Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

GO TO

ISSN-e 1984-8773

Volume 1 Número 1


Voltar ao sumário

 

Artigos Originais

Estudo piloto para avaliar a eficácia da minociclina no tratamento da hipomelanose macular progressiva (HMp)

PILOT STUDY TO EVALUATE THE EFFICACY OF MINOCYCLINE IN THE TREATMENT OF PROGRESSIVE MACULAR HYPOMELANOSIS (PMH)


Ada Regina Trindade de Almeida1, Thaíssa Penteado Bedani1, Erica A. Fernandes Debs1, Juliana Areas Deltrame Ferreira1

Assistente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo 1, Médica2, Médica2, Médica2

Recebido em 16/02/2009.
Aprovado em 25/02/2009.
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Correspondência:
Ada Trindade de Almeida
Rua Turiaçú, 390/ cj 114
Perdizes – São Paulo - SP
CEP: 05005-000
Tel (fax): (11)3864-1816
E-mail: artrindal@uol.com.br

 

Resumo

Introdução: A hipomelanose macular progressiva (HMP) se caracteriza por máculas hipopigmentadas no tórax, abdômen e região lombar. É frequentemente mal diagnosticada e tem etiologia desconhecida. Recentemente foi descoberta fluorescência vermelha nas lesões, o que sugere a presença de porfi rina, produzida pelo Propionibacterium acnes.
Objetivo: Avaliar a eficácia da Minociclina 100mg/dia no tratamento da hipomelanose macular progressiva.
Material e métodos: Foram incluídos pacientes maiores de 16 anos, com história mínima de três meses, sem alergias a derivados de tetraciclina e sem antibioticoterapia prévia por 90 dias. Foram realizadas fotografias antes e após 30, 60, 90, 120 dias de tratamento.
Resultados: Dos 19 pacientes incluídos, 11 completaram o estudo. Destes, em todos houve recuperação da cor nas áreas afetadas. O sucesso terapêutico pôde ser constatado em todos os pacientes incluídos no estudo, por um período mínimo de sete e um máximo de 11 meses após o fim do tratamento, dependendo do tempo de seguimento de cada paciente.
Conclusão: Minociclina 100mg/dia por três meses foi efi caz isoladamente no tratamento da HMP, confi rmando o provável papel do P. acnes como agente etiológico da doença.

INTRODUÇÃO

Hipomelanose macular progressiva (HMP) é uma desordem comum de pele que frequentemente tem diagnóstico incorreto. Caracteriza-se por máculas hipopigmentadas numulares, bem defi nidas e não descamativas. As lesões se distribuem simetricamente em áreas de maior densidade de glândulas sebáceas e poupam regiões expostas ao sol. Acomete principalmente tronco, tórax, abdômen e região lombar. As lesões confluem na linha média e raramente se estendem até extremidades proximais e pescoço. Geralmente não se associam à dor ou a alguma alteração sistêmica e não são precedidas por inflamação, infecção ou lesão cutânea prévia.1,2 Configuram problema estético importante, estigmatizando seus portadores e influenciando suas atividades diárias, já que a exposição da área acometida provoca questionamentos indesejados.

A etiologia ainda é desconhecida. Segundo Borelli,3a doença é uma genodermatose, enquanto para Guillet et al.,4 o que existe é inativação adquirida da produção de melanina nos locais afetados. Para Fitzpatrick,5 essa inativação seria secundária a uma infecção fúngica, que permaneceria por muito tempo, mesmo após o desaparecimento do agente. A presença de fungos foi pesquisada por vários autores,1,2 através de exames micológicos diretos com KOH, e nunca confirmada. Em 2004, Westerhof6 observou que as lesões eram mais visíveis com lâmpada de Wood, apresentando coloração vermelha apenas nas áreas hipopigmentadas. Essa mesma fluorescência não pôde ser observada em indivíduos portadores de pitiríase versicolor ou pitiríase alba, que também são condições que se apresentam com máculas hipopigmentadas no tronco. Os autores postularam que a fluorescência vermelha seria causada pela presença de porfirina, produzida pela bactéria Propionibacterium acnes. A bactéria produziria um fator que interfere na melanogênese, gerando as máculas hipopigmentadas (fator skin-lightening).

A hipótese de que o P. acnes poderia estar ligado à etiologia da HMP nos motivou a tentar uma medicação que, através da redução da população bacteriana, pudesse ser efetiva terapeuticamente. Em nosso estudo, a minociclina foi escolhida por ser o mais eficaz derivado da tetraciclina, usada há mais de 18 anos na prática dermatológica,7 segura para uso prolongado, além de apresentar facilidade posológica por ser usada uma vez ao dia. Até o momento, desconhecemos publicação relatando uso de minociclina para tratamento da HMP.

OBJETIVO

Avaliar a eficácia clínica da minociclina 100mg/dia, usada isoladamente, no tratamento da hipomelanose macular progressiva (HMP).

MATERIAL E MÉTODO

Estudo prospectivo, aberto, não controlado, realizado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.

Foram incluídos pacientes do ambulatório de dermatologia com idade mínima de 16 anos e quadro clínico consistente com HMP, que apresentavam a doença por no mínimo três meses. O primeiro indivíduo foi incluído em novembro de 2007, e os dois últimos em abril de 2008. Foram excluídos casos que utilizaram antibioticoterapia com derivados de tetraciclina nos seis meses anteriores, que tinham histórico de alergia aos derivados de tetraciclinas, bem como gestantes ou puérperas.

As seguintes avaliações foram realizadas: exame físico com lâmpada de Wood, biópsia e anátomo-patológico para exclusão de outras patologias, micológico direto e fotografias padronizadas (0, 60, 90 dias e após quatro meses de tratamento). Não foram realizadas coloração de gram e microscopia eletrônica.

Foi iniciado tratamento com minociclina 100mg/dia por três meses, com reavaliação após 60 e 90 dias. Todos os pacientes foram reavaliados quatro meses após o término da terapia e depois, quando possível, até outubro de 2008.

RESULTADOS

Foram incluídos 19 indivíduos com diagnóstico de HMP. Destes, 11 completaram o estudo, sendo nove do sexo feminino e dois do sexo masculino. De acordo com a classificação de Fitzpatrick, os fototipos encontrados foram: III (três casos), IV (seis casos) e V (dois casos). A média de idade foi de 24 anos (variando de 16 a 34 anos) e o tempo médio de doença foi de 44 meses (variando de quatro meses a 15 anos). Todos os pacientes apresentavam lesões no dorso. Em seis, as lesões atingiam também o abdômen; em dois, as pernas; e em quatro casos havia envolvimento associado de uma das seguintes áreas: pescoço, tórax anterior, braços ou virilha – confirmando a predileção por áreas cobertas. Dos 11 pacientes incluídos, apenas quatro apresentavam antecedentes familiares para a mesma doença. A Tabela 1 apresenta os dados de todos os pacientes.

Os resultados das avaliações foram: exame micológico direto negativo em todos e flurorescência positiva à lâmpada de Wood (coloração vermelha nas áreas afetadas) nos cinco indivíduos em que foi realizada (Figura 1).

O exame anátomo-patológico foi realizado em 18 pacientes com o objetivo de excluir outras patologias, e o resultado encontrado foi de dermatite crônica perivascular superficial com infiltrado inflamatório linfomononuclear discreto.

Os pacientes foram avaliados por dois dermatologistas, através do exame físico em cada visita e da comparação entre as fotografias. No retorno de 60 dias, havia diminuição do contraste entre a cor da pele normal e a pele alterada, e ocorreu melhora ainda mais visível a partir do terceiro mês da medicação. Ao término dos 90 dias de tratamento, houve recuperação da cor da pele nas áreas afetadas em todos os casos (Figuras 2A e 2B e 3A e 3B) . Como o recrutamento ocorreu em períodos variados, dos 11 pacientes que completaram o estudo, o sucesso terapêutico pôde ser valiado e foi persistente após sete meses em quatro; após oito meses em um; após nove meses em dois; após 10 meses em um; e após 11 meses em três casos. Os casos com menores tempos de seguimento foram os últimos incluídos no estudo.

DISCUSSÃO

O termo hipomelanose macular progressiva foi introduzido em 1980 por Guilet et al.,4 para descrever desordem pigmentar em franceses originários do Caribe. No mesmo ano, Menke1 descreveu holandeses com quadro clínico idêntico e denominou de Hipomelanose Numular e Confluente do Tronco. Entidade similar foi descrita por autores de diferentes partes do mundo, com várias nomenclaturas:1 Borelli (Venezuela): “Cutis Trunci Variata”; Lesuer et al. (Martinica): “Creole Discromia”; Fitzpatrick (EUA): “Idiophatic Multiple Large Macule Hipomelanosis”; e Zaynount et al.: “Pitiríase Alba Extensiva (EPA)”.

A prevalência é desconhecida, embora se acredite que essa dermatose seja muito comum. Tem distribuição universal, porém é mais diagnosticada em países com população de pele pigmentada (fototipos II até VI). Alguns autores sugerem que seja mais comum em indivíduos com miscigenação racial,3-5 porém Relyveld e colaboradores1, 2 não observaram esse tipo de associação, encontrando casos afetados também em portadores não miscigenados.

A HMP acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, não é encontrada em idosos e, segundo dados da literatura, é mais comum em mulheres, na proporção de 7:1. Apenas um autor acredita que existe igual distribuição entre os sexos.3 Quanto à evolução, embora a história natural seja desconhecida, a doença parece ser persistente por mais de 10 anos em vários relatos.2, 8

Nossa casuística, com predomínio de mulheres, adolescentes e adultos jovens, fototipos altos e maior incidência das lesões no dorso, estava de acordo com os casos descritos na literatura. O tempo médio de doença dos nossos casos foi de 44 meses (3,6 anos), o que também coincide com os dados publicados nas referências encontradas.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças que cursam com máculas hipopigmentadas, como pitiríase versicolor, pitiríase alba, hanseníase tuberculoide ou dimorfa, micose fungoide e hipopigmentação pós-inflamatória.1

Os aspectos histopatológicos descritos pela maioria dos autores1,2,9 foram: diminuição de melanina e ausência de espongiose na epiderme, bem como ausência de alterações dérmicas na pele acometida. Apenas Vi Di Lernia10 encontrou discreto infiltrado inflamatório na derme. De acordo com Relyveld1, 2 e Westerhof,6 foi encontrada alta densidade de bactérias gram-positivas compatíveis com o P. acnes pela coloração de Gram.

Em relação à microscopia eletrônica, alguns autores2, 3,9,11 encontraram deficiência na melanização dos melanossomos. Ocorrem mudanças no tamanho e número, assim como na maturação e distribuição dos melanossomos na pele lesada de pacientes fototipos V e VI. Nos fototipos mais baixos, as diferenças entre pele sã e acometida são menos óbvias, porque os melanossomos já são menores, menos melanizados e agregados.

Em nosso estudo, a análise histológica foi realizada apenas para excluir possíveis diagnósticos diferenciais, porém discreto infiltrado inflamatório dérmico foi identificado em todas as amostras. Tal achado difere do encontrado pela maioria dos autores,1,2,9 porém se assemelha ao descrito por Vi Di Lernia.

Não existe tratamento efetivo para a doença. Agentes antifúngicos sistêmicos e tópicos e corticosteroides tópicos foram propostos, porém sem resposta terapêutica.1 Fototerapia com luz ultravioleta associada a psoralênico obteve resultados satisfatórios porém efêmeros, com recidiva do quadro logo após a suspensão do tratamento.8 Estudo comparativo2 entre associação de peróxido de benzoíla e clindamicina em um lado do corpo e fluticasona do outro lado, ambos associados à exposição ultravioleta (UVA por 20 minutos, três vezes por semana, por 14 semanas), encontrou resultado mais efetivo no lado tratado com a medicação antimicrobiana.

Dos relatos de sucesso terapêutico encontrados na literatura, nenhum foi realizado apenas com medicação isolada, somente com associação da exposição à radiação ultravioleta. No relato de caso tratado com doxiciclina mais ultravioleta,12 a melhora pôde ser confirmada seis meses após o término da terapia. No estudo comparativo de Relyveld,2 a resposta foi melhor e persistiu por até 12 semanas no lado tratado com terapia antimicrobiana associada à UVA. O lado que recebeu associação fluticasona-UVA apresentou recuperação parcial da pele, porém as lesões recidivaram após 12 semanas.

Como as lesões da HMP acometem predominantemente áreas cobertas, se Westerhof et al. estão corretos a respeito do papel do P. acnes como fator etiológico,6 a terapia antimicrobiana isolada e específica para o agente seria efetiva no tratamento da patologia, mesmo sem exposição solar.

As tetraciclinas são drogas com atividade bacteriostática contra ampla gama de organismos gram-positivos e gram- -negativos. São consideradas a primeira escolha no tratamento da acne e rosácea, agindo através da redução do número de P. acnes.7, 13 Em recente publicação sobre orientações no tratamento da acne, a Academia Americana de Dermatologia7 considera que “a doxiciclina e a minociclina são mais efetivas que a tetraciclina, e existe evidência de que a minociclina é superior à doxiciclina em reduzir a população de P. acnes”. Apenas um relato de caso com uso de doxiciclina por seis semanas foi encontrado na literatura para o tratamento da HMP.12 O resultado nesse caso foi de sucesso terapêutico, porém houve associação com exposição solar.

Nosso estudo utilizou apenas a minociclina, agente reconhecidamente eficaz contra o P. acnes, sem exposição ultravioleta associada, e obteve resultado satisfatório e duradouro. A melhora clínica tem persistido mesmo após 11 meses do fim do tratamento em pacientes com história prévia de pelo menos 24 meses de doença.

CONCLUSÃO

O uso de minociclina 100mg/dia por três meses foi eficaz no tratamento da hipomelanose macular progressiva, mesmo sem exposição solar associada, confirmando assim o provável papel do P. acnes como agente etiológico da doença.

Referências

1 . Relyveld GN, Menke HE, Westerhof W. Progressive macular hypomelanosis,an overview. Am J Clin Dermatol. 2007;8:13-9

2 . Relyveld GN, Kingswijk MM, Reitsma JB, Menke HE, Bos JD, Westerhof W.Benzoyl peroxide/clindamycin/UVA is more effective than fluticasone/UVA in progressive macular hypomelanosis: a randomized study. J Am Acad Dermatol. 2006;55:836-43

3 . Borelli D. Cutis trunci variata: nueva genodermatosis. Med Cutanea Ibero Lat Am. 1987;15:317-9

4 . Guillet G, Helenon R, GauthierY et al. Progressive macular hypomelanosis of the trunk: primary acquired hypopigmentation. J Cutan Pathol. 1988;15:286-9

5 . Ortonne J, Bahadoran P, Fitzpatrick T, Mosher D, Hori Y. Hypomelanoses and hypermeloses. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill. 2003;90:861-2

6 . Westerhof W, Relyveld GN, Kingswijk MM, Man P, Menke HE. Propionibacterium acnes and pathogenesis of progressive macular hypomelanosis. Arch Dermatol. 2004;140:210-4

7 . Strauss JS, Krowchuk DS, Leyden JJ, Lucky AW et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007;56(4):651-63

8 . Lesuer A, Garcia-Granel V, Helenon R et al. Hypomélanose maculeuse confluente et progressive du métis mélanoderme: etude epidemiologique sur 511 subjets. Ann Dermatol Venereol. 1994;121:880-3

9 . Kumarasinghe SPW, Tan SH, Med M, Thng S, Thamboo P, Liang S, Lee YS. Progressive macular hypomelanosis in Singapore: a clinico-pathological study. International J Dermatol. 2006;45:737-42

10 . Di Lernia V, Ricci C. Progressive and extensive hypomelanosis and extensive pityriasis alba: same disease, different names? JEADV. 2005;19:370-2.

11 . Relyveld GN, Dingemans KP, Menke HE, JD Bos JD, Westerhof W. Ultrastructural findings in progressive macular hypomelanosis indicate decreased melanin production. JEADV. 2008;22:568-74

12 . Perman M, Sheth P, Lucky A. Progressive macular hypomelanosis in a 16 year old. Pediatric Dermatology. 2008;25:63-5

13 . Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª edição. São Paulo: Artes médicas; 2007. Terapêutica sistêmica, p. 1417-69

© 2017 Sociedade Brasileira de Dermatologia - Todos os direitos reservados

GN1 - Sistemas e Publicações