoma; se duas das características estivessem presentes haveria maior probabilidade de diagnóstico de melanoma; se as três características estivessem presentes, então se tratava de um melanoma.
Conclusão: O modelo desenvolvido pode auxiliar na decisão cirúrgica.

Keywords: DERMOSCOPIA, MELANOMA, NEVO PIGMENTADO

INTRODUÇÃO

A frequência da ocorrência de melanomas cutâneos tem aumentado durante as últimas décadas, 1 representando 4% de todos os cânceres dermatológicos e 80% das mortes devidas a cânceres de pele. 2 Existe uma correlação inversa entre a taxa de sobrevivência e a espessura do tumor, fazendo com que o diag- nóstico precoce seja obrigatório. 3 Dessa forma, a dermatoscopia foi introduzida como método auxiliar em exames clínicos, per- mitindo a visualização de estruturas localizadas abaixo do estra- to córneo, não claramente visíveis a olho nú. A técnica teve grande impacto no diagnóstico precoce do melanoma em fase inicial de evolução e infiltração. Quando comparada ao uso iso- lado de critérios clínicos a dermatoscopia proporciona significa- tiva melhora na precisão diagnóstica de leões cutâneas pigmen- tadas. 4,-6

No entanto, a dermatoscopia não atinge 100% de acurácia e alguns tumores podem ser erroneamente diagnosticados. 7 O desafio para os médicos que rotineiramente examinam pacien- tes com lesões cutâneas pigmentadas é diferenciar melanomas precoces de nevos benignos duvidosos. Ocasionalmente, tais lesões melanocíticas possuem características dermatoscópicas comuns, induzindo ao diagnóstico errôneo de melanomas e à consequente excessiva excisão de lesões benignas. 8 Dessa forma, o objetivo desse estudo foi desenvolver um modelo dermatos- cópico que auxilia na diferenciação entre nevos duvidosos (comuns compostos e atípicos) e melanomas precoces (in situ e finos – espessura de Breslow =1mm).

MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal em que imagens derma- toscópicas de 219 lesões melanocíticas (56 nevos comuns com- postos, 79 nevos atípicos, 40 melanomas in situ e 44 melanomas finos- todos extensivos superficiais) de 137 pacientes foram sele- cionadas. As lesões selecionadas foram registradas através de equipamento de digitalização de imagens (Fotofinder dermosco- pe® TeachScreen Software, Bad Birnbach, Germany) entre 2003 e 2010 no Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital A. C. Camargo em São Paulo, Brasil.

Foram incluídas no presente estudo lesões com diagnós- tico histopatologicamente confirmado de melanoma e nevo, com base em arquivos de exames de anátomo-patologia (aqueles com confirmação histopatológica), assim como nevos que sofreram alterações na monitorização digital de longo prazo (6 a 12 meses) e portanto diagnosticados como duvido- sos, e ainda aqueles com imagens dermatoscópicas de alta qualidade que se encontravam completamente incluídos no campo de visão (13.00 x 9.75cm). Lesões no couro cabeludo, na face e nas regiões palmo-plantares foram excluídas. As lesões incluídas foram então descritas por dois observadores treinados em dermatoscopia (MAM and GGR) que desco- nheciam os diagnósticos, de acordo com as seguintes caracte- rísticas dermatoscópicas: 9,10 rede pigmentar regular ; rede pig- mentar irregular; pontos pretos; glóbulos marrons; áreas de despigmentação cicatricial; cores múltiplas (>3 cores); pseu- dópodes; estrias radiadas (ER); manchas hiperpigmentadas; hipopigmentação; estruturas vasculares (EV); tonalidade azula- da (TA); múltiplas manchas cinza-azuladas (peppering) e rede invertida. A tonalidade azulada foi definida como um véu azul-esbranquiçado e/ou áreas homogêneas de azul difuso. 11,12 Os tipos de vascularização considerados foram vasos arboriza- dos, pontilhados, lineares irregulares, tipo vírgula, polimor- fos/atípicos, tipo grampo de cabelo, glomerulares, em coroa, áreas leitosas avermelhadas (milk-red) e eritema. 13

Todas as lâminas foram diagnosticadas por um experiente dermato-patologista (GL). Os melanomas foram classificados de acordo com o protocolo institucional do Departamento de Anatomia Patológica, seguindo o consenso histopatológico do Grupo Brasileiro de Melanoma. 14 Nevos atípicos foram diagnos- ticados utilizando-se critérios maiores e menores de acordo com Naeyaert e Brochez (2003). Os critérios maiores incluíram pro- liferação atípica de melanócitos na membrana basal estendendo- se por pelo menos 3 papilas dérmicas, alem de proliferação intra- dermica lentiginosa ou proliferação epitelioide melanocítica com atipia focal.Os critérios menores incluíram fibrose eosino- fílica concêntrica ao redor das papilas dérmicas ou fibroplasia lamelar, neovascularização, resposta dérmica inflamatória e fusão de papilas dérmicas. Os nevos foram classificados como atípicos caso apresentassem pelo menos dois critérios maiores e dois menores. 15

O estudo da população foi realizado através de estatística descritiva. A análise comparativa entre as variáveis dependentes (características dermatoscópicas) e independentes (nevos duvi- dosos e melanomas finos) foi conduzida utilizando-se o teste Qui-quadrado. A análise comparativa entre variáveis dependen- tes foi realizada através de modelo de regressão logística binária múltipla. O teste de Hosmer-Lemeshow foi utilizado para vali- dar a aderência a esse modelo.

RESULTADOS

Os pacientes apresentaram média de idade de 45 anos; em sua maioria eram homens (53,3%) de pele clara (92,0%). Das 219 lesões melanocíticas estudadas, 56 eram nevos comuns com- postos; 79 nevos atípicos; 40 melanomas in situ; e 44 eram mela- nomas finos (espessura de Breslow media = 0,53mm).

Análise dos achados dermatoscópicos dos nevos e melanomas
O teste Qui-quadrado revelou uma alta significância para os seguintes parâmetros: presença de rede pigmentar regular (p=0,005), presença de rede pigmentar irregular (p=0,013), pre- sença de áreas de despigmentação cicatricial (p=0,000), presen- ça de pseudópodes (p=0,220), presença de estrias radiadas (p=0,000), presença de hiperpigmentação (p=0,053), presença e de estruturas vasculares (p=0,000) e presença de tonalidade azu- lada (p=0,000). (Tabela 1)

O teste Qui-quadrado não demonstrou significância para os seguintes parâmetros: presença de manchas hiperpigmentadas (p=0,166), presença de cores múltiplas (p=0,400), presença de peppering (p=0,340) e presença de rede invertida (p=0,914).

Modelo de regressão logística binária múltipla
Empregou-se o modelo de regressão logística binária múl- tipla na avaliação dos fatores que se mostraram estatísticamente significantes a partir de análise univariada, em que as lesões de nevos e melanomas foram consideradas como sendo variáveis dependentes. O modelo final foi desenvolvido com base na Razão de Chance das variáveis que se mostraram estatisticamen- te significantes na regressão logística (Tabela 2). Três característi- cas dermatoscópicas foram utilizadas no modelo final: estrias radiadas, tonalidade azulada e estruturas vasculares (Gráfico 1).

• Ausência das três características: 80,8% foram classifica das como nevos e 19,2% como melanomas (Figura 2)


• Presença de uma característica dermatoscópica: 50,7% foram classificadas como nevos e 49,3% como melanomas


• Presença de duas características dermatoscópicas: 12% foram classificadas como nevos e 88% como melanomas


• Presença de três características dermatoscópicas: 100% foram classificadas como melanomas (Figura 3)

O modelo final que utiliza as três características apresenta 100% de sensibilidade e 80% de especificidade.

DISCUSSÃO

O presente estudo foi motivado pela ausência de um algo- rítmo dermatoscópico que pudesse de fato assistir dermatologis- tas quando examinando lesões melanocíticas duvidosas no dia- a-dia. Apesar de ter apresentado um modelo final baseado em características dermatoscópicas anteriormente descritas em diagnoses de lesões malignas (incluindo a análise de padrão, a regra ABCD, a regra de 7 pontos e o método de Menzies), o presente estudo introduziu uma nova abordagem. A presença de estrias radiadas, tonalidade azulada ou estruturas vasculares, foi considerada suficiente para o diagnóstico de melanoma. Um interessante fato notado foi o de que, na ausência daquelas três características, havia considerável chance de a lesão tratar-se de um nevo, enquanto que na presença das três características, cer- tamente tratava-se de um melanoma. Dessa forma, a presença das características pode ser considerada como uma indicação que pode auxiliar no processo de decisão que poderá resultar na excisão cirúrgica.

Estrias radiadas
A presença de estrias radiadas foi dermatoscópicamente caracterizada como faixas radiadas e paralelas na periferia da lesão, frequentemente vistas no melanoma (distribuídas irregu- larmente) e no nevo de Reed (regularmente distribuídas em toda a periferia da lesão. 16-18 Histologicamente, são caracterizadas por ninhos de células pigmentadas que confluem para a periferia. 16,18 As células neoplásicas apresentaram-se confinadas à epiderme, de acordo com o conceito de que essas características dermatoscó- picas estão associadas à fase de crescimento radial do melanoma. Os autores do presente estudo descreveram essa característica em cortes transversais, onde se observaram melanócitos neoplásicos pigmentados em disposição radial, contornando as linhas parale- las vistas na dermatoscopia e lembrando o padrão arbóreo pro- posto por Kenet et AL. 6 Argenziano e seus colaboradores desen- volveram a hipótese da sequência de eventos nas lesões de mela- noma: aumento da rede pigmentar (rede alargada), seguido da proliferação centrífuga de melanoma (estrias radiais e pseudópo- des). 19 Panasiti e seus colaboradores demonstraram a importân- cia da rede pigmentar na diagnose de lesões melanocíticas benignas e malignas, referindo-se às estrias radiais como sendo extensões lineares. 20 Adicionalmente, observaram que esse crité- rio não estava apenas fortemente relacionado ao diagnóstico his- topatológico do melanoma, mas também ao nevo displásico. 20 No presente estudo, de um total de 30 lesões melanocíticas que apresentaram estrias radiais, 23 revelaram ser melanomas e 5 revelaram ser nevos atípicos. Os dados do estudo confirmaram a regra de que a ocorrência de estrias radiais está fortemente rela- cionada às lesões de melanoma, mas que também podem ser encontradas em lesões atípicas de nevos.

Tonalidade azulada
A tonalidade azulada é frequentemente encontrada em lesões de melanoma e é dermatoscópicamente caracterizada como um véu branco-azulado (área irregular, com ausência de estruturas, com pigmentação azul confluente, coberta por uma película branca com a aparência de "vidro fosco") e áreas azuis (pigmentação azul-acinzentada difusa). 11,12 O véu branco-azula- do é definido histológicamente como sendo a presença de orto- queratose compacta sobreposta a grandes quantidades de mela- nina na derme. Essa melanina foi encontrada não apenas em agregados compactos de melanócitos, mas também em agrupa- mentos de melanófagos na derme. 16,21,22 Alternativamente, as áreas azuis podem ser relacionadas à presença de fibrose e de pigmento melânico, ambos dentro de melanófagos ou melanó- citos pigmentados na derme superficial. In 2001, De Giorgi et al. Descreveram as diferenças entre o véu branco-azulado e a área azul (padrão azul homogêneo), com o primeiro ocorrendo frequentemente em melanomas e o segundo em lesões benignas como, por exemplo, os nevos azuis. 23 Em 2003, De Giorgi tam- bém publicou um caso de melanoma que apresentava dermatos- copicamente tonalidade azulada caracterizada como "pigmenta- ção azul homogênea" (patognomônica de nevo azul) que histo- patológicamente apresentava ortoqueratose epidérmica e um extenso fenômeno de regressão na derme. Foi demonstrado que o véu branco-azulado e as áreas azuis são ocasional e erronea- mente confundidas. Adicionalmente, na Consensus Net Meeting on Dermoscopy, o véu branco-azulado não proporcionou sufi- ciente reprodutibilidade inter-observadores. 10 No presente estu- do, a presença da tonalidade azulada ocorreu em 44 lesões mela- nocíticas de um total de 219, sendo um achado significativo (p<0,000) em lesões de melanoma dado que 79,5% (35/44) de todas as lesões pigmentadas que apresentaram essa característica revelaram ser melanomas. Pellacani e seus colaboradores descre- veram a presença de tonalidade azulada em 66,7% dos melano- mas e em 24% dos nevos adquiridos, confirmando que a presen- ça da tonalidade azulada sugere diagnóstico de melanoma.12 Entre as lesões de nevos, o presente estudo encontrou 5 nevos atípicos com essa característica. Dessa forma, os autores do pre- sente estudo acreditam que a tonalidade azulada pode ser consi- derada como sendo uma característica dermatoscópica (véu branco-azulado e/ou áreas azuis), podendo auxiliar na obtenção de uma melhor acurácia em casos de diagnóstico de malignidade.

Estruturas vasculares
Estruturas vasculares em dermatoscopia ocorrem devido à presença de hemoglobina nos vasos da derme, podendo assumir diferentes morfologias ao exame dermatoscópico. O reconheci- mento de diferentes estruturas vasculares pode auxiliar no diag- nóstico correto – especialmente quando as estruturas pigmenta- das dermatoscópicas clássicas não estão presentes. 13 Esse fato é considerado como sendo um forte sinal de malignidade. O pre- sente estudo demonstrou que a presença dessa característica ocorreu em quase 60% das lesões, tendo sido associada, com sig- nificância estatística (p<0,001) aos melanomas. Argenziano e seus colaboradores concluiram que o padrão linear irregular é a estrutura vascular mais comum em melanomas, com uma taxa de 67,6% (p=0,001). 13 Diferentemente, o presente estudo obser- vou que o tipo predominante foram áreas leitosas avermelhadas (milky-red), que foram consideradas por Braun e seus colabora- dores como sendo um fator preditivo de melanoma. As áreas lei- tosas avermelhadas são também conhecidas como pink veil, der- matoscópicamente definidas como áreas róseas com localização não claramente definida dentro ou na periferia da lesão. No pre- sente estudo, 50% das lesões com essa característica revelaram ser melanomas. Um interessante achado foi o fato de que apenas três nevos melanocíticos apresentaram vasos em vírgula ou coroa, enquanto os demais apresentaram áreas leitosas averme- lhadas (6 nevos), vasos polimórficos irregulares (1 nevo) e vasos gromerulares (1 nevo). Entre os nevos atípicos, 12 apresentaram áreas leitosas avermelhadas e 2, vasos polimórficos irregulares. Por outro lado, Argenziano e seus colaboradores consideram o eritema como sendo uma estrutura vascular per se no nevo de Clark, com um valor preditivo de 42,7% e uma diferença entre este nevo e um melanoma sendo estatísticamente significante (p=0,001). 13 Dessa forma, acreditamos que a presença de estru- turas vasculares podem se apresentar como sinais preditivos em lesões suspeitas.

CONCLUSÃO

O modelo final demonstrou alta sensibilidade utilizando as três características no diagnóstico do melanoma (100%) e boa especificidade (80%), podendo portanto ser considerado como guia útil para o processo de decisão para excisões cirúrgicas. Adicionalmente, acreditamos que novos estudos focados na dife- renciação entre lesões melanocíticas difíceis e melanomas são necessários. A microscopia reflexiva confocal in vivo seria possi- velmente útil.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Gilles Landman pela avaliação histo- patológica e à Dra. Bianca Costa Soares de Sá e ao Dr. Harold Rabinovitz pela revisão crítica do manuscrito.

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