Ultrassom para uma melhor abordagem cirúrgica na hidradenite supurativa

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesse: Nenhum
Data de submissão: 28/12/2024
Decisão final: 30/01/2025
Como citar este artigo: Bulla-Alcala F, González C, Cataño S, Ochoa-Bermudez JF. Ultrassom para uma melhor abordagem cirúrgica na hidradenite supurativa. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250433.

Abstract

A hidradenite supurativa (HS) é uma doença inflamatória crônica que afeta áreas intertriginosas, caracterizada por nódulos dolorosos, abscessos, trajetos sinuosos e fístulas. A cirurgia é fundamental no tratamento, sendo potencialmente curativa e alcançando alta satisfação. Porém, avaliações pré-cirúrgicas enfrentam limitações para identificar trajetos fistulosos e nódulos profundos. O ultrassom surgiu como ferramenta para estadiamento, monitoramento, avaliação de resposta ao tratamento e planejamento pré-operatório, permitindo localizar lesões subclínicas e otimizar resultados cirúrgicos. Este estudo apresenta dois casos ilustrativos que demonstram a utilidade da ultrassonografia na avaliação pré-cirúrgica em pacientes com HS.

Keywords: Hidradenite Supurativa; Ultrassonografia Doppler; Procedimentos Cirúrgicos Ambulatórios

INTRODUÇÃO

A hidradenite supurativa (HS) é uma doença inflamatória crônica caracterizada por nódulos dolorosos, abscessos, trajetos sinuosos e fístulas, e afeta principalmente regiões intertriginosas, como as axilas e a virilha.^1,2 O tratamento é abrangente, incluindo antibióticos, retinoides, antibioticoterapia e intervenções cirúrgicas.³ A cirurgia permanece fundamental, pois é a única opção potencialmente curativa e atinge altos níveis de satisfação, independentemente da gravidade da doença.⁴

Diversos sistemas de classificação são utilizados para avaliar a gravidade da HS. O mais amplamente reconhecido é a Escala de Hurley, que estadia a doença em três níveis.² Contudo, as classificações tradicionais têm limitações, incluindo a avaliação imprecisa da inflamação.^5,6 Para resolver essas questões, novas escalas foram desenvolvidas. A escala de Hurley Modificada avalia a área de envolvimento da superfície corporal, inflamação e lesões migratórias,⁷ enquanto o IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System) avalia dinamicamente nódulos, abscessos e trajetos fistulosos ao longo do tempo.^5,6

O exame físico de pacientes com HS tem limitações, pois trajetos fistulosos e nódulos profundos muitas vezes não podem ser detectados apenas por palpação.⁷ Essa limitação pode levar a tratamentos médicos e cirúrgicos inadequados.^7-11 Os exames de imagem enfrentam esses desafios ao esclarecer a morfologia e gravidade da lesão, registrar a evolução da doença e auxiliar no mapeamento pré-cirúrgico.¹² Os métodos de imagem incluem ultrassonografia e RM.^13-15 A ultrassonografia de alta resolução com estudo de Doppler é particularmente eficaz, permitindo a detecção segura e precisa de lesões subclínicas e inflamação ativa. Hoje, ela é considerada a conduta padrão para diagnóstico, estadiamento e localização pré-operatória de lesões-alvo em HS.^7,16-23

MÉTODO

Apresentamos dois casos de pacientes tratados em um Centro de Cirurgia Dermatológica em Bogotá, Colômbia. Ambos os pacientes, diagnosticados com HS encaminhados para intervenção cirúrgica, foram submetidos a ultrassonografia de alta frequência para localização e marcação da lesão. Foi obtido o consentimento informado.Casos Clínicos

Caso 1

Uma mulher de 25 anos com HS grave (Hurley estágio III; IHS4: 19 pontos) foi tratada com uma combinação de tratamento médico (antibióticos orais) e cirurgia. A ultrassonografia pré-operatória identificou edema dérmico isolado, dilatação folicular, nódulos císticos e fístulas nas regiões inguinais bilaterais. Uma fístula complexa tipo II se estendia da região inguinal direita distal até a coxa proximal, enquanto uma fístula tipo III foi observada na região inguinal esquerda. A marcação guiada por ultrassonografia das lesões-alvo facilitou a ressecção cirúrgica (Figura 1). Seis meses após o procedimento, a paciente apresentava cicatrização adequada, sem recorrência.

Caso 2

Uma mulher de 58 anos com HS nas regiões inguinal, interglútea e glútea tinha histórico de tratamento biológico e múltiplas ressecções cirúrgicas. A ultrassonografia pré-operatória identificou uma fístula tipo III com fibrose significativa na nádega direita proximal e uma fístula tipo II com fibrose leve e edema na dobra infraglútea. A marcação das lesões garantiu a ressecção cirúrgica precisa (Figura 2). Os desfechos pós-operatórios foram bem-sucedidos, sem complicações ou recorrência no seguimento de um ano.

RESULTADOS

Desfechos pós-operatórios satisfatórios foram obtidos para ambas as pacientes, o que demonstra a eficácia da ressecção cirúrgica guiada por ultrassonografia em melhorar a precisão cirúrgica e reduzir a recorrência.

DISCUSSÃO

O planejamento pré-cirúrgico baseado exclusivamente em parâmetros clínicos muitas vezes subestima a extensão e a gravidade das lesões de HS.²² O exame visual e a palpação não conseguem identificar lesões profundas ou subclínicas, o que resulta em margens cirúrgicas incompletas e maior risco de recorrência.^7,23 Os exames de imagem, especialmente a ultrassonografia, tratam essas limitações por meio do fornecimento de informações detalhadas sobre os limites, atividades subclínicas e gravidade das lesões.^7,18 A ultrassonografia de alta resolução com estudo de Doppler é particularmente útil para o estadiamento da doença, monitoramento da resposta ao tratamento e orientação do planejamento pré-operatório.^7,18,24-26

A modified Sonographic Scoring of Hidradenitis Suppurativa (mSOS-HS) é uma ferramenta validada para o estadiamento de HS com base em achados ultrassonográficos²⁷:

O Estágio I inclui uma coleta de fluido e alterações na derme, como pseudocistos ou dilatações foliculares.

O Estágio II envolve duas a quatro coletas de fluidos ou um trajeto fistuloso com alterações dérmicas que afetam até dois segmentos corporais.

O Estágio IIIA envolve cinco ou mais coletas de fluido ou múltiplos trajetos fistulosos, enquanto o Estágio IIIB envolve fístulas extensas, bilaterais ou interconectadas.

A ultrassonografia também categoriza as fístulas em três tipos, com base em fibrose e edema²⁵:

1. Tipo I: Fibrose mínima e edema baixo.
2. Tipo II: Fibrose moderada e edema baixo.
3. Tipo II: Fibrose grave e edema significativo.

Detectar a fibrose é particularmente importante, pois lesões fibróticas têm menor probabilidade de resposta à terapia medicamentosa.^25,28 Esses casos muitas vezes requerem uma combinação de tratamento médico e cirúrgico.¹⁸ Ao delimitar as lesões subclínicas e determinar a profundidade da fístula, a ultrassonografia melhora significativamente a precisão cirúrgica.^{7,17,18,24-27}

Determinados fatores do paciente aumentam a probabilidade de margens cirúrgicas inadequadas, incluindo obesidade, sexo masculino, doença Hurley Estágio II e escores IHS4 elevados.²³ Esses pacientes são os que mais se beneficiam da ultrassonografia pré-operatória, pois esta melhora a localização da lesão, reduz os índices de recorrência e otimiza os desfechos cirúrgicos.^7,18,24-26 Estudos mostram que procedimentos cirúrgicos guiados por ultrassonografia melhoram a delimitação da margem e reduzem a recorrência até 24 semanas de pós-operatório.²³

Nos casos apresentados neste relato, ressecções locais amplas guiadas por ultrassonografia garantiram a remoção total da lesão e a cicatrização bem-sucedida no pós-operatório. A ultrassonografia forneceu informações pré-operatórias detalhadas, detectando lesões subclínicas e orientando a ressecção precisa, o que minimizou a recorrência e melhorou os desfechos.

CONCLUSÃO

A HS é uma doença crônica que gera demandas significativas para o médico assistente devido ao seu manejo complexo. A cirurgia é fundamental, sendo a única intervenção potencialmente curativa. A ultrassonografia de alta frequência tem um papel inestimável no planejamento pré-operatório, permitindo a detecção de lesões subclínicas, o mapeamento preciso das lesões e a melhoria dos desfechos cirúrgicos. Incorporar a ultrassonografia ao manejo padrão da HS aumenta a eficácia do tratamento, reduz a recorrência e garante o melhor atendimento ao paciente.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Fernando Bulla-Alcala
ORCID: 0000-0001-6013-8608
Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Elaboração e redação do manuscrito; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito
Claudia González
ORCID: 0000-0003-2618-308X
Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Elaboração e redação do manuscrito; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito
Sara Cataño
ORCID: 0000-0001-5183-6973
Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Elaboração e redação do manuscrito; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito
Juan Felipe Ochoa-Bermudez
ORCID: 0000-0003-0038-4692
Aprovação da versão final do manuscrito; Elaboração e redação do manuscrito; Obtenção, análise e interpretação dos dados; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito

REFERÊNCIAS:

1. Lyons A, Zubair R, Kohli I, Hamzavi I. Preoperative ultrasound for evaluation of hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2019;45(2):294–6.

2. Goldburg SR, Strober BE, Payette MJ. Hidradenitis suppurativa: epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2020;82(5):1045–58.

3. Martorell A, García FJ, Jiménez-Gallo D, Pascual JC, Pereyra-Rodríguez J, Salgado L, et al. Update on hidradenitis suppurative (Part II): treatment. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(9):716–24.

4. Fertitta L, Hotz C, Wolkenstein P, Méningaud JP, Sawan D, Hersant B, et al. Efficacy and satisfaction of surgical treatment for hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(4):839–45.

5. Zouboulis CC, Tzellos T, Kyrgidis A, Jemec GBE, Bechara FG, Giamarellos- Bourboulis EJ, et al. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol 2017;177(5):1401–9.

6. Horváth B, Janse IC, Blok JL, Driessen RJB, Boer J, Mekkes JR, et al. Hurley staging refined: a proposal by the Dutch hidradenitis suppurativa expert group. Acta Derm Venereol 2017;97(3):412–3.

7. Martorell A, Alfageme Roldán F, Vilarrasa Rull E, Ruiz-Villaverde R, Romaní De Gabriel J, García Martínez F, et al. Ultrasound as a diagnostic and management tool in hidradenitis suppurativa patients: a multicentre study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(11):2137–42.

8. Wortsman X, Castro A, Figueroa A. Color Doppler ultrasound assessment of morphology and types of fistulous tracts in hidradenitis suppurativa (HS). J Am Acad Dermatol 2016;75(4):760–7.

9. Napolitano M, Calzavara-Pinton PG, Zanca A, Bianchi L, Caposiena Caro RD, Offidani AM, et al. Comparison of clinical and ultrasound scores in patients with hidradenitis suppurativa: results from an Italian ultrasound working group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(2):e84–7.

10. Gutfilen-Schlesinger G, Lopes De Souza SA, Gutfilen B. Should we scan hidradenitis suppurativa patients? A systematic review of radiologic findings. Adv Skin Wound Care. 2021;34(7):1–10.

11. Lyons AB, Narla S, Kohli I, Zubair R, Nahhas AF, Braunberger TL, et al. Assessment of inter-rater reliability of clinical hidradenitis suppurativa outcome measures using ultrasonography. Clin Exp Dermatol. 2022;47(2):319–24.

12. Mendes-Bastos P, Martorell A, Bettoli V, Matos AP, Muscianisi E, Wortsman X. The use of ultrasound and magnetic resonance imaging in the management of hidradenitis suppurativa: a narrative review. Br J Dermatol 2023;188(5):591–600.

13. Lopes AA, Moraes GN, De Lima Dias BMM, De Souza GD, De Souza LQ. Preoperative imaging assessment of hidradenitis suppurativa. Rev Bras Cir Plast. 2019;34(2):264–7.

14. Wortsman X, Jemec GBE. A 3D ultrasound study of sinus tract formation in hidradenitis suppurativa. Dermatol Online J. 2013;19(6):18564.

15. Elkin K, Daveluy S, Avanaki K. Hidradenitis suppurativa: current understanding, diagnostic and surgical challenges, and developments in ultrasound application. Skin Res Technol 2020;26(1):11–9.

16. Marasca C, Marasca D, Megna M, Annunziata M, Fabbrocini G. Ultrasound: an indispensable tool to evaluate the outcome of surgical approaches in patients affected by hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(8):413–4.

17. Martorell A, Wortsman X, Alfageme F, Roustan G, Arias-Santiago S, Catalano O, et al. Ultrasound evaluation as a complementary test in Hidradenitis Suppurativa: proposal of a standarized report. Dermatol Surg. 2017;43(8):1065–73.

18. Wortsman X. Color Doppler ultrasound: a standard of care in hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(10):e616–7.

19. Lacarrubba F, Dini V, Napolitano M, Venturini M, Caposiena Caro DR, Molinelli E, et al. Ultrasonography in the pathway to an optimal standard of care of hidradenitis suppurativa: the Italian Ultrasound Working Group experience. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(Suppl 6):10–4.

20. Wortsman X, Moreno C, Soto R, Arellano J, Pezo C, Wortsman J. Ultrasound in-depth characterization and staging of hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2013;39(12):1835–42.

21. Wortsman X, Rodriguez C, Lobos C, Eguiguren G, Molina MT. Ultrasound diagnosis and staging in pediatric hidradenitis suppurativa. Pediatr Dermatol. 2016;33(4):e260–4.

22. Wortsman X. Imaging of Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin. 2016;34(1):59–68.

23. Cuenca-Barrales C, Salvador-Rodríguez L, Arias-Santiago S, Molina-Leyva A. Pre- operative ultrasound planning in the surgical management of patients with hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(10):2362–7.

24. Wortsman X, Calderon P, Castro A. Seventy-MHz Ultrasound detection of early signs linked to the severity, patterns of keratin fragmentation, and mechanisms of generation of collections and tunnels in Hidradenitis Suppurativa. J Ultrasound Med. 2020;39(5):845–57.

25. Reyes-Baraona F, Isabel Herane M, Wortsman X, Figueroa A, García-huidobro I, Giesen L, et al. Guía clínica chilena para el estudio y tratamiento de hidradenitis supurativa. Rev Med Chile. 2021;149(artículo especial):1620-35.

26. Wortsman X. Strong validation of ultrasound as an imaging biomarker in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2021;184(4):591–2.

27. Wortsman X. Update on ultrasound diagnostic criteria and new ultrasound severity and activity scorings of Hidradenitis Suppurativa. J Ultrasound Med. 2024;43(1):207–13.

28. Andersen RK, Jemec GB. Treatments for hidradenitis suppurativa. Clin Dermatol. 2017;35(2):218-24.