Felipe Bochnia Cerci1; Tri H Nguyen2
Keywords: CIRURGIA DE MOHS; RETALHOS CIRÚRGICOS; NEOPLASIAS NASAIS.
O retalho interpolado do sulco nasogeniano (RISN) é retalho essencial em reconstrução nasal. A pele da área doadora (bochecha medial) é muito semelhante à da asa nasal.1 Suas principais indicações são defeitos extensos e profundos da asa nasal e, menos frequentemente, pequenos defeitos da porção inferior da ponta nasal e columela.2 Treinamento adequado, boa técnica cirúrgica e planejamento cauteloso são necessários para atingir ótimos resultados.
O RISN é classificado como retalho interpolado em estágios por ter as seguintes características: pedículo vascular baseado em uma artéria específica e/ou em suas tributárias, área doadora distante e não contígua ao defeito e mais de um estágio para realização completa.3 Outros retalhos interpolados, como o retalho paramediano frontal (RPF) podem reparar defeitos nasais distais.4 O quadro 1 compara as características do RISN e do RPF na reconstrução nasal. Uma vantagem do RISN em relação aos demais retalhos para reconstrução alar é a preservação do sulco alar, cuja restauração é difícil uma vez ele "apagado" por retalhos de único estágio (transposição do sulco nasogeniano), resultando em assimetria dos sulcos alares e resultado desfavorável.5 As desvantagens relacionadas ao retalho são a necessidade de dois estágios, cuidados pós-operatórios com o pedículo exposto e, em homens, potencial transferência de pelos para a asa nasal.2 A cicatriz da área doadora é geralmente imperceptível. Porém, pode ocorrer assimetria dos sulcos nasogenianos.6
O propósito deste estudo é avaliar a utilidade do RISN na reconstrução alar após cirurgia micrográfica de Mohs, sobretudo em ambiente ambulatorial e sob anestesia local, bem como discutir refinamentos em seu design e execução.
Pacientes
Foi realizado estudo retrospectivo de 18 pacientes cujos defeitos alares decorrentes de cirurgia micrográfica de Mohs foram reparados com RISN. Os casos foram selecionados de uma prática privada de cirurgia de Mohs no período de 2010 a 2013. Através de revisão de prontuários e análise de extensa documentação fotográfica, os seguintes dados demográficos e cirúrgicos foram avaliados: idade, gênero, tipo do tumor, tamanho do defeito e subunidades envolvidas, número de estágios de Mohs, medidas suplementares para conforto do paciente, enxerto de cartilagem, design do pedículo, complicações pós-operatórias, tabagismo, seguimento e resultados.
Previamente à cirurgia, todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado permitindo a publicação de fotografias em revistas científicas. Todos os procedimentos (cirurgias de Mohs para remoção do tumor e subsequente reconstrução) ocorreram em ambiente ambulatorial. Bloqueio de nervo (infraorbital) suplementou a anestesia local em alguns casos. Antes do procedimento, os pacientes receberam analgésicos, benzodiazepínicos ou antibióticos via oral, se necessário. A maioria das reconstruções ocorreu no mesmo dia após a cirurgia de Mohs. Tipicamente, o segundo estágio foi realizado de três a quatro semanas após o primeiro.
Design e execução do retalho
O RISN requer conhecimento significativo de anatomia, planejamento cirúrgico e habilidade cirúrgica para seu correto design e bem-sucedida execução. O pedículo é demarcado próximo à porção lateral do sulco alar. Diferentemente do pedículo do RPF, que contém a artéria supratroclear, o RISN depende de perfurantes miocutâneas e tributárias da artéria angular para sua viabilidade, o que faz dele um retalho randômico. Por isso, sua vascularização é inferior à do RPF.2 Os quadros 2 e 3 descrevem passo a passo o design e a execução do retalho. (Figuras 1 a 5 ) Uma variação do design tradicional é opção nos pacientes em que pelos podem ser transferidos da bochecha medial para o nariz. Neste caso, o pedículo é baseado inferiormente para recrutar tecido da porção superior e medial da bochecha, adjacente à parede nasal.
Dezoito pacientes foram incluídos no estudo. Dados demográficos e cirúrgicos são mostrados na tabela 1. A idade dos pacientes variou de 46 a 82 anos (média, 69 anos), sem diferença no gênero (9 homens X 9 mulheres). O carcinoma basocelular foi o câncer mais comum encontrado (n = 16), seguido do carcinoma espinocelular (n = 2). O número de estágios de Mohs necessários para obter margens livres variou de 1 a 6 (média, 2,55). O tamanho dos defeitos cirúrgicos variou de 1,5cm X 1cm a 2cm X 1,8cm (média, 1,8 x 1,4cm). Dados referentes a medidas suplementares para maior conforto dos pacientes estavam disponíveis em 14 pacientes. Seis (33%) pacientes receberam ansiolíticos ou analgésicos orais como adjuvantes à anestesia local. Bloqueio infraorbitário foi realizado em oito (57%) dos pacientes. Apenas um participante era tabagista.
Sete pacientes (39%) tinham defeitos localizados apenas na asa e foram reconstruídos com RISN isoladamente; 11 (61%), entretanto, tinham defeitos envolvendo a asa e alguma subunidade anatômica adjacente. Esses pacientes foram submetidos à reconstrução combinada, mais comumente segunda intenção (n = 7), devido à localização favorável e pequeno tamanho do defeito não alar. Para os pacientes remanescentes, fechamento primário (n = 2), avanço da bochecha (n = 1) e colágeno dérmico bovino (n = 1) foram combinados com RISN. A subunidade adjacente mais frequentemente afetada foi a parede nasal (n = 7), seguida da bochecha medial (n = 3). Ressecção da porção remanescente de alguma subunidade foi realizada em 14 (78%) dos casos.
Suporte estrutural fornecido por cartilagem auricular foi necessário em 17 (94%) pacientes. O enxerto de cartilagem foi retirado da fossa escafoide/anti-hélice (n = 16) ou concha (n = 1) através de incisão posterior em 15 (83%) dos pacientes. Colágeno dérmico bovino foi usado em três (17%) pacientes para cobrir a superfície exposta do pedículo.
Não houve complicações como sangramento pós-operatório, infecção ou necrose. Não foi observada nenhuma recorrência após seguimento que variou de cinco a 49 meses (média, 29 meses). Ótimos resultados funcionais e estéticos foram alcançados em todos os pacientes.
A asa nasal é local comum para ocorrência de câncer de pele e, frequentemente, apresenta defeitos cirúrgicos desafiadores após cirurgia micrográfica de Mohs.7 As opções de reparo devem ser individualizadas para cada paciente e defeito cirúrgico. Para defeitos extensos e profundos da asa, entretanto, são limitadas as opções que promovam bons resultados funcionais e estéticos. Apesar de outras opções poderem ser consideradas para tais defeitos, o RISN tem a vantagem de preservar o sulco alar e camuflar a cicatriz no sulco nasogeniano.5 A natureza "macia" e fibrogordurosa da área doadora da bochecha é outra vantagem do RISN. O tecido da bochecha tende a se contrair e causar trapdoor. Enquanto isso pode ser desfavorável em outros locais, pode eficientemente recriar a convexidade do lóbulo alar. O RPF é mais espesso e rígido, sendo menos capaz de simular o contorno suave e convexo da asa.8
O princípio das subunidades anatômicas é conceito fundamental em reconstrução. Se um defeito envolve mais do que a metade da subunidade, excisar o restante e restaurá-la por inteiro pode oferecer melhores resultados.9 (Figura 1) Neste estudo 14 (78%) pacientes tiveram a subunidade alar remanescente ressecada obtendo excelentes resultados. Esse princípio, entretanto, não é absoluto.10 Através de seleção cautelosa, alguns defeitos podem ser reparados sem ressecção completa da subunidade.
Quando diferentes subunidades são afetadas, opções de fechamento independentes devem ser consideradas. Isso é principalmente válido para subunidades separadas por concavidades como o sulco alar. Tentativa de restaurar asa nasal e bochecha medial/parede nasal com o RISN pode resultar em asa nasal maior e apagamento do sulco alar. Pequenos defeitos adjacentes nessas áreas devem ser deixados para cicatrizar por segunda intenção, o que contribui na recriação da concavidade do sulco alar. Para defeitos médios a grandes, retalho de avanço da bochecha é uma opção sensata. Seguindo esse princípio, todos os pacientes com defeitos que se estenderam para bochecha medial ou parede nasal foram reconstruídos com opções combinadas. (Figura 1)
O RISN fornece espessura de tecidos moles, mas não fornece suporte estrutural. Mucosa nasal (forro nasal) e cartilagem são as infraestruturas que devem estar intactas ou ser suplementadas ou restauradas previamente ao RISN.11 Uma vez que o RISN é mais frequentemente utilizado para defeitos alares de espessura parcial, reparo do forro nasal não será abordado neste artigo.
Enxertos de cartilagem podem ser estruturais (cartilagem nativa presente, mas necessidade de cartilagem adicional para suporte) ou restauradores (reposição de cartilagem removida). Enxertos de cartilagem para o RISN são geralmente estruturais e não restauradores, já que não há cartilagem na maior parte da asa nasal, mas apenas tecido fibrogorduroso. Funções estruturais da cartilagem incluem: 1) prevenir contração tecidual e distorção, 2) suportar retalho "pesado", 3) manter patência nasal e ampliar válvula nasal interna, e 4) fornecer contorno para suporte.3 Áreas doadoras de cartilagem incluem a fossa escafoide/antihélice e concha auricular.12,13
As incisões para retirada de cartilagem podem ser anteriores ou posteriores. Incisões anteriores são de acesso mais fácil, porém resultam em cicatrizes mais visíveis. Cartilagem da antihélice é ideal para segmentos longos, flexíveis e retilíneos (Figura 3), enquanto a da concha é ideal para enxertos que demandem mais curvatura, substância e rigidez. Enxertos da concha são mais indicados para evitar colapso da válvula e do lóbulo nasais. Enxertos da anti-hélice são mais indicados para evitar contração da borda livre nasal.12, 13 Geralmente é necessário esculpir o enxerto para obter espessura, forma, bordas e contorno desejados. Isso deve ser realizado cautelosamente já que a cartilagem é estrutura frágil e pode fraturar durante o processo. Tradicionalmente, usa-se lâmina 15 para esculpir; porém uma lâmina de shave permite esculpir mais delicadamente os contornos do enxerto. Enxertos de cartilagem podem ser retirados com segurança sob anestesia local com baixo índice de complicações.14,15 Dor pós-operatória é variável. Entretanto, se houve enxerto de cartilagem, a região auricular doadora é previsivelmente mais dolorosa do que a região da bochecha. Para conforto do paciente, é aconselhado injetar anestésicos de longa duração (bupivacaína) após a sutura da área auricular doadora, além de analgesia pós-operatória (anti-inflamatórios/narcóticos combinados).
O pedículo do RISN pode ser miocutâneo (porção cutânea do pedículo conectada) ou miosubcutâneo (epiderme e derme proximais são completamente incisadas e liberadas).3 (Figura 6) O design miosubcutâneo é preferível já que torna o retalho em retalho em ilha, libera as restrições causadas pela epiderme e derme, e reduz tensão e torção no pedículo. Além disso, o design em ilha permite dissecção de um pedículo mais largo com triângulo proximal menor, aumentando a mobilidade. Independente do design, ambos os pedículos devem conter fibras musculares do elevador do lábio superior e da asa nasal. Neste estudo, todos os pedículos foram miosubcutâneos.
Complicações potenciais do RISN incluem sangramento pós-operatório, cicatrização inadequada, infecção, deiscência, distorção de margens livres e necrose.16 Em estudo recente por Newlove e Cook,17 a taxa de complicações, quando cirurgiões dermatológicos realizaram RISN num ambiente ambulatorial sob anestesia local, foi igual ou menor do que em estudos de RISN de outras especialidades cirúrgicas. Neste estudo não houve complicações, possivelmente devido ao menor número de pacientes.
O RISN é retalho fundamental na reconstrução de defeitos alares após cirurgia micrográfica de Mohs. Se subunidades adjacentes como bochecha medial ou parede nasal estiverem envolvidas, o RISN deve ser combinado com outro método de reparo para obter melhores resultados. Com planejamento cirúrgico adequado e técnica meticulosa, o RISN pode ser realizado em ambiente ambulatorial de forma segura. (Figuras 7 e 8)
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Trabalho realizado na Mohs & Dermatology Associates - Northwest Diagnostic Clinic - Houston (TX), EUA
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