Estudo comparativo da aplicação regional de peeling de fenol e toxina botulínica: ainda um tratamento acessível e eficiente para rugas periorais e periorbitárias

Data de recebimento: 25/05/2020
Data de aprovação: 30/05/2020

Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.
Agradecimentos: Os autores agradecem a Allergan, Dermatus e Dermage pela doação da toxina botulínica, solução de fenol a 88% e fotoprotetor usados neste estudo, e à Andréa Reis de Souza
Bernardes-Engemann pela orientação na confecção das figuras, gráficos e tabelas.

Trabalho realizado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Abstract

INTRODUÇÃO: Com frequência, pacientes solicitam avaliação e tratamento para o rejuvenescimento das regiões perioral e periorbitária. Na maioria das vezes, é preciso usar uma combinação de procedimentos para que o resultado atenda às expectativas.
OBJETIVO: Por meio de um estudo prospectivo, unicêntrico e comparativo, comparar o rejuvenescimento das regiões perioral e periorbital, após tratamento com peeling químico médio com fenol 88% com ou sem a aplicação prévia de toxina botulínica.
MÉTODOS: O peeling regional de fenol 88% foi utilizado em 16 pacientes; em oito delas houve aplicação de toxina botulínica duas semanas antes. A avaliação foi feita por meio de fotografias padronizadas e escalas de avaliação por médicos e pacientes.
RESULTADOS: A avaliação global por médicos e pacientes no 45º dia foi considerada excelente ou boa para todas as pacientes, com pequena vantagem para o tratamento combinado na região periorbital.
CONCLUSÃO: A combinação desses dois procedimentos de custo relativamente baixo, muitas vezes negligenciado pelos dermatologistas, resultou na melhora significativa das alterações do envelhecimento dessas áreas.

Keywords: Abrasão química; Fenol; Rejuvenescimento; Toxinas botulínicas tipo A

INTRODUÇÃO

O envelhecimento perioral (POR) e periorbitário (POB) é uma queixa frequente dos pacientes que buscam por melhora da aparência facial. É constituído por rugas estáticas e/ou dinâmicas, flacidez e alterações actínicas da pele, como a elastose, provocada pela radiação ultravioleta, cronossenescência e tabagismo, fatores que contribuem para a alteração da textura e rítides nestas regiões em que a pele está sujeita à movimentação frequente.¹

Para se obter um resultado satisfatório, é necessário combinar procedimentos como lasers ablativos (Erbium ou CO₂), peelings químicos, injeções de toxina botulínica (TB) e ácido hialurônico, ultrassom microfocado, microagulhamento e dermabrasão.^1,2 Alguns têm custo elevado e resultados que nem sempre atendem às expectativas dos pacientes.

Diferentemente do peeling profundo obtido com a fórmula de Baker-Gordon, o fenol a 88% é considerado um peeling químico médio. Atinge a derme reticular superior, promove neocolagênese e atenua as rítides estáticas.^3,4,5

A injeção de TB causa diminuição da contração muscular. Sua aplicação em doses pequenas nas regiões POR e POB melhora as rítides dinâmicas e atenua as estáticas.⁶

O objetivo desta publicação foi comparar o rejuvenescimento das regiões POR e POB por meio do tratamento com peeling localizado de fenol 88% (PF) com e sem a aplicação prévia de toxina botulínica (TB).

DESENHO DO ESTUDO

Estudo prospectivo, unicêntrico e comparativo.

PACIENTES E MÉTODOS

Dezesseis pacientes hígidas, do sexo feminino, com rugas estáticas e dinâmicas nas regiões POR e POB, classificadas em fototipos I a III de Fitzpatrick e provenientes do Ambulatório de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil, participaram desse projeto, após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, tendo sido este trabalho realizado segundo as normas emanadas pela Declaração de Helsinki, revista em 2013.

Foram realizados eletrocardiograma, hemograma e exames bioquímicos com dosagem de ureia e creatinina antes da aplicação. Todas utilizaram topicamente a combinação tríplice à noite (hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% e acetonido de fluocinolona 0,01%) por duas semanas antes do procedimento e fotoprotetor físico FPS 30, diariamente, pela manhã. Foram divididas em dois grupos de oito pacientes, sendo o grupo I (GI) tratado somente com PF e o grupo II (GII) com PF e TB.

A toxina onabotulínica (onaTB) foi diluída em 1mL de cloreto de sódio 0,9%, (concentração final de 100U/mL) e aplicada em oito pacientes (GII) duas semanas antes do peeling. Foram injetadas 4U de TB na região POR e 12U em cada lado da região POB (Figura 1).

As 16 pacientes utilizaram aciclovir oral (200mg 8/8h) durante cinco dias, iniciando dois dias antes do PF. Após demarcação das áreas-alvo, procedeu-se ao PF, utilizando-se um aplicador elaborado por hashi de madeira enrolado com algodão hidrófilo, contendo pouca quantidade da solução de fenol, para aplicação em apenas uma passada. Entre a aplicação do fenol nas duas regiões aguardou-se um intervalo de tempo de aproximadamente 15 minutos, oferecendo-se ingesta de água (fluxograma, Figura 2). No restante da face foram aplicados a solução de Jessner e o ácido tricloroacético (ATA) a 35%, colocando-se uma camada de Jessner seguida de uma camada de ATA até a obtenção de frosting 2 homogêneo.

Após o PF, as pacientes foram orientadas a utilizar vaselina sólida em toda a face e creme de gentamicina nas áreas POB e POR durante sete dias, a manter a fotoproteção física no período do protocolo e a tomar analgésico se necessário. A fórmula tríplice foi reintroduzida duas semanas após o peeling.

O acompanhamento presencial e fotográfico foi feito uma semana (D7), duas semanas (D14) e 45 dias (D45) após o peeling. As rítides foram classificadas pelo médico, subjetivamente, antes e 45 dias após o término do tratamento por sua intensidade em 1+, 2+ ou 3+ (a mais intensa). O resultado final global no D45 foi classificado como excelente, bom, igual ou ruim pelo médico e pelo paciente, de forma independente.

RESULTADOS

A idade variou entre 41 e 78 anos, com média de 56 anos (53 no GI e 58 no GII).

Na avaliação global do GI e GII no D45, tanto médicos quanto pacientes consideraram, em sua maioria, o resultado como excelente. Não houve resultado igual ou pior em nenhum dos grupos tratados (Tabela 1).

Quanto à intensidade das rugas, na região POB, 5/8 (62,5%) do GII diminuíram um escore enquanto no GI apenas 1/8 (12,5%) (Figuras 3 e 4A). Na região POR 3/8 (37,5%) no GII diminuíram um escore, os outros 5/8 (62,5%) permaneceram inalterados, enquanto no GI 2/8 (25,0%) diminuíram um escore, 5/8 (62,5%) permaneceram inalterados e 1/8 (12,5%) piorou um escore (Figuras 4B, 5 e 6).

Como evento adverso, a hipercromia pós-inflamatória na região tratada com PF foi observada em 2/8 (25%) pacientes, sendo resolvida com a reintrodução da fórmula tríplice e manutenção da proteção solar. Não ocorreram episódios de herpes simples nas 16 pacientes tratadas.

DISCUSSÃO

As rítides das regiões periorificiais da face costumam ser consideradas marcadores do envelhecimento.⁷ São também de difícil abordagem terapêutica para dermatologistas e cirurgiões plásticos pela delicadeza da pele, além da movimentação e função da boca e dos olhos. Blefaroplastia, dermabrasão, TB, preenchimentos, peelings e lasers ablativos são alguns dos procedimentos utilizados.^8,9

O tratamento das regiões POR e POB com PF é uma técnica tradicional, com resultado significativo nas rítides estáticas e baixo custo, contudo alguns dermatologistas restringem seu uso devido à publicação de complicações¹⁰, especialmente a hipocromia localizada. Limitar seu uso aos pacientes de fototipo I a III e associar solução de Jessner e ATA 35% na área adjacente são medidas úteis, por aumentarem a segurança, visto que a face como um todo recebe os benefícios da renovação cutânea. A hipercromia pós-inflamatória observada em dois de nossos casos é relativamente comum em países de clima quente com população miscigenada e, habitualmente, fácil de tratar com despigmentantes e fotoproteção adequada.¹¹ O fenol é nefrotóxico e arritmogênico, independentemente de sua concentração ou técnica de aplicação. Por isso, é essencial que, após anamnese e exame físico, sejam feitas avaliações laboratorial e eletrocardiográfica.¹² Aconselha-se fazer um intervalo entre a aplicação das diferentes regiões para acelerar a eliminação dos metabólitos fenólicos pela urina, diminuindo, assim, a possibilidade de complicações sistêmicas.¹³

A TB trata principalmente as rugas dinâmicas, sendo indicada nas áreas periorificiais da face, cuja movimentação pode deixar linhas permanentemente marcadas.

A combinação de um procedimento para tratar rítides estáticas associado a outro para rugas dinâmicas traz benefícios, pois seus resultados serão mais evidentes e também mais duradouros. Embora a quantidade de TB usada nessas regiões seja pequena, a neocolagênese provocada pelo PF terá maior durabilidade.¹⁴ Para pessoas hígidas e de pele clara, o PF é uma excelente opção terapêutica, de custo acessível se comparado aos lasers ablativos. A TB injetada antes do peeling agiria também na reepitelização e remodelamento do colágeno em um meio relativamente adinâmico.¹⁵

Nesse estudo, embora os grupos de tratamento tenham sido pequenos e a forma de avaliação médica subjetiva, pode-se observar uma pequena diferença entre a monoterapia com PF e o tratamento combinado TB e PF, sendo este resultado mais evidente na região POB, dado que a maioria das pacientes do GII obteve melhora em contraste com melhora em apenas uma paciente no GI. Ao fazer uma avaliação global do tratamento POR e POB, o resultado foi considerado excelente pela maioria.

CONCLUSÃO

Neste estudo comparativo, o tratamento das rítides POR e POB com a associação de toxina botulínica e PF foi superior à monoterapia com PF, podendo ser mais uma opção segura e custo-efetiva no manejo dessas regiões. Os melhores resultados foram obtidos na região POB.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Daniela Alves Pereira Antelo | 0000-0001-8203-1772
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Jaqueline Barbeito De Vasconcellos | 0000-0002-9726-0719
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Rosane Orofino-Costa | 0000-0002-1603-418X
Contribuição no artigo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

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