Combinação do laser Nd:YAG de 1.064 nm nos modos Q-switched e micropulsado para melhora facial global

Data de submissão: 26/06/2023
Decisão final: 26/09/2023
Contribuição do autor: Obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados
Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesses: as autoras Célia Kalil, Valéria Campos e Analupe Webber são palestrantes de Vydence MedicalTM.
Número do comitê de ética: 79006717.0000.5335
Contribuição do autor: Obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados 5Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Patologia, Porto Alegre (RS), Brasil

Abstract

O laser Nd:YAG de 1.064 nm nos modos Q-switched e micropulsado tem sido usado no rejuvenescimento, redução de poros e melhora de rugas e da textura da pele. O objetivo deste estudo é avaliar a associação do laser de Nd:YAG de 1.064 nm nos modos micropulsado e Q-switched em uma mesma sessão para tratamento facial global. Trinta pacientes do sexo feminino foram submetidas a seis sessões de tratamento a cada 15 dias. Três dermatologistas cegos avaliaram os resultados com base em fotografias clínicas e imagens obtidas com os sistemas Visia^® ou Focco^®, tiradas antes e 30 dias após a última sessão de tratamento. Os parâmetros avaliados foram melanoses, telangiectasias, rugas, poros dilatados, melasma e textura da pele. Três pacientes realizaram biópsias de face antes e 30 dias após o término do tratamento. A maioria das pacientes apresentou melhora em todos os parâmetros avaliados, exceto duas pacientes que tiveram piora do melasma. Um aumento de colágeno foi observado em dois dos três exames histológicos realizados após o tratamento. A combinação de lasers estudada oferece um tratamento seguro e pode melhorar rugas, textura da pele e flacidez com mínimo tempo de recuperação.

Keywords: Lasers; Rejuvenescimento; Envelhecimento da Pele

INTRODUÇÃO

O uso de lasers não ablativos para rejuvenescimento facial aumentou nos últimos anos; o laser de neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG) tem sido utilizado para esse fim, tanto em nanossegundos (Q-switched) quanto em milissegundos (LongPulse^®) e, mais recentemente, em microssegundos¹.

O laser Nd:YAG 1.064 nm tem sido amplamente utilizado na dermatologia para a remoção de pelos, tatuagens, lesões pigmentadas e vasculares e, mais recentemente, para o remodelamento dérmico para rejuvenescimento^2,3. Os modos micropulsado e Q-switched do Nd têm efeitos potencialmente diferentes devido à diferença no tempo de exposição, na energia do pulso e na potência de pico. A duração do pulso está relacionada à profundidade da coagulação dérmica, e, em teoria, o modo micropulsado penetraria mais profundamente na derme em comparação com o modo Q-switched, resultando em maior remodelamento da pele².

O presente estudo combinou, na mesma sessão, o laser Nd:YAG de 1.064 nm nos modos micropulsado e Q-switched para combinar os benefícios de ambas as técnicas para tratamento facial global com tempo de recuperação curto.

MÉTODOS

Trinta pacientes foram selecionadas a partir de três centros de estudo. As pacientes deveriam ser do sexo feminino, com idade entre 30 e 55 anos e apresentar melanose solar, telangiectasias, rugas e/ou poros dilatados. Mulheres grávidas ou lactantes, pacientes com colagenoses, em tratamento com medicamentos fotossensibilizantes ou isotretinoína oral ou tópica, que haviam realizado lifting facial há menos de 1 ano ou submetidas a peelings químicos e tratamentos com lasers ablativos ou não ablativos nos últimos 4 meses foram excluídas do estudo.

Três pacientes foram selecionadas voluntariamente para realizar uma biópsia por punção de 3 mm no ângulo da mandíbula, antes e 30 dias após o término do tratamento. Os tratamentos foram realizados após compreensão das pacientes e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

A avaliação das fotografias digitais dos rostos das pacientes foi realizada através do sistema Visia^® (Canfield Imaging Systems, EUA) e do Focco^® (Focco Photographs, Fabinject, Taubaté, São Paulo, Brasil) antes e 30 dias após a última sessão de tratamento.

As pacientes foram submetidas a seis sessões de tratamento, realizadas a cada 2 semanas, utilizando duas peças de mão da plataforma Etherea^® (Vydence Medical, São Carlos, São Paulo, Brasil): LongPulse^® (modo Nd:YAG 1.064 nm Dynamics^®) e Acroma-QS^® (modo Nd:YAG 1.064 nm Q-switched), pertencentes aos pesquisadores e realizadas na mesma sessão. Todas as sessões de laser foram aplicadas por dermatologistas.

Antes do tratamento, a pele das participantes foi higienizada, os olhos foram protegidos com óculos específicos, e os disparos de laser foram aplicados à pele adjacente, mas fora da borda orbital. O modo LongPulse^® foi realizado com spot de 6 mm, fluências de 8 a 10 mJ/cm², duração de pulso de 650 μs, com um movimento contínuo até completar 2.000 disparos em cada hemiface e 1.000 disparos na testa. O modo Acroma-QS^® foi realizado com um spot de 7 mm, fluência de 1.200 mJ/cm², totalizando de dois a três passes no rosto. O término da sessão foi determinado pelo número de disparos, mas o aplicador permaneceu atento e poderia interromper o tratamento antecipadamente se a paciente apresentasse eritema significativo ou efeitos colaterais da sessão anterior. Não foram realizados resfriamento nem aplicação de anestésico tópico antes das sessões, pois ambos foram considerados desnecessários devido à alta tolerância das pacientes ao tratamento.

As pacientes foram instruídas a aplicar filtro solar UVA/B diariamente, com fator de proteção solar igual ou superior a 30, devendo ser continuado ao longo do tratamento e do período de acompanhamento. Em cada consulta, foi perguntado às pacientes se haviam apresentado algum evento adverso entre as consultas.

Ao final do tratamento, as pacientes preencheram um questionário para avaliar os seguintes fatores: manchas, eritema, rugas, poros dilatados, textura da pele e uma descrição de efeitos adversos possivelmente transitórios (até 5 dias após o procedimento) e persistentes (até 30 dias após o procedimento).

A avaliação dos resultados foi realizada em conjunto por três dermatologistas, com o uso de fotografias e imagens clínicas da Visia^® e Focco^®. Os parâmetros de melanose solar, telangiectasias, rugas, poros dilatados, melasma e textura da pele foram avaliados por uma escala dos seguintes cinco pontos: piora, leve melhora (1-25%), melhora moderada (26-50%), boa melhora (51-75%) e excelente melhora (> 76%). A análise do colágeno nos exames patológicos foi realizada por um patologista que não tinha conhecimento prévio sobre os detalhes do estudo.

RESULTADOS

A amostra consistiu em 30 pacientes do sexo feminino, com idades variando entre 33 e 52 anos (média de 42,47±4,96). Os fototipos de pele III e IV foram os mais frequentes, estando presentes todos os fototipos de pele, de I a V. Todas as pacientes apresentavam melanose e poros dilatados, e a maioria tinha rugas (96,7%), telangiectasias (83,3%) e melasma (73,3%) (Tabela 1).

Todas as pacientes completaram o estudo, e o tratamento foi bem tolerado. Em cada consulta, as pacientes foram questionadas sobre possíveis efeitos adversos após as sessões ou complicações ocorridas entre elas. Embora a maioria das pacientes tenha experimentado desconforto leve durante as sessões, isso não impediu a continuidade do tratamento. Três pacientes tiveram complicações: uma apresentou pápulas eritematosas após uma sessão, tratadas com corticosteroides tópicos de baixa potência; outra teve piora da acne; e a terceira apresentou dois episódios de edema facial com resolução espontânea em menos de 24 horas. Nas sessões seguintes desta paciente, uma energia do laser mais baixa foi utilizada (modo Dynamics LongPulse^®, fluência de 8 mJ/cm² e 900 mJ/cm² em Acroma-QS^®), com aumento progressivo a cada sessão.

A maioria das pacientes mostrou melhora boa ou excelente em todos os parâmetros avaliados (Tabela 2). Exceto por duas pacientes que tiveram piora do melasma, todos os outros parâmetros avaliados melhoraram, como poros dilatados, telangiectasias, rugas e melanose solar (Figura 1 e 2).

Nos exames histológicos realizados antes do tratamento, foram observadas fibras de colágeno finas na derme. Das três pacientes submetidas à biópsia, em duas (de 43 e 47 anos) observou-se um aumento na espessura do colágeno na histologia 30 dias após o término do tratamento. A paciente mais jovem (de 33 anos) não apresentou alterações no exame em comparação com o período pré-tratamento.

Discussão

No processo de envelhecimento, ocorre uma redução na síntese de colágeno e um aumento na sua degradação, associado ao incremento nos níveis de metaloproteinases, resultando na diminuição da espessura dérmica. As fibras do colágeno tornam-se desorganizadas, mais compactas e granulares. As fibras elásticas diminuem em tamanho e diâmetro⁴. Clinicamente, o fotoenvelhecimento cutâneo se manifesta por discromia, eritema, telangiectasias, rugas, mudanças na textura e dilatação de poros².

Muitos estudos na literatura documentaram os efeitos de lasers Nd:YAG de 1.064 nm nos modos Q-switched e micropulsado sobre o rejuvenescimento, a redução de poros, a melhora na textura da pele e a diminuição de rugas^2,5,6,7.

A combinação do laser Nd:YAG com diferentes durações de pulso parece ser segura ao ser usada dentro dos parâmetros recomendados e pode ser eficaz para melhorar os sinais do fotoenvelhecimento com menos tempo de recuperação e menos risco de complicações⁸.

Choi et al. compararam a eficácia e segurança no tratamento do melasma utilizando a terapia combinada com dual toning (laser Q-switched de baixa fluência e laser Nd:YAG de pulso longo) e concluíram que o dual toning pode representar um tratamento seguro e eficaz, pois está associado a eventos adversos mínimos e uma maior eficácia em comparação com a monoterapia com QS toning^8,9.

O tratamento a laser para fotorrejuvenescimento geralmente envolve a ablação das camadas superficiais da epiderme, com os lasers de 10.600 nm CO₂ e 2.940 nm Er:YAG sendo os mais tradicionais. Embora eficazes, os riscos potenciais incluem um período de recuperação de até 2 semanas, com eritema persistente, sangramento, dor, infecção, crostas, mudanças indesejadas na textura e cicatrização, sendo o risco maior para pacientes com fototipo de pele mais alto⁵. Cada vez mais, os pacientes buscam procedimentos que não os afastem de suas atividades, por isso, lasers com tempo de recuperação mais curto estão ganhando popularidade.

O laser Nd:YAG Q-switched emite um feixe com largura de pulso em nanossegundos, destruindo seletivamente os melossomos sem afetar o tecido circundante. O pico de alta energia aumenta instantaneamente a temperatura do cromóforo, levando a mudanças na pressão e vibração, que efetivamente o destroem através de uma onda de choque (efeito fotoacústico)^3,10. Esse laser é amplamente utilizado para remoção de pelos, tatuagens e lesões pigmentadas e vasculares^3,6. Goldberg e Metzler foram os primeiros a sugerir o conceito de laser toning em 1999, no qual múltiplas passagens com um laser Nd:YAG Q-switched de baixa fluência produziram mudanças benéficas na pele fotoenvelhecida, com melhora no tom e textura da pele, redução dos poros, secreção sebácea, rugas e discromia⁵. Eventos adversos, incluindo hipopigmentação marmorada (HM) e hiperpigmentação de rebote (HR), foram relatados^3,8.

A absorção do comprimento de onda de 1.064 nm do laser pela água é muito baixa, e o mecanismo pelo qual o laser Nd:YAG Q-switched pode melhorar as rugas não está bem estabelecido. Acredita-se que envolva aquecimento dérmico não específico com subsequente contração do colágeno⁵.

Em 2001, em um estudo anatomopatológico, Goldberg et al. encontraram fibrose leve na derme papilar superficial com melhora na organização das fibras de colágeno em quatro de seis pacientes, sugerindo que o laser Nd:YAG Q-switched produziria mudanças morfológicas semelhantes, mas em menor grau do que aquelas observadas com renovação da pele (resurfacing) com lasers ablativos de CO₂ e Er:YAG⁵. Berlin et al. documentaram ligeira diminuição na elastose, aumento da vascularização e deposição de colágeno em biópsias obtidas 3 meses após o tratamento com o laser Nd:YAG Q-switched¹¹.

Karabudak et al. estudaram o uso do laser Nd:YAG Q-switched em rugas periorbitais em oito pacientes. Foi encontrado um aumento na densidade do colágeno nos exames patológicos de todos os pacientes. No entanto, a melhora clínica nas rugas foi observada em apenas metade desses indivíduos. Eles consideraram o tratamento seguro e eficiente na redução das rugas periorbitais, especialmente em indivíduos mais jovens¹². Tian demonstrou o uso de laser Nd:YAG Q-switched de baixa fluência no tratamento de cicatriz pós-blefaroepicantoplastia. Embora o mecanismo exato de remodelamento de cicatriz por esse laser não esteja claro, postula-se que o dano microscópico ocorra repetidamente, em vez de causar destruição real do tecido. Com o aquecimento da cicatriz, ocorre a ruptura das ligações dissulfídicas, juntamente com a degradação do colágeno e seu remodelamento¹³.

O laser Nd:YAG micropulsado, com larguras de pulso na faixa dos microssegundos, também promoveria o rejuvenescimento, empregando múltiplas passagens enquanto mantém um tempo de recuperação curto. A formação de zonas controladas de dano fototérmico leve induziria mecanismos de cicatrização neocolagênica^2,7. Esse laser também pode ser útil na redução do eritema facial, na melhora da aparência de queloides e cicatrizes hipertróficas e na textura da pele^1,4.

Schmults et al., em um estudo com nove pacientes, concluíram, ao observar a diminuição do diâmetro geral das fibras de colágeno na derme papilar, que os lasers Nd:YAG de 1.064 nm com microssegundos podem produzir formação de novo colágeno na derme papilar e sugerem que esses lasers também podem ser úteis na redução do eritema facial e na melhora da textura da pele. Pacientes mais jovens podem formar novo colágeno em quantidades maiores em comparação a pacientes mais velhos com fotodano¹.

Roh et al., em um estudo controlado de face dividida com 20 pacientes, avaliaram e compararam a eficácia entre os modos micropulsado e Q-switched do laser Nd:YAG de 1.064 nm no tratamento de poros dilatados e observaram que ambos tiveram eficácia semelhante na redução do tamanho dos poros e do nível de sebo. Eles sugerem que a deposição de colágeno dérmico e o remodelamento da área perifolicular poderiam resultar na redução do tamanho dos poros. O efeito fototérmico do laser resultaria na redução da glândula sebácea, sendo responsável pela manutenção a longo prazo tanto da redução do tamanho dos poros quanto do nível de sebo². Em um estudo similar, Chung et al. mostraram que a combinação do Nd:YAG micropulsado com o modo Q-switched melhorou os poros dilatados, e o resultado poderia ser otimizado com o uso de loção de carbono⁷. Em nosso estudo, todas as pacientes mostraram melhora nos poros dilatados, e, em 70% delas, essa melhora foi superior a 50%.

Kang et al. trataram 30 pacientes do sexo feminino com melasma com o laser Nd:YAG de 1.064 nm no modo Q-switched e imediatamente após com o modo micropulsado. As pacientes receberam um total de 10 a 12 tratamentos repetidos a cada 2 semanas; 67% tiveram um grau de melhora razoável a excelente, 7 (23%) tiveram melhora visível e, em 3 pacientes (10%), houve pouca ou nenhuma melhora. Não houve efeitos colaterais inesperados. A técnica de dual toning usando o laser Nd:YAG de 1.064 nm foi segura, efetiva e bem tolerada¹⁴.

No estudo, todas as pacientes tiveram melhora maior que 50% em rugas, telangiectasias, melanose solar, além de melhora nos poros. Duas pacientes, com fototipos de pele II e IV, apresentaram piora do melasma, possivelmente secundária ao Nd:YAG micropulsado, que causa maior dano térmico. O laser Nd:YAG Q-switched tem seu uso bem estabelecido no tratamento do melasma, e a energia sugerida pelo protocolo da empresa para o tratamento seria de 600-900 mJ/cm²; no estudo, utilizamos uma energia de 1.200 mJ/cm² visando melhores resultados no fotorrejuvenescimento. Essa energia mais alta pode ter tido alguma implicação. Entretanto, é importante salientar que as outras 20 pacientes com melasma inclusas no estudo mostraram melhora, e, em 59,1% delas, foi uma melhora superior a 50%. Embora a melhora clínica tenha sido observada em três pacientes submetidas a biópsia, o espessamento do colágeno foi encontrado em apenas duas delas. Conforme observado por Goldberg et al., a melhora clínica nem sempre está correlacionada com os achados histológicos².

O tratamento realizado neste estudo teve um alto nível de satisfação por parte das pacientes. O sentimento de ter a pele renovada foi frequentemente relatado por pacientes ao longo do tratamento. Nenhuma paciente apresentou efeitos adversos graves.

CONCLUSÕES

A combinação do laser Nd:YAG nos modos Q-switched e micropulsado oferece um tratamento seguro e efetivo para peles danificadas pelo sol. O tratamento pode melhorar rugas, textura da pele e flacidez com tempo mínimo de recuperação.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Célia Luiza Petersen Vitello Kalil
ORCID: 0000-0002-1294-547X
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito
Valéria Campos
ORCID: 0000-0002-3350-8586
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Analupe Webber
ORCID: 0000-0002-8781-743X
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Laura de Mattos Milman
ORCID: 0000-0002-3249-0396
Elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Mariana Silveira Ferreira Mylius
ORCID: 0000-0002-1741-8652
Elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
André Cartell
ORCID: 0000-0003-1436-9418
Obtenção, análise e interpretação dos dados, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

REFERÊNCIAS:

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