Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Volume 3 Número 3


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Educação médica continuada

Cirurgia micrográfica de Mohs

Mohs micrographic surgery


Nilton de Ávila Reis1, Luciana Cirillo Maluf Azevedo1, Hamilton Ometto Stolf1, Keyvan Nouri1, Arash Kimyai-Asadi1, Leonard Harry Goldberg1

Médico dermatologista – São Paulo (SP),
Brasil.1, Médica dermatologista – São Paulo (SP),
Brasil.2, Professor do Departamento de Derma -
tologia e Radioterapia da Universidade
Estadual de São Paulo (Unesp) – Botucatu
(SP), Brasil.3, Mohs & Laser Center, University of Miami,
Miami, FL, USA.4, DermSurgery Associates, Houston, TX, USA.5, DermSurgery Associates, Houston, TX, USA.5

Data de recebimento: 20/05/2011
Data de aprovação: 10/8/2011

Trabalho realizado na clínica particular dos
autores - São Paulo (SP), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Correspondência:
Nilton de Ávila Reis
Rua Itália, 415, Castelo
13070-350 – Campinas - SP
Telefone: (19) 3213-9932
E-mail: nilton-avila@hotmail.com

 

Resumo

A técnica cirúrgica micrográfica de Mohs é modalidade muito útil para excisão de cânceres de pele de difícil manejo. Desde que corretamente realizada, oferece vantagens sobre os outros métodos de tratamento para malignidades cutâneas. O procedimento é dividido em etapas bem definidas: avaliação e marcação da lesão, exérese, preparação e mapeamento da peça cirúrgica, processamento e análise histológica e fechamento da ferida cirúrgica. A avaliação histológica de todas as margens cirúrgicas leva a maiores taxas de cura e maior conservação tecidual, conferindo ao procedimento segurança e confiabilidade.

Palavras-chave: NEOPLASIAS CUTÂNEAS, CIRURGIA DE MOHS, SEÇÕES CONGELADAS

INTRODUÇÃO

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é considerada o método conservativo mais confiável para o manejo de maligni- dades cutâneas. Trata-se de procedimento cirúrgico realizado em etapas em que são feitas seções com margens meticulosamente mapeadas até a completa retirada do tumor. Além de possuir taxas de cura que excedem as de outras modalidades de trata- mento, a CMM permite a máxima conservação de tecido sau- dável. 1

A técnica da CMM tem continuamente sofrido modifica- ções desde sua primeira descrição e atualmente é o tratamento de escolha para tumores em áreas críticas, locais de radioterapia prévia, tumores grandes ou recorrentes e tumores com achados histológicos agressivos.

Em 1941, Frederic Mohs descreveu nova técnica cirúrgica de remoção por etapas de cânceres de pele através de fixação in situ de tecido cutâneo. 2 Depois de fixado, Mohs excisava o cân- cer e cortava em seções tangenciais que incluíam tanto a epider- me quanto o tecido subjacente em profundidade para avaliação microscópica das margens.

Diversas modalidades têm sido usadas para tratamento de cânceres de pele, incluindo curetagem e eletrodissecção (CE), crioterapia, terapia fotodinâmica, radioterapia, cirurgia conven- cional e CMM. Crioterapia, CE e radioterapia são procedimen- tos destrutivos que se baseiam na avaliação visual e clínica da extensão do tumor, mas que falham na verificação de margens livres. A exérese convencional, com margens de segurança de três a 6mm, é usada para a maioria dos cânceres de pele. 3 Apesar de seguida de avaliação histológica das margens cirúrgicas, 4 essa avaliação é limitada se comparada à CMM, na qual todas as mar- gens periféricas e profundas são avaliadas (Figura 1).

Apesar de os tratamentos convencionais geralmente resul- tarem em altas taxas de cura para cânceres de pele pequenos e bem delimitados, as taxas de cura mais altas tanto para tumores primários quanto para recorrentes são alcançadas com a CMM. 5,6 A taxa de recorrência em cinco anos de carcinomas basocelulares primários e recorrentes tratados com cirurgia con- vencional é de 10% e 17%, respectivamente. Quando tratados com CMM, essa taxa cai para 1% e 6%. 6

Além de possuir taxas de cura consideravelmente mais altas do que as da cirurgia convencional, a CMM permite maior pre- servação de tecido livre de neoplasia ao redor da lesão. Para obter taxas de cura próximas às alcançadas com a CMM, a cirur- gia convencional necessita de margens muitas vezes bem mais extensas. Por exemplo, a taxa de cura para excisões convencio- nais com 3mm de margem para carcinomas basocelulares com menos de 10mm é de 85%. Margem de 4mm aumenta a taxa de cura para 95%. 7 Para carcinomas basocelulares grandes, esclero- santes ou recorrentes, são necessárias seções com 13-15mm de margens para se obter taxa de cura de 99%. 8

Geralmente é realizada biópsia para confirmar o diagnósti- co de câncer de pele antes de se indicar CMM. As indicações de CMM são bem estabelecidas, principalmente para cânceres de pele não melanoma (Quadro 1). O papel da CMM no tratamen- to de outros tumores como o melanoma e o tumor de Merckel é mais controverso, sendo sua indicação dependente da prefe- rência e do conforto do dermatologista.

TÉCNICA

A técnica de Mohs inclui exame e marcação da área a ser excisada, retirada e mapeamento da peça cirúrgica, processamen- to histológico e exame microscópico (Figura 2). O procedimen- to é repetido até que se confirme ausência de tumor nas mar- gens cirúrgicas. Uma vez completamente retirado o tumor, fecha-se a ferida cirúrgica.

Ao se examinar o paciente, delimitam-se inicialmente as margens clínicas do tumor com caneta de marcação cirúrgica. Em seguida, confirma-se a localização do tumor com o paciente com auxílio de espelho. Uma vez confirmado, procede-se à anestesia local, geralmente com lidocaína e epinefrina. A cureta- gem pode ser usada antes da excisão, para retirada do excesso de massa tumoral e delineamento de possível expansão subclínica do tumor. 9,10 Não deve, entretanto, ser considerada fundamental, pois nem sempre traz benefícios ao procedimento.

Estudo avaliando a efetividade da curetagem antes da CMM para cânceres de pele não melanoma concluiu que ape- sar de a curetagem poder ser útil na retirada do excesso de massa tumoral friável antes da CMM, ela não necessariamente delimi- ta por completo a extensão do tumor. 11 Além disso, a curetagem pré-operatória pode não reduzir o número de fases da CMM. Ao tratar um paciente com CMM, deve-se considerar o fato de que, após biópsia, 24% dos cânceres de pele não melanoma são retirados completamente quando examinados histologicamen- te. 12 Para esses tumores, uma curetagem agressiva pode criar defeito maior, sem benefício na acurácia do procedimento.

Uma vez definida a delimitação clínica do tumor, com ou sem o uso da curetagem, parte-se para a marcação cirúrgica, que deve ser feita externamente à anterior, respeitando a distância de 2mm entre elas. Essa segunda marcação corresponde ao local da incisão com bisturi.

Na CMM clássica, a lâmina do bisturi forma ângulo de 45o com a pele ao se excisarem as margens do tumor. Isso faz com que a epiderme, derme e tecidos profundos sejam cortados em linha reta no criostato, permitindo o exame em um único plano. 13 Variante da técnica original é a excisão a 90o das mar- gens periféricas, na qual se divide a peça cirúrgica em margens periféricas e profunda, com avaliação individual de cada uma delas 14 (Figura 2).

O processamento da peça cirúrgica antes do exame micros- cópico inclui sua demarcação com tinta, aplainamento, congela- ção, corte e coloração. Uma vez excisado o tumor, a peça cirúr- gica é dividida em fragmentos para que seja possível sua inclu- são em uma lamínula. Os fragmentos devem ser mapeados e marcados com tintas de diferentes cores para uma correta orientação espacial. A divisão da peça cirúrgica bem como sua mar- cação com tinta devem ser reproduzidas em um mapa da peça, para que o cirurgião dermatológico se oriente na hora de ana- lisar o tecido no microscópio. Pesquisa realizada nos Estados Unidos 15 mostrou que a maioria dos cirurgiões de Mohs mapeia suas peças cirúrgicas em desenhos feitos a mão, que além de ser um método simples, barato e rápido, também oferece ao cirur- gião mais liberdade ao ilustrar o tamanho e formato do tecido tumoral, assim como do defeito cirúrgico. A desvantagem do método é a perda da acurácia em avaliar a pele em caso de doen- ça recorrente. Fotos digitais permitem representações mais acu- radas do tecido excisado e do defeito cirúrgico, além de forne- cer melhores dimensões e informações para o seguimento do paciente. Atualmente, esse método é utilizado por uma minoria de cirurgiões de Mohs (menos de 2%), o que deve mudar com o avanço do uso de fotografias digitais e prontuários médicos eletrônicos.

O aplainamento da peça cirúrgica na lâmina é essencial para que se consiga cortar em um único plano a totalidade da epiderme e a derme. Apesar de a maioria dos casos aplainar espontaneamente ou com mínima pressão mecânica, em alguns casos torna-se necessário o relaxamento do tecido a partir de cortes em sua superfície, que são particularmente úteis em caso de tecidos espessos.

O tecido é então secionado, e as lâminas são preparadas para avaliação histológica. A coloração mais utilizada na CMM é a hematoxilina-eosina, que pode ser usada para todas as neo- plasias cutâneas. O azul de toluidina é coloração alternativa, par- ticularmente útil em caso de carcinomas basocelulares. Nesses tumores, o azul de toluidina evidencia as ilhas de células tumo- rais por corar de rosa vibrante os mucopolissacárides a seu redor.

As seções da derme e epiderme medem geralmente entre cinco e 6mm, e as do tecido adiposo entre 15 e 25µm. 16 Seções muito espessas apresentam difícil avaliação e podem levar a falhas de interpretações, enquanto seções mais finas aumentam os detalhes celulares.

Seções oblíquas de estruturas anexiais podem ser confun- didas com carcinomas basocelulares. Entretanto, os cortes seria- dos permitem sua diferenciação.

O técnico de laboratório desempenha papel essencial no processo, devendo sempre orientar o tecido para que se faça a seção correta da superfície da epiderme. Os cirurgiões de Mohs devem saber como aplainar, congelar, cortar e fazer a coloração do tecido para conseguir comunicar-se eficientemente em caso de haver necessidade de discutir a qualidade de tecidos danifica- dos com seus técnicos de laboratório.

Uma das maiores vantagens da CMM é permitir ao cirur- gião dermatológico a máxima conservação de tecido normal. O cirurgião avalia as lâminas para determinar se as margens estão envolvidas. Se o tumor tiver sido completamente excisado, o defeito cirúrgico pode ser reconstruído. Se o tumor estiver pre- sente, a localização correspondente é marcada no mapa. Se a margem lateral está envolvida, faz-se retirada adicional de 1-2mm de tecido. Se o tumor estiver presente na margem pro- funda, é feita incisão ao longo da base da ferida cirúrgica, com a retirada de fina fatia do seu fundo. Esses estádios são repetidos até que as margens sejam consideradas livres de neoplasia para que então a reconstrução seja feita.

A CMM não necessita de antibioticoterapia profilática após o procedimento, sendo essa indicação restrita a casos específicos não relacionados à técnica cirúrgica em si. 17

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A técnica da CMM foi desenvolvida para permitir comple- to controle histológico das margens dos tumores cutâneos exci- sados. Apesar de haver significantes variações na técnica usada individualmente pelos cirurgiões de Mohs, essas técnicas com- partilham vários pontos, incluindo: (1) controle histológico completo das margens tanto periféricas quanto profundas, (2) conservação de tecido devido ao uso de margens estreitas, (3) correlação clinicopatológica e avaliação cirúrgica e histopatoló- gica realizadas pelo mesmo médico. Desde sua introdução, as técnicas utilizadas na CMM têm evoluído continuamente. Apesar de algumas diferenças técnicas, a acurácia e a meticulo- sidade aplicadas em cada passo do procedimento levam a consis- tentes e reprodutíveis altas taxas de cura.

Desde que realizado por profissionais com treinamento adequado, trata-se de método seguro e confiável, com tendência a se tornar cada vez mais frequente em nossa prática diária.

Referências

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