Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 4 Número 1


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Artigos Originais

Estudo clínico para a avaliação das propriedades clareadoras da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl® na abordagem do melasma, comparada à hidroquinona 2% e 4%

Evaluation of the whitening properties of combined kojic acid, arbutin, sepiwhite® and achromaxyl® vs. 2% and 4% hydro- quinone in the treatment of melasma


Adilson Costa1, Lúcia Helena Fávaro de Arruda1, Elisangela Samartin Pegas Pereira1, Margareth de Oliveira Pereira1, Felipe Borba Calixto dos Santos1, Raquel Fávaro1

Dermatologista, chefe do Serviço de
Dermatologia e coordenador dos ambula-
tórios de Acne, Cosmiatria, Dermatologia
da Gravidez, Vitiligo e Pesquisa Clínica
Dermatológica da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas (PUC-Campinas) –
Campinas (SP), Brasil; mestre em dermato-
logia pela Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina
(EPM/Unifesp); doutor em dermatologia
pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP);
diretor clínico da KOLderma Instituto de
Pesquisa Clínica Ltda. – Campinas (SP), Brasil.1, Dermatologista, mestre em dermatologia
pela Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp);
médica colaboradora do ambulatório de
psoríase do Serviço de Dermatologia da
Pontifícia Universidade Católica de
Campinas (PUC-Campinas) – Campinas
(SP), Brasil.2, Dermatologista, mestre em dermatologia
pela Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp);
médica colaboradora do ambulatório de
psoríase do Serviço de Dermatologia da
Pontifícia Universidade Católica de
Campinas (PUC-Campinas) – Campinas
(SP), Brasil.2, Médica residente de dermatologia do
Serviço de Dermatologia da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (PUC-
Campinas) – Campinas (SP), Brasil.4, Médico residente de dermatologia do
Serviço de Dermatologia da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (PUC-
Campinas) – Campinas (SP), Brasil.5, Médica residente de dermatologia do
Serviço de Dermatologia da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (PUC-
Campinas) – Campinas (SP), Brasil.6

Recebido em: 10/02/2012
Aprovado em: 01/03/2012
Trabalho realizado na : KOLDerma Instituto
de Pesquisa Clínica Ltda. - Campinas (SP),
Brasil.

Suporte Financeiro: Material fornecido pela
Mantecorp Indústria Química e Farmacêutica
Ltda. – Rio de Janeiro - (RJ), Brasil.

Conflitos de Interesses: Nenhum

Correspondência:
Dr. Adilson Costa
Alameda Franca, 760 apto. 21
São Paulo SP, Brasil
CEP: 01422-000;
E-mail: adilson_costa@hotmail.com

 

Resumo

Introdução: Melasma é alteração cutânea comum e adquirida, de curso prolongado e tratamento muitas vezes refratário, gerando impacto psicológico negativo na vida dos acometidos.
Objetivos: Avaliar a eficácia, segurança e tolerabilidade da combinação tópica de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® em comparação à hidroquinona a 2% e a 4% na abordagem do melasma facial.
Métodos: Estudo clínico mono-cego, comparativo, monocêntrico, com 120 voluntárias, fototipos I a IV de Fitzpatrick, entre 18 e 50 anos de idade, divididas em grupo A (n = 40; Blancy® 2 vezes ao dia), grupo B (n = 40; hidroquinona 2% à noite) e grupo C (n = 40; hidroquinona 4% à noite), que usaram os produtos durante 90 dias consecutivos. Foram realizadas avaliações clínicas (classificação e quantificação do melasma) e fotográficas, além do questionário de impacto à qualidade de vida e avaliação global de eficácia.
Resultados: Cento e duas voluntárias (85%) finalizaram o estudo, (grupo A = 34, grupo B = 33, grupo C = 35). A métrica do Masi teve redução estatisticamente significante ao longo do estudo para os três Grupos (p-valor < 0,001).
Conclusão: O uso tópico da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® demonstrou ser eficaz e seguro na abordagem do melasma, apresentando-se como alternativa no arsenal terapêutico dessa dermatose recalcitrante e inestética.

Palavras-chave: MELANOSE, HIDROQUINONAS, ARBUTINA, QUALIDADE DE VIDA

INTRODUÇÃO

Na sociedade atual, a aparência física tornou-se aspecto de grande importância, e manchas cutâneas, principalmente as faciais, causam transtornos psicossociais por seu caráter inestético. 1 Aproximadamente 10% da população tem alguma alteração facial, como cicatriz, manchas ou deformidades, afetando a rotina diária do indivíduo acometido. 2

A busca constante de melhor aparência física é fenômeno sociocultural muitas vezes mais significativo do que a própria satisfação profissional, econômica ou afetiva. 3 Nesse cenário, alterações pigmentares cutâneas, como melasma, hiperpigmentação pós-inflamatória e hiperpigmentação induzida por drogas, possuem curso prolongado e tratamento muitas vezes refratário, contribuindo para o impacto psicológico negativo na vida de quem as possui. 4

Melasma é alteração cutânea comum, adquirida, caracterizada por máculas marrom-acinzentadas ou marrom-escuras, simétricas, com bordas irregulares, que compromete frequentemente a face de mulheres em idade fértil. 5,6 Predomina em jovens de fototipo mais alto (tanto de origem hispânica quanto africana ou asiática), porém pode acometer ambos os sexos e iniciar-se após a menopausa. 7,8 Seu nome deriva do grego melas, que significa negro. 5

Os melanócitos, palco de gênese do melasma, são células dendríticas responsáveis pela pigmentação da pele e dos pelos, derivados dos melanoblastos originários de células da crista neural. 5,7,9 Durante a embriogênese, migram através do mesênquima até a epiderme e os folículos pilosos, sendo encontrados, também, nas leptomeninges, cóclea e trato uveal (corpo ciliar, coroide e íris). 5,7

A melanina, um polímero nitrogenado de alto peso molecular, assume coloração castanho-escura, sendo considerado o principal pigmento determinante da cor da pele, razão pelo qual participa, também, na filtração e absorção dos raios UV. 7 A enzima responsável pela produção desse pigmento é a tirosinase, a qual participa da hidroxilação da tirosina e oxidação da Dopa, gerando, por conseguinte, a melanina. 10,11

Os melanócitos localizados na camada basal epidérmica projetam seus dendritos, através da camada espinhosa, transferindo seus melanossomas (sítio, também, da biossíntese da melanina, conhecida como melanogênese) aos queratinócitos; esse conjunto forma, então, a unidade epidermo-melânica, a qual é constituída de um melanócito e 36 queratinócitos. 5,7 Ocasionalmente, tal unidade pode ser encontrada na derme. 5,7

A hiperpigmentação da epiderme, tanto primária (constitucional) quanto secundária (medicamentosa ou por hiperatividade melanossômica), deve-se, portanto, ao excesso de produção de melanina. 10,11 A produção de melanina é influenciada por diversos fatores, como radiação solar, hormônio estimulador de melanócitos (MSH), endotelina-1, fator de crescimento dos fibroblastos basais e atividade de enzimas e proteínas estabilizadoras da tirosinase. 5

Fatores genéticos, hormônio-estrogênico (como gravidez e terapia hormonal), drogas fototóxicas, anticonvulsivantes, cosméticos, doenças tireoidianas autoimunes e exposição solar, entre outros, estão envolvidos na patogênese do melasma, porém, nenhum deles pode ser responsabilizado isoladamente pelo desenvolvimento do quadro. 5,7,12

Clinicamente, o melasma apresenta três padrões clínicos principais: centrofacial, malar e mandibular, sendo o primeiro considerado o mais comum (aflige fronte, nariz, lábio superior, bochechas e queixo). 5 É também dividido de acordo com sua aparência sob a iluminação da lâmpada de Wood: epidérmico, dérmico, misto e indeterminado; 13 ao exame com essa lâmpada, as lesões epidérmicas são acentuadas, enquanto o aumento de melanina dérmica se torna menos evidente. 5,13 Tal classificação possui impacto prognóstico, pois a pigmentação epidérmica é, de certa forma, propícia à terapia tópica e a peelings químicos, enquanto o comprometimento dérmico apresenta dificuldade terapêutica. 5 Por fim, não se deve olvidar sua classificação como transitório e persistente: quando o estímulo desencadeante é interrompido por um ano e o melasma desaparece, classifica-se como transitório, caso contrário, é do tipo persistente. 14

Por ser doença recalcitrante, que influencia enormemente a qualidade de vida dos indivíduos acometidos, 15 inúmeros estudos são realizados na tentativa de buscar alternativas terapêuticas seguras e eficazes. 16 Sua abordagem terapêutica inclui fotoproteção constante, associada a compostos tópicos que agem na inibição da tirosinase, remoção da melanina e destruição de grânulos de melanina, promovendo, assim, ação despigmentante. 6

A hidroquinona, considerada tratamento tópico de primeira linha, 16 tem sua capacidade clareadora descrita desde 1936, por Oettel. 15 Sua principal ação é através da inibição da tirosinase, pois impede a conversão da Dopa em melanina, mas degradação de melanossomos e destruição de melanócitos, também são propostos. 17

Pela grande possibilidade de efeitos colaterais, como dermatite de contato alérgica ou irritativa, hiperpigmentação pósinflamatória, despigmentação permanente, ocronose, melanose conjuntival e despigmentação ungueal, 15 alternativas como ácidos azelaico, kójico e glicólico, retinoides, arbutin, 14 extratos de licorice, emblica e belides, 18 niacinamida, mequinol, sepiwhite® e peelings químicos 16,19,20 mostram-se eficazes e seguros no clareamento das lesões por provocar menos efeitos adversos. 21 Estudos mostram que a terapia combinada é preferível pelo sinergismo das substâncias e pela redução de efeitos colaterais. 14

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e segurança de uma nova combinação cosmecêutica, à base de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ®, comparando-a à hidroquinona 2% e 4%, na abordagem do melasma facial.

MÉTODOS

Trata-se de estudo mono-cego, comparativo, monocêntrico, aprovado por Comitê Universitário de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, conduzido conforme os princípios da Declaração de Helsinki, as Boas Práticas Clínicas em Pesquisa e a Resolução Anvisa 196/96, no qual foram incluídas 120 voluntárias, portadoras de melasma facial epidérmico ou misto, com fototipos I a IV de Fitzpatrick e idade entre 18 e 50 anos. Para serem aptas à inclusão no estudo, as voluntárias precisavam estar livres de doenças cutâneas, ser usuárias habituais de fotoprotetores (FPS=30), além de estar sem uso de produtos despigmentantes e/ou realização de procedimentos estéticos nos últimos 60 dias pré-inclusão.

Após terem lido, entendido, concordado e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram divididas em três grupos: Grupo A, que utilizou fina camada do produto à base de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® (Blancy, Mantecorp Indústria Química e Farmacêutica Ltda., Rio de Janeiro/RJ, Brasil), duas vezes ao dia; Grupo B, que utilizou fina camada de hidroquinona 2% (Clariderm®, Laboratórios Stiefel, Guarulhos/SP, Brasil) à noite; Grupo C, que usou fina camada de hidroquinona 4% (Solaquin®, Valeant Farmacêutica Ltda., São Paulo/SP, Brasil), à noite. Em todos os grupos, foi associada fotoproteção diária (Episol ® Color FPS30, Mantecorp Indústria Química e Farmacêutica Ltda., Rio de Janeiro/RJ, Brasil). Todos os grupos utilizaram os produtos durante 90 dias consecutivos.

As voluntárias foram avaliadas na visita inicial (DO) do ponto de vista clínico - classificação do melasma em epidérmico e misto, com auxílio da lâmpada de Wood, e sua quantificação através do cálculo do Masi (Melasma Area Severity Index) -, foram submetidas a registro fotográfico (Canon ™ Power Shot G10, Japan) e o impacto que o melasma atribuía à qualidade de vida foi avaliado através do MELASQoL (Melasma Qualityof Life scale). A cada 30 dias (D30, D60 e D90), as voluntárias retornavam em consulta, quando tais procedimentos eram repetidos.

Na última visita (D90), também foram avaliadas a eficácia (classificada em excelente, muito boa, boa, regular e nula), a tolerabilidade (excelente, corresponde à ausência de eventos adversos; boa, quando os eventos são facilmente tolerados; regular, quando os eventos adversos tolerados não levaram à interrupção do uso; ruim, quando o evento adverso levou à interrupção do tratamento) e atuação global do tratamento (avaliada através da seguinte métrica: zero, melasma claro; 1, quase claro, melhora de 90%; 2, melhora de 75%; 3, melhora de 50%; 4, melhora de 25%; 5, nenhuma melhora; e 6, piora do melasma.

RESULTADOS

O estudo encerrou com 102 (85%) voluntárias: o Grupo A, com 34 voluntárias (cinco se retiraram do estudo por motivos pessoais, e uma foi excluída devido a quadro de depressão, sem relação causal com o uso do produto); o Grupo B, com 33 voluntárias (seis se retiraram por motivos pessoais, e uma apresentou quadro de acne, com possível relação causal com o uso do produto); e o Grupo C, com 35 voluntárias (duas se retiraram por motivos pessoais, uma foi excluída devido a acentuadas sensações de desconforto por um mês, com possível relação causal com o uso do produto, e uma foi excluída por ter sido submetida a procedimento cirúrgico, sem relação causal com o uso do produto).

Questionadas sobre as possíveis etiologias de seu melasma, 58% das voluntárias responderam ser a gravidez uma das causas possíveis; os contraceptivos hormonais representaram 24% das causas; o sol, 89%; e condições genéticas, 42%.Vale ressaltar que as voluntárias podiam relacionar mais de uma alternativa ao melasma (Gráfico 1).

A métrica do Masi decaiu ao longo do estudo para os três grupos, ou seja, houve melhora clínica do melasma, sendo essa redução estatisticamente significante para todos eles (comparando a evolução do Masi, para os três grupos, visita a visita, temos, em todas as comparações p-valor < 0,001): 1) Grupo A: o valor inicial da média do Masi foi 12,73 (D0), passou para 10,89 (D30) e 9,65 (D60), finalizando o estudo com 8,63 (D90). O Grupo B, por sua vez, teve no início do estudo a média do Masi igual a 14,04 (D0), evoluindo para 11,90 (D30) e 10,00 (D60), finalizando com a média de 8,72 (D90). O Grupo C iniciou com a média 11,73 (D0), decrescendo para 10,01 (D30) e 8,29 (D60), concluindo o estudo com 7,04 (D90) (Tabela 1 e Gráfico 1).

Ao se analisar o Grupo A versus Grupo B, quanto à melhora da escala Masi, após 30 dias de estudo o p-valor foi 0,632; após 60 dias, 0,642; e após 90 dias, 0,233. Da mesma forma, comparando os grupos A e C, encontramos, após 30 dias, p-valor = 0,620; após 60 dias, = 0,030; e após 90 dias, < 0,001. A comparação dos grupos B e C, por sua vez, demonstrou pvalor = 0,931, após 30 dias; = 0,017 após 60 dias; e < 0,001, após 90 dias (Tabela 1).

O questionário MELASQoLdemonstra que as notas maiores correspondem ao maior grau de insatisfação pessoal com o melasma. No Grupo A, a nota média do MELASQol no D0 foi 45,62, e no D90, 27,09 (p-valor < 0,001). Para o Grupo B, o valor no D0 foi 48,82, passando para 25,12 no D90 (p-valor < 0,001). Já o Grupo C, iniciou com 48,49 (D0) e finalizou (D90) com 28,14 (p-valor<0,001) (Tabela 2 e Gráfico 3). Analisando o Grupo A versus Grupo B, o p-valor foi 0,306; Grupo A versus Grupo C, 0,679; e Grupo B versus Grupo C, 0,507.

Com relação à segurança de uso dos produtos, encontrou-se que no Grupo A, após 30 dias, 67% das voluntárias apresentaram nenhum evento adverso, 22% eritema, 6% descamação, 3% pinicação, e 3% ardor; após 60 dias, 70% não apresentaram qualquer evento adverso, 16% apresentaram eritema, e 14% descamação; após 90 dias, 80% estavam assintomáticas, 14% apresentaram eritema, e 6% descamação. Com relação ao Grupo B, após 30 dias de uso do produto, 61% delas informavam nenhuma sensação, 27% apresentaram eritema, 9% descamação, e 3% edema; após 60 dias, a resposta nenhuma sensação foi para 71%, eritema para 16%, descamação para 8%, edema para 3% e prurido para 3%; após 90 dias de uso, 85% estavam assintomáticas, 9% apresentaram eritema, 3% descamação e 3% apresentaram prurido. No Grupo C, após 30 dias de uso do produto, nenhuma sensação foi a resposta de 61% das voluntárias, eritema de 17 %, descamação de 12%, e prurido, edema, pinicação e ardor de 2% das voluntárias cada; após 60 dias de uso, 79% delas indicaram nenhuma sensação, 11% descamação, percentual que se repetiu com relação a eritema; após 90 dias de estudo, 84% delas estavam assintomáticas, 11% apresentavam eritema, 3% edema e 3% descamação. A análise estatística da resposta nenhuma sensação, em D90, mostrou que não houve diferença estatística entre os grupos (p-valor > 0,05) (Gráfico 4).

No quesito tolerabilidade, no D90, para o Grupo A, houve 16 avaliações excelentes (47%), 16 boas (47%), duas regulares (6%) e nenhuma ruim. No Grupo B, 19 avaliações excelentes (58%), 13 boas (39%), uma regular (3%) e nenhuma ruim. O Grupo C apresentou duas avaliações excelentes (6%), 12 boas (34%), 13 regulares (37%) e seis ruins (17%). Do ponto de vista estatístico, não houve diferenças significativas nos quesitos entre os grupos A e B (p = 0,570). Entre os grupos A e C e entre os grupos B e C, houve diferença estatística (p < 0,001), uma vez que o Grupo C apresentou percentual de voluntárias com excelente/boa tolerabilidade ao produto menor do que os encontrados nos grupos A e B.

DISCUSSÃO

Melasma é melanodermia que acomete principalmente mulheres, com grande refratariedade, 7 e sua terapêutica tem sido motivo de estudos. 19 Essa dermatose pode afetar de forma negativa o equilíbrio emocional e o social dos pacientes, sendo essa condição avaliada por um questionário específico: o MELASQoL. 7 É importante salientar que a qualidade de vida pode melhorar com o tratamento. 15 Entre as opções terapêuticas encontram-se: despigmentantes tópicos, lasers, luz intensa pulsada, dermoabrasão e peelings. 5,22 Apesar de ser o agente despigmentante mais utilizado, a hidroquinona gera muitos efeitos adversos. 5,13,23 Tal fato estimula o desenvolvimento de novos produtos e novas combinações de agentes despigmentantes no manejo do melasma.

As diferenças fenotípicas raciais relacionadas com a pigmentação cutânea são devidas ao grau de atividade dos melanócitos, à qualidade dos melanossomos, à proporção e distribuição de feomelanina/eumelanina, e a fatores externos, como a radiação UV, que estimula diretamente a produção de melanina. 7 A atividade dos melanócitos pode ser influenciada pelo tamanho dos melanossomos e pelo grau de atividade enzimática envolvido na síntese de melanina: 5 melanossomos da pele clara são menores e agrupados, sendo degradados na camada malpighiana média, enquanto, na pele escura, eles são maiores e individualmente dispersos, sendo degradados lentamente (por isso, grânulos de melanina podem ser encontrados no estrato córneo). 5 Regiões cronicamente fotoexpostas chegam a ter o dobro da densidade de melanócitos quando comparadas às áreas nãofotoexpostas. 5

A tirosina, um aminoácido essencial, é o elemento inicial da síntese da melanina. 7 A tirosinase, na presença de oxigênio, oxida a tirosina em Dopa e esta em dopaquinona. 7 Na presença de cisteína (glutationa), o produto final será a feomelanina, pigmento alcalino amarelado, encontrado em quantidades relativamente altas em indivíduos de pele clara. 7 Por outro lado, na ausência de cisteína, a dopaquinona é convertida em dopacromo, e o resultado é a formação da eumelanina, pigmento alcalino amarronzado, capaz de absorver e dispersar os raios UV, reduzindo os efeitos nocivos do sol. 7 A melanina possui enorme afinidade pelo DNA, tendo a feomelanina o poder de gerar radicais livres em resposta à luz solar, contribuindo para o efeito tóxico dessa radiação, 7 fato que explica o maior risco de dano epidérmico induzido pela luz UV em indivíduos de pele clara. 7

A hidroquinona é derivado fenólico que compete com a tirosina como substrato da tirosinase e promove dano aos melanócitos e melanossomos. 5 As concentrações utilizadas variam de 2% a 5%, sendo a eficácia e os efeitos colaterais proporcionais a elas. 24 Esses efeitos colaterais podem ser classificados em agudos (dermatite de contato alérgica ou irritativa, hiperpigmentação pós-inflamatória e hipopigmentação) 15 ou crônicos (ocronose, despigmentação ungueal, melanose conjuntival e degeneração corneal). 15 Indivíduos com fototipos V e VI são mais suscetíveis a tais eventos adversos. 21,25 Deve-se lembrar que tal substância é contraindicada na gravidez; 21,26 sendo essa fase da vida da mulher um importante agente causal do melasma, aumenta, assim, a importância de substâncias naturais no tratamento do quadro. 16

Em estudo publicado por Salem et al., em 2009, três grupos de 15 portadores de melasma, fototipos IV-V, foram tratados com hidroquinona 4%, ou com peeling de ácido tricloroacético a 30% (TCA) ou com laserfrequencydoubled Q-switchedNd:YAG, durante seis meses. Os resultados mostraram a superioridade do tratamento com hidroquinona (p < 0,0001). 22

Como é notória a capacidade de geração de eventos adversos do uso da hidroquinoa, 15 tem-se estimulado o segmento fármaco-cosmético na busca de substâncias despigmentantes alternativas, cujo poder de adversidade clínica seja minimizado.

Neste estudo, viu-se que a associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® mostra-se excelente alternativa na abordagem do melasma (Figuras 1 e 2). Do ponto de vista clínico, observou-se redução da gravidade de intensidade de cor e tamanho das lesões de melasma facial nas voluntárias, representada por redução de 32% (D90 versus D0) no índice Masi. Comparando-se essa associação à hidroquinona 2% e à hidroquinona 4%, vê-se que houve diferença estatística em relação ao Grupo C (hidroquinona 4%; p-valor < 0,001) e não houve diferença estatística em relação ao Grupo B (hidroquinona 2%; (p-valor = 0,233). Esse achado posiciona a potência clínica dessa associação entre a da hidroquinona 2% e 4%.

Os benefícios clínicos da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® são devidos à atuação dessas substâncias sobre várias etapas fisiológicas da gênese da melanina. Têm atuação conforme estudos in vitro e ex vivo na inibição da atividade da enzima tirosinase (redução da biossíntese de melanina e precursores), inibição da expressão gênica e atividade de endotelina-1 (inibição da dendricidade de melanócitos), redução da expressão gênica e atividade de PAR-2 (inibição da transferência da melanina formada para os queratinócitos adjacentes) e promoção da proliferação celular (aceleração na eliminação da melanina já depositada na pele). 27

O ácido kójico [5-hidroxi-2(hidroximetil)-4-pirona] é considerado substância antimicrobiana produzida por fungos e bactérias, entre elas espécies de Acetobacter, Aspergilluse Penicillium, com ação quelante sobre os íons cobre, com consequente inativação da tirosinase e inibição da melanogênese. 28 Tem sido utilizado com sucesso entre os despigmentantes na terapêutica das hipercromias cutâneas. 1

Alfa-arbutin é agente despigmentante conhecido como 4-hidroxifenil a-D-glicopiranosideo. 10,11 Sendo glucosídeo da hidroquinona, atua na melanogênese. 10 O mecanismo primário de ação do alfa-arbutin se dá pela inibição da tirosinase. 11 O -arbutin inibe a tirosinase mais fortemente que o arbutin11,23 A ligação alfa-glucosídica nos glucosídeos da hidroquinona sugere importante função na inibição da tirosinase. 11 Testes de segurança já foram realizados, demonstrando a segurança desse ativo no uso cosmético. 10

Polnikorn tratou 35 casos de melasma dérmico ou misto, persistentes por mais de seis meses e refratários ao tratamento com hidroquinona ou fórmula de Kligman, através de aplicações de laser Q-swithchedNd:YAG, com intervalo semanal, e, posteriormente, solução de alfa-arbutin 7%, duas vezes ao dia, associado a protetor solar. Os resultados posicionaram o alfaarbutin como alternativa eficaz e segura à hidroquinona na abordagem do melasma, podendo, ser, aliás, usada no intuito de minimizar possíveis hipercromias pós-procedimentos luminosos e/ou reduzir o risco de melasma pós-laser. 23

O Sepiwhite® é composto que contém fenilalanina (Nundecila-10-enoil-l-fenilalanina), 19 aminoácido inibidor ou ativante do MHS, uma vez que afeta a interação dos ligantes ao alfa-receptor. 19 O Sepiwhite® atua como antagonista do receptor alfa do MHS, reduzindo a produção de melanina em testes in vitro. 19 Estudo realizado em 2009, por Bissett et al. apontou que o uso da associação de niacinamida 5% e N-undecilenoilfenilalanina 1% foi mais eficaz do que o uso isolado de niacinamida 5% na redução da hiperpigmentação após oito semanas de tratamento, não só para melasma, mas, também, para lentigo solar, efélides e lentigo senil. 19 Em outro estudo randomizado, duplo-cego, finalizado com 30 voluntários (28 mulheres e dois homens, com idade entre 47 e 75 anos), o uso do undecilenoilfenilalanina 2% mostrou-se eficaz e seguro na terapêutica de lentigos solares, com melhora moderada em 63,3% dos casos e melhora importante em 36,6%. 29

Achromaxyl ® é ativo composto por proteínas fermentadas e hidrolisadas da planta da família Brassicaceae. Esse ativo diminui a quantidade de melanina por inibição da atividade da tirosinase levando, portanto, ao clareamento cutâneo. 30

De acordo com a crescente exigência do consumidor, a tendência do mercado é desenvolver produtos com o maior número de compostos naturais, especialmente os de origem vegetal, incorporando-os na prática médica, principalmente se tal matéria-prima foi aprovada cientificamente por estudos clínicos. 31

Como já mencionado, o melasma afeta de forma negativa a qualidade de vida dos acometidos, uma vez que gera insatisfação pessoal com a aparência e privação do convívio social. 7,32 O MELASQoL auxilia a captar o grau de insatisfação desses pacientes, bem como a mensurar a evolução desse impacto mediante os tratamentos médico instituídos. 7 As condições mais influenciadas pelo melasma estão incluídas nesse questionário: vida social, recreação/lazer e bem-estar emocional. 7 Esse instrumento clínico avalia dez quesitos, a saber: aparência da pele, frustração, constrangimento, depressão pela condição da pele, os efeitos dessa condição no relacionamento com outras pessoas, desejo de estar com outras pessoas, dificuldade na demonstração de afeto, não se sentir atraente, sentir-se menos importante, e alteração do senso de liberdade. 32

Neste estudo, viu-se que, através do MELASQoL, houve recuperação da qualidade de vida das voluntárias que fizeram uso da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® 40%, o qual não apresentou diferenças estatísticas com as duas concentrações de hidroquinona; na comparação entre os grupos A e B, o p-valor foi 0,306 e, entre os grupos A e C, o pvalor foi 0,679. Percebe-se, portanto, que tal associação é tão eficiente quanto a hidroquinona no que se refere à recuperação da qualidade de vida dos portadores de melasma. Estudos com outros compostos cosmecêuticos, como já apresentados por Costa et al., apontam que essa categoria de produtos é tão importante na eficácia clínica da abordagem do melasma18 quanto, principalmente, na melhoria da qualidade de vida33 dos pacientes que a apresentam, posicionando-os como compostos tão eficazes quanto a hidroquinona na abordagem clínica e melhoria da qualidade de vida.

Também já se viu que o uso da hidroquinona apresenta riscos importantes de desencadear eventos adversos. 15 Em nosso estudo, não verificamos eventos adversos definitivos em qualquer um dos grupos, mas apenas os clássicos, observados por substâncias da classe dos despigmentantes (prurido, eritema, edema, ardor, pinicação e descamação), sendo o eritema o de maior prevalência. Esses sintomas ocorreram inicialmente e diminuíram no final do estudo, demonstrando que, no final do estudo (D90), a observação de nenhum evento adverso foi estatisticamente igual nos três grupos (A versus B: p-valor = 0,523; A versus C: p-valor = 0,463; B versus C: p-valor = 0,929).

CONCLUSÃO

Estudos com novos agentes despigmentantes como alternativa à hidroquinona no tratamento do melasma têm sido frequentemente realizados. Essa melanodermia gera, além da aparência inestética, impacto psicossocial negativo. A hidroquinona, apesar de ser o agente despigmentante mais utilizado, possui muitos efeitos indesejados. Isso perpetua a busca de novos produtos eficazes e com menos reações. Certificar-se da segurança, eficácia e tolerabilidade do produto é fundamental para obter bons resultados. Neste estudo, verificou-se que o uso da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl ® é eficaz e seguro na abordagem do melasma, apresentando-se como mais uma alternativa no arsenal terapêutico dessa dermatose inestética com resposta clínica percentual superior à da hidroquinona 2% e inferior à da hidroquinona 4% na abordagem do melasma.

Referências

1 . Permeação cutânea in vitro do ácido kójico. Rev Bras Cienc Farm. 2007;43(2):195-203.

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