A fotografia corporal no diagnóstico de melanoma: uma revisão integrativa

Data de submissão: 15/03/2023
Decisão Final: 20/08/2023
Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesses: Nenhum.
Como citar este artigo: Moraes MS, Ferreira EPP. A fotografia corporal no diagnóstico de melanoma: uma revisão integrativa. Surg Cosmet Dermatol. 2023;15:e20230238.

Abstract

Nesta revisão integrativa, incluíram-se 22 estudos com o objetivo de identificar as principais conclusões no que diz respeito ao uso do mapeamento corporal total para o diagnóstico de melanoma. Demonstrou-se, então, que o método pode auxiliar na detecção precoce do melanoma, reduzir o número de biópsias desnecessárias, identificar melanomas a partir de novas lesões, melhorar a sobrevida dos pacientes e reduzir a ansiedade dos pacientes. Todavia, pode ser um método de alto custo. Com isso, o mapeamento corporal coloca-se como uma ferramenta proficiente na facilitação do acompanhamento e do diagnóstico de melanoma em pacientes com determinado risco.

Keywords: Melanoma; Diagnóstico; Dermoscopia

INTRODUÇÃO

A maior incidência de câncer no Brasil é a do câncer de pele não melanoma. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) demonstraram que, em 2020, a estimativa para a incidência dessa doença na população foi de 176.940 novos casos. Em paralelo, o câncer de pele melanoma teve sua ocorrência estimada em 8.450 novos casos no mesmo ano. Ainda que a porcentagem de casos deste último seja inferior a 5% do total de neoplasias cutâneas, sua mortalidade chega a 43% em comparação com as mesmas doenças.¹

Apesar da alta incidência, há facilidade no diagnóstico das lesões, e o prognóstico de cura é superior a 95% quando essas lesões são precocemente identificadas e tratadas.² O melanoma cutâneo avançado não tem cura, por isso o diagnóstico e a excisão antes da evolução avançada são preferíveis. Baseando-se nessa necessidade, ferramentas que podem auxiliar no exame dermatológico a olho nu foram desenvolvidas, aumentando a sensibilidade na detecção de lesões melanocíticas.³

O mapeamento corporal total (TBP, do inglês "Total Body Photography") foi inicialmente utilizado em 1988 por Kopf e Slue na Universidade de Nova Iorque.³ A técnica consiste na realização de registros fotográficos que documentam lesões e fornecem um ponto de apoio para o acompanhamento de pacientes no decorrer do tempo. A grande vantagem deste método é a possibilidade da identificação de melanomas a partir de novas lesões.⁴

Habitualmente, o TBP é aplicável aos pacientes com múltiplas lesões ou nevos extensos ou atípicos, com o intuito de diagnosticar melanomas de maneira precoce.⁵ Além disso, essa abordagem possibilita a diminuição da excisão de lesões benignas à medida que aumenta a detecção de cânceres cutâneos cada vez mais finos, que podem não ser diagnosticados nos exames dermatológicos de rotina.⁶ A assimetria lesional, a presença de bordos irregulares, as alterações de cor e o diâmetro superior a 6mm compõem o ABCD do diagnóstico clínico de melanoma.²

A utilização do TBP pode acontecer isoladamente ou associada a outras ferramentas diagnósticas, como a dermatoscopia digital sequencial (SDD, do inglês "Sequential Dermoscopy Digital"), que consiste no registro e armazenamento de imagens em alta definição de lesões com maior suspeição de malignidade. Essa combinação é mais benéfica a pacientes com maior probabilidade no desenvolvimento de melanoma (Fink & Haenssle, 2016). Quando o TBP é digitalizado, passa a ser chamado de TBDP (do inglês, "Total Body Digital Photography").^{7, 8}

Além dos benefícios clínicos, o TBP interfere positivamente no estado de saúde mental dos pacientes que a ele são submetidos, sobretudo naqueles com história pessoal de melanoma.⁸ Dessa forma, o objetivo desta revisão é identificar as principais conclusões no que se refere ao uso do mapeamento corporal total, isolado ou não, para o diagnóstico de melanoma.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, por meio de uma revisão integrativa de literatura, em que foram utilizadas as seguintes bases de dados: National Library of Medicine (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Os descritores escolhidos, intermediados pelo operador booleano "AND" para a busca dos artigos nas plataformas, foram "melanoma", "total body photography" e "diagnosis", sendo possível encontrar somente o primeiro e o último nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS).

A revisão de literatura foi realizada seguindo-se as seguintes etapas: estabelecimento do tema; definição dos parâmetros de elegibilidade; definição dos critérios de inclusão e exclusão; verificação das publicações nas bases de dados; exame das informações encontradas; análise dos estudos encontrados e exposição dos resultados.⁹ Neste estudo, foram incluídos artigos originais em âmbito experimental (ensaios clínicos, randomizados ou não randomizados) e estudos observacionais (estudos coorte e relatos de caso), sem recorte de tempo. Artigos que tangenciavam o tema, artigos nos quais os descritores não mantinham relação, artigos do tipo revisão de literatura e artigos duplicados entre as plataformas foram excluídos.

RESULTADOS

Inicialmente, a busca resultou em um total de 295 artigos, sendo 178 do PubMed, 116 da BVS e 01 da Scielo. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 22 artigos: 19 do PubMed, 02 da BVS e 01 da Scielo, conforme demonstrado pela Figura 1.

Dentre os 22 artigos selecionados, metade era de estudos transversais e a outra metade, estudos coorte (Tabela 1). Do total, 17 artigos relataram exclusivamente benefícios ao se utilizar o TBP, associado ou não a outros métodos, no diagnóstico de melanoma. Por outro lado, quatro artigos relataram pontos positivos e negativos na utilização da ferramenta, e apenas um artigo abordou somente os desafios em sua utilização. Metade dos artigos abordou o TBP como único instrumento diagnóstico; a outra metade associou o TBP à dermatoscopia digital.

Em se tratando dos principais resultados encontrados, a detecção precoce do câncer de pele, a redução no número de biópsias, a melhora da sobrevida e a identificação de novas lesões displásicas foram os benefícios mais mencionados. Em contrapartida, o alto custo do método é colocado como um impasse à sua implementação, além da baixa adesão dos pacientes ao acompanhamento. A Figura 2 demonstra a relação quantitativa entre os principais resultados obtidos e os artigos estudados.

DISCUSSÃO

O TBP é um método que vem sendo difundido e possibilita um acompanhamento mais criterioso de pacientes com alto risco de desenvolvimento de melanoma.³² Os resultados encontrados neste estudo demonstraram que o TBP está associado a uma detecção precoce dessas lesões malignas. Tal afirmação foi reproduzida no estudo de Feit et al. (2004), realizado com 12 pacientes selecionados em um grupo de 576 pessoas registradas no Ambulatório de Dermatologia do Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova Iorque, nos Estados Unidos, no qual, de 27 melanomas diagnosticados por esse acompanhamento, apenas um tinha espessura maior que 1mm.³³

A escala ou índice de Breslow (Quadro 1) é muito utilizada na prática da Dermatopatologia para classificar a profundidade das lesões: quanto mais superficial, melhor o prognóstico.³⁴ Nos casos de melanoma diagnosticados com auxílio do TBP, a profundidade significantemente mais fina impacta em uma taxa de sobrevida em cinco anos de 95%.³³ Em contrapartida, um estudo com 926 pacientes realizado por Truong et al. (2016), comparando dados de pacientes com melanoma antes e depois da implementação do TBP, demonstrou que a variação de profundidade na escala de Breslow dos pacientes sem o acompanhamento fotográfico foi de 0,2 a 3,0mm (contra 0,11 a 2,1mm com o uso da técnica), corroborando a importância do método.¹⁷ Nesse sentido, o TBP pode auxiliar a detecção precoce do melanoma e influenciar o prognóstico desses pacientes.³⁵

Outro benefício encontrado foi a redução no número de biópsias nos pacientes com acompanhamento pela ferramenta estudada. Goodson et al. (2010) relatam em seu estudo que, das 275 biópsias realizadas, 61% foram consequência do uso do TBP, sendo detectados 12 melanomas, isto é, o uso da fotografia corporal aumenta a precisão na realização de biópsias.²² Além disso, um estudo complementar realizado por Truong et al. (2016) revelou que a média de excisões por pacientes antes do TBP foi de 5,92, porém, após sua implementação, essa média caiu para 1,56 biópsia por pessoa, detectando-se 93 melanomas em 589 pacientes.¹⁷

Em contraste, a análise de dados de pacientes entre 1998 e 2003, realizada por Risser et al. (2007), não encontrou diferenças estatísticas significantes no número de nevos displásicos graves diagnosticados e biópsias realizadas entre pacientes em vigilância por TBP e pacientes acompanhados sem esse parâmetro. Nesse estudo, a média de biópsias por pacientes biopsiados e fotografados foi de 0,8, enquanto a média dos indivíduos biopsiados e sem esse acompanhamento foi de 0,82.²⁷ Esses resultados não anulam a necessidade de novos estudos.

A coorte retrospectiva de Feit et al. (2004), com 576 pacientes observados periodicamente com registros fotográficos padronizados, apontou o diagnóstico de 27 melanomas. Desse total de lesões, 74% foram identificadas graças às mudanças observadas em sua estrutura, tanto no autoexame de pele realizado pelo paciente quanto no exame dermatológico feito por um médico. Além disso, 19% dos 27 melanomas representavam novas lesões não identificadas na primeira consulta, informação que expôs o reconhecimento de novas lesões como uma parte importante no diagnóstico do câncer de pele melanocítico.³³

Embora possibilite identificar alterações da estrutura lesional e o surgimento de novas lesões, a pesquisa de Kelly et al. (1997), com 278 pacientes em um serviço privado de Dermatologia, tornou notória a importância econômica do TBP nos serviços de saúde. Após 42 meses de acompanhamento, 20 melanomas foram diagnosticados em 16 pacientes, gerando um custo de R$ 5.583,00 por melanoma com o uso dos registros fotográficos. De maneira contrária, comprovou-se que as excisões profiláticas necessárias para o mesmo efeito de prevenção, sem o uso do TBP, ocasionariam um gasto de R$ 395.038,00 para cada melanoma, uma vez que, das 20 lesões, apenas três eram lesões preexistentes. Sendo assim, o acompanhamento fotográfico de pacientes com muitas lesões pigmentadas atípicas deu embasamento sobre a estabilidade de grande parte das lesões e isso evitou biópsias desnecessárias.³⁷

No que diz respeito à aplicabilidade da ferramenta, Rice et al. (2010) relatam em seu estudo com departamentos de Dermatologia credenciados nos Estados Unidos que, dentre os óbices para o uso do mapeamento corporal, estão principalmente questões financeiras e logísticas, uma vez que a escolha da maneira pela qual as fotografias serão feitas e registradas pode interferir no custo final. Mesmo em nação rica, a taxa de reembolso oferecida por seguros de saúde públicos em 2008 ficou entre 20 e 30%, o que pode desencorajar o uso da tecnologia. Ainda, os dermatologistas que optaram por aderir ao registro fotográfico defenderam que é uma segurança para os pacientes em casos de erro médico.²⁴

Os resultados dos estudos de Nehal et al. (2002) e Terushkin et al. (2010) reafirmam o uso do TBP como ferramenta eficaz no diagnóstico precoce do melanoma, como mostrado por Feit et al. (2004), bem como na identificação de novas lesões e na redução no número de biópsias desnecessárias, resultados esses também constatados por Kelly et al. (1997). Concomitantemente, esses autores ressaltam a vantagem da redução do estresse psicológico sofrido pelos pacientes devido ao seu alto risco para o surgimento do melanoma. O TBP oferece ao exame de pele um parâmetro e, com isso, diminui a ansiedade sobre as mudanças nas lesões.^{25, 29,33,37}

CONCLUSÃO

A fotografia corporal total representa o avanço da tecnologia associada às técnicas de saúde e vem como uma ferramenta proficiente na facilitação do acompanhamento e do diagnóstico de melanoma em pacientes com determinado risco. Portanto, é importante que seu acesso seja democratizado, por meio de centros especializados com profissionais em continuada formação, uma vez que a mortalidade por esse tipo de câncer de pele é a mais estatisticamente significante.

O maior desafio para a ampla disseminação da técnica é seu alto custo, o que dependeria da capacidade financeira do Sistema Único de Saúde (SUS). Como alternativa, poder-se-ia firmar acordos entre órgãos públicos e os sistemas privados de saúde, além de incentivar pesquisas nacionais voltadas para as tecnologias em saúde. Finalmente, novas pesquisas devem ser realizadas, principalmente para a avaliação da técnica dentro da dinâmica do território nacional.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Matheus de Souza Moraes
ORCID: 0000-0003-4140-6915
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Erica Pontes Pereira Ferreira
ORCID: 0000-0002-9543-464x
Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

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