Complicações com o uso de lasers. Parte II: laser ablativo fracionado e não fracionado e laser não ablativo fracionado

Data de recebimento: 06/08/2010
Data de aprovação: 05/03/2011

Trabalho realizado na clínica privada dos
autores – Porto Alegre (RS), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Os lasers ablativos convencionais removem completamente a epiderme e parte da derme e promovem excelentes resultados no fotoenvelhecimento.Apesar disso, os lasers não ablativos tornaram-se mais populares devido ao reduzido tempo de recuperação e menor risco de efeitos colaterais, pois causam dano térmico na derme e não removem a epiderme.Recentemente foi introduzido o fracionamento nesses lasers com o objetivo de se obter sistema tão eficiente quanto o dos ablativos e tão seguro quanto o dos não ablativos. Os lasers ablativos fracionados formam colunas de ablação total dermoepidérmica, e os não ablativos fracionados criam zonas microscópicas de lesão térmica dermoepidérmica deixando íntegro, entretanto, o extrato córneo.

Keywords: LASERS, DIÓXIDO DE CARBONO, COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS, REJUVENESCIMENTO, FOTOENVELHECIMENTO

INTRODUÇÃO

O resurfacing ablativo da pele com laser é maneira precisa e efetiva de remover a camada externa da pele danificada e de estimular a neocolagênese e sua retração. ^1,2,3 As primeiras tecnologias com laser para resurfacing, desenvolvidas através do princípio da fototermólise seletiva, só se aplicavam a sistemas de ondas contínuas, CO² 10.600nm e Erbium:YAG 2.940nm. ^4-6 São indicadas no tratamento do rejuvenescimento e de cicatrizes, e apresentam resultados muito satisfatórios. Proporcionam, contudo, pós-operatório (PO) demorado e inaceitáveis altas taxas de efeitos colaterais devido à prolongada exposição à energia do laser. ^2,4,5,7,8

Na tentativa de melhorar os efeitos de estimulação do colágeno em relação aos lasers infravermelhos curtos não ablativos (lasers de diodo 800 a 1.450nm e Nd:YAG 1.064nm, pulso longo) e suprimir os inconvenientes da ablação epidérmica, surgiram os lasers não ablativos fracionados. Essa tecnologia estimula o colágeno através de colunas de coagulação dermoepidérmicas, sem ablação da epiderme. ^4-6 Os lasers não ablativos fracionados apresentam comprimentos de onda de 1.565, 1.550 (Erbium glass laser), 1.540 (Erbium glass rod laser) e 1.440nm, e são indicados para cicatrizes de acne, pós-cirúrgicas ou traumáticas, discromias, fotoenvelhecimento, melasma, estrias, flacidez e rítides profundas. ^4,9 Os resultados são satisfatórios, a recuperação ocorre em dois ou três dias, e os efeitos colaterais são mínimos. No entanto requerem muitas sessões, e é alto seu custo. ^4-6

Novas pesquisas foram então desenvolvidas para se obter resurfacing tão eficiente quanto os produzidos com os lasers ablativos tradicionais com segurança semelhante à dos lasers não ablativos fracionados. Em 2006, foram introduzidos os lasers ablativos fracionados com CO² e Erbium:YAG com os quais apenas colunas de epiderme são removidas. ⁵ Proporcionam maior controle na profundidade de ação, danos térmicos mais seletivos e consequente redução significativa nas taxas de efeitos colaterais graves, sem comprometimento da eficácia. ^2,4,8,10 (Tabela 1)

A maioria das complicações desses lasers associadas aos resurfacings não diz respeito, contudo, a seu tipo, mas à profundidade do dano cutâneo, ou seja, ao excesso do número de passadas, à densidade utilizada (quantidade de lesões térmicas microscópicas por área), à duração do pulso e à fluência. ^1,2,6 Além disso, é necessário que tanto a derme papilar quanto a reticular superior sejam atingidas pelo procedimento, para que ocorram o estímulo da síntese de colágeno e o nivelamento da superfície cutânea, em uma e em outra, respectivamente. É essencial, portanto, o controle da profundidade do resurfacing cutâneo para a obtenção de bons resultados com efeitos colaterais mínimos. ²

Ainda que a eficácia e a segurança desses lasers ablativos sejam conhecidas ^2,7,8 e as taxas reportadas de complicações sérias sejam baixas, efeitos colaterais podem ocorrer mesmo com profissionais experientes. ^6,11,12 As complicações são raras e devem ser diferenciadas dos efeitos colaterais esperados e experimentados por todos os pacientes submetidos ao laser ablativo, que incluem eritema, edema, prurido moderado, sensação de calor local e áreas exsudativas. ^1,3,6

Devem-se distinguir também erros profissionais e efeitos colaterais. ¹¹ Os erros profissionais podem ser decorrentes de formação deficiente, seleção inadequada de pacientes, indicação e diagnóstico incorretos, aplicação de pulsos sobrepostos, uso de parâmetros excessivos ou incapacidade de ajustá-los e gerenciamento impróprio no PO, fatores que irão aumentar potencialmente a taxa de morbidade com qualquer sistema de laser. ^3,6,11,13

O objetivo deste estudo é apresentar ao leitor os efeitos colaterais que os diversos lasers podem causar e indicar-lhe como manejá-los, uma vez que existem poucos trabalhos a respeito. Isso é fundamental para o melhor atendimento do paciente, prevenindo morbidades e sequelas.

Assim, para melhor entendimento, o tema foi dividido em efeitos colaterais recentes e tardios. Esta revisão baseou-se em artigos selecionados na base de dados PubMed com as seguintes delimitações: palavras-chave lasers, carbon dioxide, postoperative complications, rejuvenation e photoaging, período de 1999-2010 e relacionados à dermatologia. As descrições do manejo dos efeitos colaterais também são referentes aos dados da literatura, que não apresentam consenso,mas, antes, às vezes controvérsias, que foram citadas. Consideram-se efeitos colaterais recentes aqueles que ocorrem nos primeiros sete dias do PO e tardios aqueles que se tornam aparentes em torno da segunda semana. ^14,15 (Quadro 1)

Em estudo retrospectivo, Berwald et al. ¹⁵ mostraram as complicações encontradas em oito anos de utilização dos lasers de CO² e Erbium:YAG em 749 pacientes, fototipos I-V, submetidos ao resurfacing ablativo. Todos eles fizeram profilaxia sistêmica para herpes e não o fizeram com antibióticos e antifúngicos. Observou-se que o eritema no PO é constante e regride antes da sexta semana. Hiperpigmentação pós- inflamatória (HPI) ocorreu em 32% dos pacientes; hipopigmentação, em menos de 1%; e infecção, em 2% dos casos. A dermatite irritativa foi a complicação recente mais frequente, acometendo 10,6% dos pacientes.

Graber et al., ¹⁶ em revisão retrospectiva, avaliaram os efeitos colaterais a curto e longo prazo (um ano) de 961 procedimentos consecutivos com laser não ablativo fracionado (1.550nm) em 422 pacientes. Efeitos colaterais ocorreram em 73 (7,6%) procedimentos, e os mais frequentes foram erupção acneiforme (18 casos), infecção herpética (17 casos) e erosão (13 casos). Os menos frequentes foram HPI (sete casos), eritema prolongado (oito casos), edema prolongado (seis casos) e dermatite (dois casos). Impetigo e púrpura ocorreram apenas uma vez. Comparando-se fototipos e presença ou ausência de efeitos colaterais, verificou-se que os pacientes com fototipos mais altos tiveram mais complicações (p = 0,007), o que foi mais evidente quando a incidência de HPI foi avaliada,mostrando-se de 0,26% nos pacientes de fototipo II, enquanto nos de fototipos III, IV e V foi de 2,6%, 11,6% e 33%, respectivamente. Os autores enfatizam que as taxas de efeitos colaterais com lasers não ablativos fracionados são significativamente menores do que as relatadas com os lasers ablativos de CO² e Erbium:YAG.

Objetivando-se a abordagem mais ampla do tema, revisam- se aqui em tópicos os efeitos colaterais mais comuns no resurfacing com os lasers ablativos fracionados e não fracionados e não ablativos fracionados, e também algumas complicações raras.

EFEITOS COLATERAIS RECENTES

Dor e edema
A dor pós-resurfacing é comum e tratada com analgésicos sistêmicos. Os curativos oclusivos controlam esse sintoma, mas aumentam o risco de infecção. ¹⁴ Raramente ocorre dor depois do segundo dia do PO, mas, caso ocorra, deverá ser investigada, sendo causas comuns ressecamento e infecção. ³ Podem ser úteis compressas ou sprays com água fria.Analgésicos orais (codeína) associados a ansiolíticos (lorazepam 1-2mg, duas ou três vezes ao dia) são muito eficazes no controle do desconforto. ¹⁴

O edema varia geralmente de suave a moderado com picos no segundo e no terceiro dia e pode durar até uma semana. ^9,10 No entanto, ele pode ser dramático e tornar-se desconfortável e assustador para o paciente. ^3,10 Sua intensidade pode ser aliviada com a aplicação de bolsas de gelo ou compressas de água fria no PO imediato. ¹⁰ O uso de corticosteroide oral (prednisona 40- 60mg por dia durante período variável de três a cinco dias) ou intramuscular pode ser útil em casos isolados. ¹⁰

Dois estudos, um deles utilizando o Erbium:YAG de 1.550nm, e o outro o de 1.540nm, concluíram que os pacientes tiveram mais dor e edema quando foram usadas fluências elevadas, maior densidade e maior número de pulsos. ^17,18

Prurido
Pode atingir mais de 90% dos pacientes ^3,10,14 e permanecer de três a 21 dias. ^3,9 A maioria dos pacientes é acometida nas primeiras duas semanas, sendo o prurido normalmente secundário à cicatrização fisiológica. ^3,19 Vários outros fatores podem contribuir para sua presença: ressecamento, formação de crostas, irritação induzida por emolientes ou medicações tópicas, quadro infeccioso e desconforto psicológico. ^3,10,14,19 Sessenta por cento dos pacientes apresentam descamação, e 87% xerose pós-laser não ablativo fracionado. ¹⁰ Uma vez excluídas a infecção e a dermatite de contato, o prurido pode ser tratado com compressas frias, anti-histamínicos orais como difenidramina 25-50mg, a cada quatro ou seis horas, ou cetirizina 10mg e/ou lorazepam 1-2mg, três vezes ao dia. Também respondem bem à pomada ou ao creme de hidrocortisona, conforme o ressecamento ou tipo de pele dos pacientes, ^3,14,19 que devem ser orientados a não se coçar, pois a escoriação pode deixar cicatrizes permanentes. ¹⁴

Púrpura
Ainda que quase não tenha significado a longo prazo, a púrpura, logo após a completa reepitelização pode persistir por várias semanas, porém ocorre clareamento sem tratamento. ³ Foi relatado um caso de púrpura tardia além do terceiro PO, com o laser não ablativo fracionado. ^4,16 Também pode ocorrer no tratamento de estrias. ⁹ É recomendado evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroides e aspirina, assim como a fricção na pele, devido a sua fragilidade durante o período de recuperação. ⁴

Dermatite de contato
É em geral irritativa e raramente uma reação de hipersensibilidade retardada tipo IV verdadeira.O patch test falha em demonstrar dermatite alérgica. ^2,6 A incidência é estimada em percentual que varia de cinco a 10%, ³ embora essas taxas possam ter diminuído em função do pouco uso de medicamentos tópicos até a pele estar completamente reepitelizada. ^2,3,10,14

A dermatite de contato caracteriza-se por eritema, ardência e prurido nas primeiras quatro semanas pós-laser. ² A superfície cutânea desprovida de barreira epidérmica ou a pele fina reepitelizada torna-se suscetível aos irritantes tópicos, tais como perfumes, propilenoglicol, lanolina, produtos de limpeza, emolientes e pomadas. ^2,3

É importante verificar a existência de automedicação pelos pacientes, principalmente com fitoterápicos, e lembrá-los de evitar o uso de maquiagem nas primeiras duas semanas do PO. ^2,3,6,10,14 A condição é manejada com a suspensão dos prováveis agentes irritantes, com a realização de compressas frias, administração de corticosteroides tópicos de média potência, não fluorados, e anti-histamínicos orais para alívio do prurido e das erupções cutâneas. ^2,6 Nos casos graves está indicado o uso monitorado de corticosteroides tópicos ultrapotentes, a fim de evitar atraso na cicatrização cutânea. ^2,6

Infecções bacterianas
O risco de infecções pós-resurfacing é mencionado na literatura com relevância por seu potencial para a formação de cicatrizes. ^19,20 As taxas de infecção são maiores em procedimentos realizados em toda a face do que naqueles localizados. ³ A taxa de infecção bacteriana com o resurfacing tradicional tende a ser baixa (0,5-4,5% dos casos), sendo ainda mais rara com os lasers não ablativos fracionados, incidindo em apenas 0,1% dos casos. ^4,21

Um estudo mostrou que mais de 50% das infecções foram polimicrobianas, com os seguintes microrganismos envolvidos: Pseudomonas aeruginosa (41%), Staphylococcus aureus (35%), Staphylococcus epidermidis (29%), e espécies de Candida (24%). ¹⁴ Em outros estudos, o Staphylococcus aureus foi o agente mais comum nas feridas abertas, ² e os gram-negativos, incluindo o Pseudomonas aeruginosa, os mais comuns nas feridas com curativo oclusivo por mais de 48 horas ou naqueles pacientes que fizeram uso de antibiótico oral profilático. ^1,2

Os sinais de infecção bacteriana desenvolvem-se entre o segundo e o 10o dia do P^2,10,14,20 e se manifestam como dor de aparecimento súbito ou persistente (em 50% dos casos), prurido (em 29% dos casos), áreas com eritema acentuado, secreção amarelada e fétida, pústulas e erosões com crostas. ^{2,3,4,10,14,14,19} (Figura 1)

A consequência clínica mais grave da infecção pelo Staphylococcus aureus coagulase positiva é a síndrome do choque tóxico, que pode ocorrer em pacientes negligentes com a severidade da infecção³ ou ser secundária à impetiginização decorrente de infecção superficial por gram-positivos - Streptococcus pyogenes ou mais raramente Staphylococcus aureus -, ^1,14 que se caracteriza pela presença de secreção melicérica e ausência de dor. ¹⁴

Christian et al. ²⁰ relataram infecções tardias seguidas ao resurfacing com laser de CO² em toda a face, que apareceram de três a cinco semanas após o término do antibiótico oral e podem estar relacionadas com fontes exógenas de infecção, como emolientes contaminados. Recomendaram a limpeza facial no pré-operatório com clorexidine e o uso de mupirocina em pomada intranasal e gentamicina em solução otológica no pré e PO para minimizar o risco de infecção.

Os estudos sugerem que a maioria das infecções ocorre com o uso de curativos oclusivos pós-resurfacing da face, com taxas que variam de zero a 20%. ^14,20 Outros grandes estudos são, contudo, necessários para delinear com mais precisão essa taxa. ²⁰ O curativo oclusivo no PO diminui o desconforto do paciente e acelera a cicatrização. Entretanto, o curativo aberto necessita do uso contínuo e frequente de emolientes para evitar o ressecamento da ferida. Tais fatos demonstram a controvérsia existente em relação às condutas no PO. ²⁰

Na suspeita de infecção devem-se realizar a cultura e o antibiograma das secreções. ^2,4,22 Para diagnosticar infecção pelo Pseudomonas aeruginosa pode-se utilizar a luz de Wood, com a qual se visualiza na ferida fluorescência esverdeada. ¹⁴ O cuidado com a ferida deve ser meticuloso, realizando-se trocas frequentes de curativo e compressas durante 10-15 minutos a cada duas horas com ácido acético (uma colher das de chá de vinagre branco para um copo de água fria) para redução da colonização bacteriana. ^2,3,6 Os pacientes devem ser advertidos sobre a lavagem das mãos com sabonete antibacteriano antes do curativo.As toalhas utilizadas para a lavagem do rosto não devem ser reutilizadas durante o processo de recuperação. ⁶

A incidência de infecções bacterianas sem uso de profilaxia com antibióticos era de 7,6%, tendo caído para 4,3% naqueles pacientes que receberam ciprofloxacina sistêmica profilaticamente no estudo. O uso de mupirocina tópica intranasal não provou ser eficaz na redução do risco de infecção bacteriana. ³ O uso rotineiro de antibióticos profiláticos é controverso, embora recomendado para pacientes com risco aumentado de infecções, ou seja, imunossuprimidos e portadores de valvulopatia cardíaca. ^2,4

Caso ocorra suspeita de infecção bacteriana, administra-se antibiótico sistêmico de amplo espectro (penicilinas, cefalosporinas de primeira geração ou ciprofloxacina), durante o período em que se aguardam os resultados da cultura e do antibiograma. ^2,14

Infecções fúngicas
A Candida albicans é o agente mais frequente das infecções fúngicas que ocorrem no pós-resurfacing. ^1,2,14,19 A incidência de candidíase cutânea com base em vários relatos publicados varia de um a 3%. ^3,19

A infecção costuma iniciar-se entre o sétimo e o 14º dia do PO, ^2,4,14 e os pacientes apresentam prurido, dor, erosões esbranquiçadas sobre base muito eritematosa^2,10,14,19 e presença de lesões-satélites fora da área tratada. ¹⁴ Deve-se proceder ao exame micológico direto, caso haja suspeita de infecção. ²

O tratamento é realizado com frequente troca de curativo, limpeza com ácido acético diluído, antifúngicos tópicos, sulfadiazina de prata² ou nistatina creme¹⁴ e/ou fluconazol oral 200-400mg ao dia. ^2,14,22 Em estudo realizado com o uso de cetoconazol ou fluconazol oral profilático não se observou infecção fúngica. ¹⁴ A profilaxia antifúngica é raramente administrada aos pacientes submetidos ao resurfacing com laser, sendo, no entanto, necessária naqueles que apresentam risco aumentado como história de queilite angular, diabetes, imunossupressão ou candidíase oral, ungueal ou vaginal. ¹⁹ Rokhsar et al. ³ recomendam o uso de fluconazol 100mg, quatro vezes ao dia, durante cinco dias independentemente da história prévia de infecção por cândida.

Infecções virais
As infecções herpéticas ocorrem no resurfacing com laser ablativo fracionado e não ablativo em percentual de casos que varia de 0,3% a 2%. ⁴ No entanto, as taxas de infecção aumentam com os lasers ablativos tradicionais, apresentando 2% a 7% dos casos com reativação do vírus herpes simples (VHS). ^4,14 A reativação do VHS no PO pode mostrar-se desastrosa, ² sendo muito importante diagnosticá-la e tratá-la precocemente a fim de evitar cicatrizes. ^2,10 A infecção manifesta-se na primeira semana pós-laser ¹⁴ e caracteriza-se por cicatrização retardada, prurido, disestesias e erosões superficiais e não pelas vesicopústulas clássicas, devido à ausência da epiderme. ^2,4,6,14

Dado que a maioria dos pacientes apresenta o VHS subclínico, recomenda-se formalmente o uso profilático de antivirais orais como o aciclovir, famciclovir ou valaciclovir no resurfancing ablativo de toda a face ou perioral. ^2,4,6,13 No resurfacing com lasers não ablativos fracionados, todavia, a profilaxia só é administrada quando há história prévia da infecção. ⁴ A profilaxia deve ser iniciada um ou dois dias antes do procedimento e continuada durante período de cinco a sete dias ou até a completa cicatrização cutânea. ² Alguns autores preferem o famciclovir, ¹⁴ na dose de 500mg, duas a três vezes ao dia, pois apresenta maior biodisponibilidade, assim como o valaciclovir 500mg, duas vezes ao dia nos pacientes sem história de herpes e três vezes ao dia naqueles com história prévia. ³ Algumas vezes, mesmo com a profilaxia, verifica-se infecção herpética. ^2,6 Deve-se então utilizar doses de antivirais orais equivalentes às utilizadas para o tratamento do herpes-zóster. ² Em situações de herpes disseminado, ainda não relatado com o uso dos lasers fracionados, é justificada a terapia intravenosa com internação hospitalar. ^2,4,6

Outras infecções

Um estudo relatou caso incomum de disseminação de verruga viral na face pós-laser resurfacing de CO², onda contínua, com resolução espontânea após cinco dias.Os autores acreditam que, embora o paciente fosse hígido, imunossupressão somada à presença subclínica do papilomavírus na área do resurfacing foi o fator desencadeante do quadro. ²³

Rao et al. ² relataram caso de infecção em face por Mycobacterium fortuitum pós-resurfacing, tendo o paciente apresentado nódulos eritematosos indolores que melhoraram após múltiplas incisões e drenagens associadas à ciprofloxacina oral durante quatro semanas. Em geral a infecção por micobactérias inicia-se entre a quarta e a sexta semana do PO. Embora seja condição rara, é importante lembrá-la no diagnóstico diferencial quando o paciente apresenta infecção de início tardio não respondendo aos tratamentos convencionais das ulcerações e ao uso de antibióticos, antifúngicos ou antivirais.

Rendon-Pellerano et al. ¹³ mostraram caso de infecção por Staphylococcus aureus na linha da mandíbula e pavilhão auricular ipsilateral iniciada 10 dias após o resurfacing com o laser de CO² e que evoluiu, devido à demora na administração de antibiótico, para abscesso parafaríngeo.

EFEITOS COLATERAIS TARDIOS

Cistos de milia
Foram observados em percentual que varia de 11% a 14% dos pacientes submetidos ao resurfacing ablativo tradicional ^4,10,14 e em até 19% dos casos submetidos ao laser não ablativo fracionado. ⁴ Costumam desenvolver-se entre três e oito semanas após o laser e são secundários à profundidade do dano cutâneo e ao uso de curativos oclusivos, óleos ou pomadas durante o processo de cicatrização. ^2,4,10 A maioria dos casos resolve-se espontaneamente apenas com limpeza cutânea regular no PO. ^2,14 Outras medidas para facilitar a remoção são a aplicação tópica de tretinoína ou de ácido glicólico e a extração manual com agulha. ^2,10,14

Acne
Comum no pós-resurfacing ablativo tradicional, pode ocorrer em até 80% dos pacientes. ^2,4 Já com o uso dos lasers fracionados as taxas de erupção acneiforme são mais baixas, entre dois e 10% dos casos. ⁴ A epitelização folicular anormal durante a cicatrização pode contribuir para a exacerbação da acne uma ou duas semanas pós-laser. ^6,9 Aqueles pacientes que apresentam acne prévia ao procedimento são mais propensos a desenvolver o quadro. ^2,9,14,16 O uso de unguentos à base de vaselina, curativo oclusivo e corticoides tópicos de média e alta potência também parecem estar implicados no aumento deste quadro em pacientes de pele escura ou com história prévia. ¹⁴ Niwa et al. ²⁴ relataram caso de erupção acneiforme no sexto dia do PO, atribuído ao uso excessivo de vaselina, em amostra de 12 pacientes submetidos ao laser 2.940nm fracionado.

Kim et al. ⁷ relataram um caso de erupção acneiforme transitória após tratamento de cicatrizes de acne com laser não ablativo fracionado (1.550nm). O quadro provavelmente ocorreu devido a fissuras visíveis na ponteira do laser, e as lesões cutâneas foram tratadas com minociclina e baixas doses de prednisolona oral durante quatro dias.

Utilizam-se antibióticos orais como tetraciclina, doxiciclina e minociclina precocemente e em cursos curtos a fim de evitar cicatrizes. ^2,4,5,14 Além disso, suspendem-se tópicos oclusivos e filtros solares muito espessos ou oleosos. ^14,22 A condição é geralmente autolimitada, e recomenda-se o uso de emolientes não comedogênicos. ⁴ Casos mais resistentes podem ser tratados com a associação de eritromicina, peróxido de benzoíla e tretinoína gel, à noite, após o período de cicatrização. A isotretinoína tópica é contraindicada devido à possibilidade de desenvolver cicatriz hipertrófica na pele lesada. ¹⁴

Eritema
O eritema cutâneo transitório pós-resurfacing é esperado em 100% dos pacientes sendo sua duração mais prolongada nos procedimentos ablativos. Entretanto, se for persistente, pode ser complicação desafiadora. ^2,4 Pode durar de um a oito meses, com média de 3,5 meses, com o laser de CO² ablativo. ^1,4,6 No resurfacing não ablativo, o eritema persistente é o que perdura por mais de quatro dias.Há relatos de eritema persistente em menos de 1% com o laser não ablativo e em mais de 12,5% com o laser ablativo. ⁴

O eritema provocado pelo laser de Erbium:YAG melhora mais rapidamente do que o do laser de CO², ainda que o procedimento com o laser de Erbium:YAG fracionado seja um pouco mais agressivo do que o tradicional. ^3,12,14 O laser de CO² com pulso de curta duração parece produzir menos danos térmicos residuais, que se traduzem em menor grau de eritema. ³ Este, quando induzido pelo laser de Erbium:YAG de pulso curto, é usualmente menos severo e de duração menor, persistindo, em média, durante algumas semanas. ⁶ Com o sistema antigo do laser de Erbium:YAG, o eritema durava menos de quatro semanas; já com o sistema fracionado e dependendo dos parâmetros utilizados pode durar 12 semanas ou mais. Isso ocorre em razão da maior profundidade de penetração dos raios com a técnica fracionada e a consequente melhora dos resultados clínicos. ¹⁰

O mecanismo do eritema é incerto, mas pode estar associado à resposta inflamatória com fluxo sanguíneo aumentado, imaturidade da epiderme, reduzida absorção da luz pela melanina e diminuição da dispersão óptica da luz na derme. ^2,10 As pálpebras superiores são particularmente propensas ao eritema, possivelmente por causa da pouca espessura do tecido. Quanto maior o número de passadas do laser, mais profundo o resurfacing e mais notável a melhora, mas essas vantagens virão com cicatrização demorada e eritema mais persistente no PO. ³

O eritema é proporcional à profundidade do resurfacing e predomina nas áreas de cicatrização retardada e na ablação que acometeu até a derme reticular. ^2,3,10 Outros fatores associados a maior risco de eritema persistente são: várias passadas ou sobreposição da radiação do laser, desbridamento agressivo intraoperatório da pele ressecada, dermatite de contato no PO, cicatrização retardada devida a infecção, trauma ou uso de substâncias irritantes. ^2,14

O uso de ácido ascórbico tópico após a reepitelização parece reduzir a duração e a gravidade do eritema por sua ação anti-inflamatória. ^2,4,6,10,14 O papel dos corticosteroides no PO para diminuir o eritema é controverso. ² Pode-se utilizar creme de hidrocortisona a 1%, de duas a quatro vezes ao dia após a reepitelização. ¹⁴ Alguns estudos mostram que o uso tópico desse fármaco na superfície cutânea sem epitélio pode causar eritema persistente e formação de telangiectasias. ^2,6 No entanto, áreas focais do eritema, cujas rigidez e infiltração podem anunciar a formação incipiente de cicatrizes, devem ser pronta e agressivamente tratadas com corticosteroide potente ou irradiação do laser corante pulsado. ⁶ Após a completa reepitelização em intervalo de 10 a 14 dias pós-resurfacing,a maioria dos pacientes pode camuflar o eritema usando maquiagem enquanto ele gradualmente desaparece. ³

No tratamento do eritema persistente e recalcitrante Zhang et al. ² referem o uso do laser corante pulsado ou luz intensa pulsada (LIP). Doses subpurpúricas a cada uma ou duas semanas podem ser utilizadas até o desaparecimento do eritema. A aplicação de luz vermelha emitida por diodo (LED) pode ser benéfica para reduzir por seu efeito antiinflamatório e cicatrizante a duração e a intensidade do eritema. ^4,5,10

Hiperpigmentação

Pode ser transitória ou duradoura. A hiperpigmentação transitória é uma das complicações mais comuns pós-resurfacing ablativo acometendo um terço dos pacientes independentemente do fototipo, sendo porém muito menos frequente com os lasers fracionados. ^2,4,6,13 Contudo, os pacientes com fototipo mais alto (III-IV), ou seja, com sardas,melasma ou discromias, apresentam um risco aumentado de HPI. ^{1,2,7,12,14,22,25} Também pacientes bronzeados, que estão com os melanócitos estimulados, apresentam maior risco de HPI que pode durar meses. ² A HPI transitória e a recorrência do melasma podem ocorrer com os lasers não ablativos fracionados. ⁹ Estes últimos podem ser utilizados em todos os fototipos, mantendo-se cuidados com os mais altos. ^9,16 (Figuras 2 e 3)

A HPI no pós-resurfacing normalmente aparece 32 dias em média após o procedimento e dura 112 dias. ¹⁴ Ocorre em percentual que varia de 35% a 40% dos pacientes nos tipos de pele Fitzpatrick I-III ^{10,12,14,22,25} e ocorreu, num estudo, em 68% (n = 22) dos pacientes fototipo IV. ³ A gravidade e a duração da HPI correlacionam-se com a profundidade cutânea de ação do procedimento² e com o eritema intenso e prolongado. ⁷ Outro estudo relatou dois casos de HPI transitória, numa amostra de 12 pacientes submetidos ao laser 2.940nm fracionado, com resolução clínica em dois meses após o uso de corticosteroides e clareadores tópicos. ²⁴

O laser de Erbium:YAG produz menor risco de HIP nos pacientes de fototipo mais alto do que o laser de CO². ¹⁰ Ainda que a HPI em seguida ao resurfacing da pele com laser Erbium:YAG, de pulso variado, perdure mais do que aquela que se observa após o tratamento com o laser Erbium:YAG, de pulso curto, o de pulso variado não causa HPI tão persistente quanto o observado após o resurfacing da pele com múltiplas passadas do laser de CO² (média laser de Erbium:YAG de pulso variável de 10,4 semanas e laser de CO², 16 semanas). ^6,7,10 Também, o uso do laser Erbium:YAG com scanner no modo duplo pode induzir alterações na pigmentação mais frequentemente do que com o uso do handpiece. ⁷

Pode ser necessário fazer testes pré-laser em pequenas áreas para adequar os parâmetros a serem utilizados em cada paciente. Geralmente, no resurfacing de peles escuras com laser fracionado deve-se utilizar fluência alta, densidade baixa e intervalos de pulso prolongados. ⁴ Além disso, examinar cicatrizes prévias do paciente pode ajudar a determinar sua tendência para desenvolver hiperpigmentação. ¹⁴

Tratamentos agressivos antes da reepitelização devem ser evitados, pois podem agravar a HPI, e o tratamento precoce, assim que possível, deve ser instituído. ^2,14,22 O uso regular de filtro solar de amplo espectro e a não exposição solar por pelo menos seis ou oito semanas antes e após o procedimento são importantes para evitar a HPI. ^2,10,14,16 Além dos filtros solares, também são tratamentos de primeira linha os agentes clareadores como hidroquinona, tretinoína e os ácido kójico, azelaico, ascórbico e glicólico. ^{2,4,7,10,12,14} Nos casos persistentes, peelings superficiais de ácido glicólico (30-40%) e ácido salicílico (30%) ou microdermoabrasão (quinzenal ou a cada duas, três ou quatro semanas) podem acelerar a resolução da discromia. ^2,10,14

Os pacientes que apresentam risco aumentado para HPI devem ter a pele preparada durante três meses antes do procedimento, em vez do padrão de seis semanas. ² Esse preparo pode ser com a associação de hidroquinona e ácido glicólico, tretinoína ou hidroquinona isolada em creme, posto que, segundo alguns estudos, diminuem o risco de HPI, devido à inibição da produção da melanina pelos melanócitos. ¹⁴ A redução da hiperpigmentação com tratamentos prévios tem sido objeto de controvérsia, pois dois estudos recentes, um com 22 pacientes e outro com 100 pacientes com fototipos I-III não encontraram diferenças na incidência de HPI pós-resurfacing com uso de despigmentantes pré-laser. ^3,6 Isso se poderia dever ao fato de os agentes tópicos primariamente exercerem seus efeitos na epiderme superficial e não alcançarem os melanócitos localizados profundamente entre os folículos pilosos ou estruturas anexiais, os quais potencializam a hiperpigmentação. ⁶

Kontoes et al. ²⁶ relatam a efetividade do uso da LIP em três pacientes com eritema persistente e hiperpigmentação secundários ao laser resurfacing de CO².A LIP é aplicada nesses pacientes uma semana após a completa reepitelização, quando o eritema está em seu estádio inicial. Foi realizada com filtro entre 515 e 590nm, com fluências entre 31,5 e 25J/cm2 , pulsos variáveis e duas ou três sessões com intervalos de quatro semanas.

Hipopigmentação
Complicação incomum, tardia e permanente, independente do fototipo do paciente - embora alguns autores a refiram mais nos fototipos I-III ^1-3,14,22,25 -, sua incidência é estimada em percentual que varia de seis a 20% e torna-se visível entre três e 10 meses após o laser resurfacing ablativo. ^{2,10,12,14,27} Com os lasers não ablativos fracionados, não há relatos de sua manifestação. ⁹ A hipopigmentação verdadeira reflete o número diminuído de melanócitos e correlaciona-se com a presença do eritema persistente, com a profundidade do resurfacing e com o grau de dano térmico. ^2,3,7,10,15

Na maioria dos procedimentos de média profundidade, a hipopigmentação verdadeira é rara e deve ser diferenciada da pseudo-hipopigmentação ou hipopigmentação relativa, visto que esses procedimentos são geralmente realizados em pele muito fotodanificada. ^2,6 A pseudo-hipopigmentação ocorre quando a pele nova é mais clara do que a adjacente, devido o seu estado saudável em comparação com a pele fotodanificada. ^2,7,28 Isso também pode ocorrer, de modo transitório, em pacientes de pele mais escura devido a maior contraste de cor da pele, mas pigmentam mais rapidamente. ^2,7,13

A hipopigmentação é efeito colateral extremamente raro no resurfacing com lasers fracionados. Num caso relatado observou-se hipopigmentação transitória no 15º dia do PO, sendo atribuída ao uso profilático de tretinoína e hidroquinona. A resolução ocorreu após sua suspensão. A hipopigmentação persistente durante vários meses pós-laser foi observada em dois pacientes que tiveram cicatriz hipertrófica na região cervical. ⁴

Aparentemente não há diferença nas taxas de hipopigmentação com o uso de dispositivos de laser de CO² de pulso curto (90ms) contra os de tempo mais longo (950ms), ou com lasers de Erbium:YAG. ³ A hipopigmentação parece ser menos comum (taxa de 4% dos casos) e mais tardia com o laser de Erbium:YAG do que com o laser de CO². ¹⁰

É importante verificar a história de tratamentos ablativos prévios como dermoabrasão ou peelings químicos, pois eles aumentam o risco de hipopigmentação. ^25,27

Para evitá-la é necessário controlar a profundidade do resurfacing, avaliar a gravidade do fotodano e realizar o procedimento dentro das unidades cosméticas. ² Também é importante destacar que a linha da mandíbula é muito suscetível à hipopigmentação e a cicatrizes, e deve ser sempre tratada com apenas uma passada do laser. ³

No manejo da hipopigmentação pode-se utilizar o psoraleno tópico e ultravioleta A para estimular a síntese de melanina,^2,10,28 realizar aplicações com o laser Excimer ^10,28 e fazer peelings químicos para suavizar as linhas de demarcação. ² Outras opções para minimizar o contraste de cor na pele são: repetir o resurfacing de CO², usar lasers vasculares ou de pigmento (laser Alexandrite Q-switched) ou o laser 1.550nm. ^3,27

Hiperpigmentação e hipopigmentação são frequentes complicações com o laser resurfacing de Erbium:YAG e geralmente temporárias.O fototipo do paciente e a intensidade do dano térmico provocado durante o tratamento com o laser de Erbium:YAG de pulso longo (modulados) são fatores importantes em relação à incidência e duração dessas complicações. ⁷

Cicatrizes
São complicações devastadoras e graves pós-resurfacing. ^1,2,29 A maioria dos pacientes submetidos ao resurfacing fracionado com laser de Erbium:YAG reepiteliza no prazo de cinco a sete dias e de sete a 21 dias com os lasers não fracionados. Áreas com vaporização mais profunda demoram relativamente mais para cicatrizar. Cicatrizes mínimas têm sido vistas num pequeno número de pacientes nos quais o procedimento foi mais agressivo ou sem técnica cuidadosa tanto com os lasers ablativos quanto com os não ablativos fracionados. ^9,14

Cicatrizes transitórias podem ocorrer em até 2,8% dos casos, ¹⁴ embora menos de 1% delas sejam permanentes. ^10,14 Podem ser atróficas, hipertróficas ou queloideanas, sendo difíceis de controlar. ² Sessenta e quatro por cento dos médicos que utilizam o laser de CO² tiveram pelo menos um caso de cicatriz hipertrófica. ¹⁴ Geralmente desenvolvem-se em áreas de prurido, eritema prolongado ou cicatrização retardada, endurecidas ou avermelhadas. ^2,10,29 A cicatrização retardada entre 14 e 21 dias após aplicação do laser aumenta as chances de cicatrizes. ¹⁴ (Figura 4)

Elas ocorrem frequentemente em áreas que, pós- resurfacing, tiveram dermatite de contato, infecção ou cuja ablação atingiu a derme reticular. ^2,28 Além disso, certas áreas anatômicas, como as regiões cervical, perioral, periorbital e com projeções ósseas, como o mento, a mandíbula e a malar, são mais propensas à formação de cicatrizes. ^{2,4,10,12,14,29} (Figura 5) Também pacientes de fototipo mais alto apresentam maior predisposição à formação de queloides. Isto se deve à maior presença da melanina e consequente aumento na absorção da luz do laser em 40% ou mais nos fototipos III ao VI em relação ao I e II. Assim, recomenda-se prudência nos parâmetros dos pacientes de fototipo III ou maior. ²⁵

Pacientes com história de queloide, ^2,14 radioterapia, ² lifting, blefaroplastia, peeling ou dermoabrasão1 e uso de isotretinoína oral seis meses antes ou três meses após o procedimento2 apresentam risco aumentado para cicatrizes hipertróficas. ^1,2,14 Os pacientes selecionados para resurfacing não devem estar utilizando a isotretinoína oral, preferencialmente há um ano ou idealmente há dois anos ou mais. ¹⁴

Diagnóstico e tratamento precoces das cicatrizes são importantes para seu controle. ² As áreas com cicatrização lenta devem ser tratadas com laser corante pulsado com baixas fluências e frequência semanal, para estimular a cicatrização. ^2,14 As áreas endurecidas ou muito eritematosas devem ser tratadas com o laser de Nd:YAG (1.064nm) e laser corante pulsado (585nm), além da aplicação tópica de corticosteroide ultrapotente ou intralesional ^2,4,6,10,27 e placas de gel de silicone. ^2,14,27 Cicatrizes leves podem ser tratadas com clobetasol 0,05% em gel, uma vez ao dia, durante cinco dias, podendo ser repetido mais uma vez o curso.Também pode ser usada triancinolona 1- 10mg/ml intralesional. O 5-fluouracil (5-FU) pode ser associado à triancinolona e injetado de uma a três vezes por semana (0,1ml de 10mg/ml de triancinolona adicionada a 0,9ml de 5-FU 50mg/ml, diluição 1:9). ^14,28 O corticosteroide fluorado oclusivo é recomendado por alguns autores. ¹⁴ Massagem manual das áreas endurecidas pode ser benéfica quando feita durante 10 a 15 minutos, três ou quatro vezes ao dia. ³

Ectrópio

Embora seja condição rara, pode ocorrer nas pálpebras inferiores, principalmente, após procedimentos agressivos com laser, mesmo com os fracionados. ^4,14,29 Outros fatores que aumentam o risco de ectrópio são a presença de pálpebras flácidas e a blefaroplastia prévia. ^{4,10,13,14,28,29} Um pequeno número de pacientes pode apresentar retração palpebral leve e transitória no PO imediato, que se resolve espontaneamente. ^10,14

Aplicações de baixas densidades de energia e poucas passadas são recomendadas para o tratamento infraorbital a fim de reduzir os riscos. Além disso, sugere-se no intraoperatório observar excessiva contração do colágeno que possa potencializar a eversão da pálpebra. ^4,5,29 O manejo inclui massagem no sentido superior da pálpebra acometida, associada ao uso de corticosteroides tópicos como clobetasol ou triamcinolona intralesional. A correção cirúrgica pode ser necessária se o problema persistir. ^10,14,29

Sinéquia
Trata-se da adesão incorreta das superfícies reepitelizadas com a formação de membrana anormal durante o processo de cicatrização. Geralmente ocorre nas pálpebras inferiores nos primeiros dias do PO. A intervenção deve ser precoce e corrigida com a infiltração local de lidocaína e rompimento delicado da superfície membranosa com agulha calibre 30G, seguida de curativo corretivo durante três ou quatro dias. ^3,28

OUTROS EFEITOS COLATERAIS

Cicatrização de feridas retardadas, sensibilidade excessiva da pele aos cremes e traumas e bolhas são relatadas na literatura.As bolhas podem ocorrer principalmente com o uso do laser fracionado com fluências e densidades elevadas. Também, orienta-se descontinuar, vários dias antes do procedimento com os lasers não ablativos fracionados, o uso de retinoides tópicos, pois há relatos de formação de bolhas em pacientes que estavam fazendo uso deles durante o tratamento. ⁹

Pequenas escoriações lineares, variando entre dois e 16mm, podem ocorrer após o tratamento com lasers fracionados. Os locais mais sensíveis são lábio superior, pálpebra inferior e fronte, provavelmente por dificuldade de contato completo da ponteira com a pele nessas regiões. ⁴ Marcas na pele com a configuração das ponteiras (zonas microtérmicas - ZsMT) dos lasers fracionados, principalmente com os lasers 1.440nm e 1.540nm, foram relatadas particularmente em regiões fora da face. A resolução espontânea ocorre dentro de duas ou três semanas. ⁹

Um fenômeno recall induzido pelo calor tem sido observado pós-resurfacing com a associação dos lasers fracionados 1.320nm e 1.440nm. Após a resolução do eritema transitório pós-laser, alguns pacientes apresentam reaparecimento de manchas eritematosas após banhos quentes ou prolongada exposição solar direta. O mecanismo exato ainda não se sabe, mas parece haver participação de células neurogênicas, histamínicas ou de mastócitos. O fenômeno geralmente se resolve em 48 horas e não deixa sequelas. ⁴

Complicação recentemente relatada em dois casos diz respeito a queratoacantomas eruptivos pós-resurfacing fracionado. Esses pacientes apresentavam ceratoses actínicas na região tratada e após intervalo de quatro a seis semanas do PO desenvolveram a condição. Os autores acreditam que o laser fracionado tenha provocado trauma folicular e desenvolvido os tumores de baixo grau. ^4,14 Rendon-Pellerano et al. ¹³ mostraram um caso de reação granulomatosa no vermelhão labial iniciada no terceiro dia pós- laser resurfacing de CO² que, tratada com corticosteroide tópico e sistêmico, melhorou, sem cicatrizes, em quatro meses. A incidência dessas complicações é muito baixa. ¹⁴

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Geralmente nos primeiros dez dias é crucial observar de perto sinais de infecção ou lenta reepitelização.As áreas que não reepitelizarem, exibirem eritema excessivo ou tornarem-se dolorosas devem ser submetidas à cultura, porque esses achados não são normais do PO. O eritema persistente é notado naqueles que se submetem a profundidade significativa de vaporização, podendo persistir por cerca de três meses ou mais, em alguns casos. No prazo de quatro a seis semanas pode começar a aparecer a HPI, que é quase certa nos pacientes que têm fototipo mais alto. Ela deve ser agressivamente tratada com agente despigmentante e completa proteção solar com o uso de agentes bloqueadores. Mais raramente, entre a sexta e a 12a semana, é importante a observação de sinais de cicatrizes incipientes, indicados pelo excessivo enrijecimento da pele e eritema localizado persistente. Se esses sinais forem evidentes, o uso de corticosteroide fluorado tópico deve ser instituído. Se essas áreas de cicatrização lenta começarem a desenvolver cordões, fibroses ou endurecimento com elevação da pele, deve ser realizada infiltração intralesional com triancinolona isolada ou associado ao 5-FU.

Os resurfacings com lasers de CO² e Erbium:YAG são métodos relativamente seguros e eficazes para rejuvenescimento cutâneo e correção de cicatrizes. O desenvolvimento tecnológico com o fracionamento dos raios dos lasers diminuiu o risco de lesões térmicas significativas; no entanto ainda não há estudos bem desenhados que ratifiquem a diminuição na incidência de efeitos colaterais. Apesar do aperfeiçoamento dessas tecnologias, os efeitos colaterais podem ocorrer nas mãos de profissionais experientes.Também não há relatos na literatura de consenso no manejo dos efeitos colaterais decorrentes do uso de lasers. As medidas preventivas, o reconhecimento imediato dos efeitos colaterais e seu tratamento adequado irão reduzir a incidência e as sequelas a longo prazo.

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