Fatores preditivos no tratamento da pseudoacantose nigricans por Laser de Dióxido de Carbono Fracionado e Peeling de Ácido Glicólico por Laser de Dióxido de Carbono Fracionado e Peeling de Ácido Glicólico

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesse: Nenhum
Como citar este artigo: State AF, Mohammed SEE, Mohamed GE. Fatores preditivos no tratamento da Pseudo-Acantose Nigricans por Laser de Dióxido de Carbono Fracionado e Peeling de Ácido Glicólico.

Abstract

INTRODUÇÃO: Acantose nigricans é uma doença dermatológica comum caracterizada por lesões cutâneas aveludadas hiperpigmentadas e hiperceratóticas. Pode ser uma manifestação de doença sistêmica.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores preditivos clínicos e laboratoriais no tratamento da pseudo-acantose nigricans.
PACIENTES E MÉTODOS: Vinte pacientes com pseudoacantose nigricans foram incluídos neste estudo, escolhidos no ambulatório. Todos os casos foram submetidos a laser de CO2 fracionado no lado direito do pescoço e peeling de ácido glicólico 70% no lado esquerdo do pescoço. Cada paciente foi acompanhado por três meses e meio.
RESULTADOS: Houve melhora geral no índice de área, gravidade e textura no pescoço dos casos com pseudo-acntose nigricans quando tratados com laser de CO2 fracionado ou peeling de ácido glicólico.
CONCLUSÃO: Não houve significância estatística ao comparar o efeito do laser ou peeling em diferentes faixas etárias e casos de obesidade ou sobrepeso.

Keywords: Laserterapia; IMC-Idade; Doenças de pele

INTRODUÇÃO

Acantose nigricans (AN) é descrita como um distúrbio dermatológico de múltiplas etiologias, caracterizado por placas simétricas, escuras, grosseiras, espessas e de aparência aveludada, comumente distribuídas no pescoço, axilas, fossas antecubitais e poplíteas, áreas inframamárias e virilhas.¹ A AN pode ser uma manifestação de doença sistêmica associada à resistência à insulina, diabetes mellitus, obesidade, malignidade interna, distúrbios endócrinos e reações a medicamentos.²

Pode ser classificada em quatro tipos: benigna, maligna, induzida por medicamentos e pseudo-acantose nigricans.³

A pseudoacantose nigricans é a variante mais comum. O termo pseudo-acantose nigricans foi referido a indivíduos obesos que têm AN sem endocrinopatias subjacentes. Nesses casos, a etiologia foi atribuída à obesidade, fricção local excessiva e suor.⁴

A fisiopatologia da AN é uma estimulação multifatorial da proliferação de queratinócitos epidérmicos e fibroblastos dérmicos.¹

Várias opções de tratamento estão disponíveis para a condição. Medidas gerais incluem perda de peso e tratamento de doenças subjacentes. Já os tratamentos tópicos incluem retinoides, calcipotriol, queratolíticos, lasers, peeling químico com ácido tricloroacético e os tratamentos sistêmicos incluem retinoides como isotretinoína e sensibilizadores de insulina como metformina.⁵

O laser fracionado pode ser usado na AN devido ao mecanismo de eliminação de queratinócitos termicamente danificados e pigmento melanina (chamados debris necróticos epidérmicos microscópicos (microscopic epidermal necrotic debris - MENDs) que leva à formação de nova epiderme, resultando em diminuição da espessura da epiderme e da melanina na AN.⁶

O AG facilita a degradação do corneodesmossoma, causando descamação. O AG acidifica a camada de células córneas para acelerar a atividade de uma enzima esfoliativa, a catepsina D, que reside nas camadas de células granulares e córneas e tem um valor de pH ótimo de 2-5. O GA também aumenta a síntese de novo de catepsina D a longo prazo. Esses efeitos promovem a esfoliação dos corneócitos e diminuem a espessura do estrato córneo.⁷

Nenhum estudo disponível relatou dados sobre fatores preditivos durante o tratamento da AN. No entanto, vários estudos identificaram uma associação entre aumento do Indice de Massa Corpórea – IMC e AN.⁸ Pacientes com AN têm maior risco de desenvolver síndrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2; uma correlação significativa é observada entre AN e hiperinsulinemia, hiperglicemia e HOMA-IR.¹ Avaliação do modelo de homeostase-resistência à insulina (HOMA-IR) é uma boa ferramenta para avaliação da acantose nigricans associada à resistência à insulina.⁴

O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores preditivos clínicos e laboratoriais no tratamento da pseudo-acantose nigricans por meio da avaliação das alterações no índice de grau de área, gravidade e textura da lesão após peeling de ácido glicólico 70% e laser de CO2 fracionado.

Pacientes e métodos

Vinte pacientes com pseudoacantose nigricans foram incluídos neste estudo. Eles foram escolhidos no ambulatório.

Um consentimento informado foi obtido antes da inclusão dos pacientes no estudo. Todos os cuidados foram tomados para proteger a privacidade dos dados. Este trabalho foi realizado de acordo com o Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsinque) para estudos envolvendo seres humanos.

Os pacientes foram selecionados com base nos seguintes critérios de inclusão e exclusão:

Critérios de inclusão: Pacientes com pseudo-acantose nigricans do pescoço sem endocrinopatias subjacentes.

Critérios de exclusão: Outras causas de acantose nigricans foram excluídas. Indivíduos mais suscetíveis a riscos pós-peeling e pós-laser, como hiperpigmentação ou hipopigmentação, cicatrizes e propensão ao queloide (conhecidos por histórico completo e exame); gravidez e lactação; doenças sistêmicas como doenças do tecido conjuntivo; diabetes mellitus; doenças infecciosas ou qualquer outra condição que possa afetar o processo de cicatrização de feridas; uso de retinóides sistêmicos dentro de seis meses após o início do estudo e/ou uso de drogas imunossupressoras e pacientes tratados ou em tratamento para acantose nigricans nos últimos três meses ou menos.

Todos os pacientes foram submetidos a:

• Anamnese completa com foco na idade, duração da doença, possíveis causas, modalidades de tratamentos anteriores como peeling ou derivados de vitamina A ou laserterapia.

• Exame dermatológico geral para pesquisa de doenças de pele associadas e sinais de doenças sistêmicas e avaliação da obesidade por meio da medição do índice de massa corporal. O índice IMC é a razão entre peso e altura, calculado como peso (kg)/altura (m²) ou peso (lb)/altura (in²) multiplicado por 703. (Peso normal é um IMC entre 18,5 e 24,9; sobrepeso é um IMC entre 25,0 e 29,9; obesidade é um IMC de 30,0 ou superior).

• Exame local: a gravidade e a textura da doença foram avaliadas pelo sistema de pontuação Área de Acantose Nigricans e Índice de Gravidade.⁹

 

Localização e pontuação Descrição

Gravidade do pescoço

0 Ausente: não detectável em inspeção minuciosa

1 Presente: claramente apresentado em inspeção visual próxima, não visível ao observador casual, extensão ou mensurável

2 Leve: limitada à base do crânio, não se estende para a lateral margens do pescoço (geralmente <3 polegadas de largura)

3 Moderado: estendendo-se para as margens laterais do pescoço (borda posterior do esternocleidomastóideo; geralmente 3-6 polegadas), não deve ser visível quando o participante é visto de frente.

4 Grave: estendendo-se anteriormente (>6 polegadas), visível quando o participante é visto de frente

Textura do pescoço

0 Suave ao toque: sem diferenciação da pele normal à palpação

1 Áspero ao toque: claramente diferenciado da pele normal

2 A aspereza pode ser observada visualmente; porções da pele claramente elevadas acima de outras áreas

3 Extremamente grosseiro: “montes e vales” observáveis no exame visual

 

• O índice de área foi calculado encontrando inicialmente a área total do lado do pescoço multiplicando o comprimento (medido a partir de um ponto na junção entre o queixo e a parte superior do pescoço em extensão total do pescoço até um ponto na região interclavicular) pela largura (medida a partir do ponto na junção entre o queixo e a parte superior do pescoço até um ponto logo abaixo da linha da nuca). Em seguida, a área afetada foi calculada multiplicando seu maior comprimento por sua maior largura.

• Foi então calculado um percentual e escolhido um valor de acordo com a tabela citada para pontuação do índice de área: Pontuação do índice de área de acantose nigricans (Acanthosis nigricans area and severity index - ANASI) para avaliação dos lados direito e esquerdo do acometimento do pescoço.

 

ÍNDICE DE AREA (A)

0 1 2 3 4 5
Sem envolvimento <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-100%

Pontuação 0 >> sem envolvimento (nenhuma lesão encontrada)
Pontuação 1 >> AN lesão menor que 10% da área total da lateral do pescoço
Pontuação 2 >> AN lesão é de 10% a 29% da área total do lado do pescoço
Pontuação 3 >> AN lesão é de 30% a 49% da área total do lado do pescoço
Pontuação 4 >> AN lesão é de 50% a 69% da área total do lado do pescoço
Pontuação 5 >> AN lesão é de 70% a 100% da área total do lado do pescoço

 

• Antes do tratamento, cada paciente foi questionado sobre seus objetivos, preocupações e expectativas sobre a terapia para evitar antecipações irrealistas. Foram explicados possíveis eventos adversos como dor, eritema e queimação.

• Protetor solar foi estritamente utilizado durante todo o tratamento.

• Todos os pacientes receberam ácido retinoico tópico e agente clareador 10-14 dias antes de cada sessão para diminuir a hiperpigmentação pós-inflamatória.

• A visita de acompanhamento foi realizada após dois meses da última sessão.

Protocolo de tratamento

Laser de CO₂ fracionado: No lado direito do pescoço (lado do laser), cada paciente recebeu três sessões de laser de CO₂ fracionado (SmartXide DOT, peça de mão fracionada, Deka Co, Itália), com intervalo de duas semanas. Os parâmetros foram baixa potência (10 J), baixa densidade (500 μm), tempo de permanência curto (500 μs) e double stacking com uma única passagem na área afetada. Primeiro, foi realizado um teste na área para detectar eventos adversos do tratamento. No pré-operatório, um creme anestésico foi aplicado na região a ser tratada e, em seguida, o pescoço foi desengordurado com álcool. No pós-operatório, bolsas de gelo para resfriamento foram aplicadas imediatamente após as sessões de laser e os pacientes foram orientados a aplicar antibiótico tópico com pomada de corticosteroide e emoliente após a sessão.

Peeling de ácido glicólico (AG): Primeiro, a pele foi desengordurada com acetona. No lado esquerdo do pescoço, a pele foi submetida a peeling químico com AG 70%. Cada paciente recebeu três sessões com intervalo de duas semanas. Aplicou-se a primeira demão do peeling e observou-se o branqueamento. Na ausência deste, uma segunda demão foi aplicada.

Análise estatística

Os dados coletados foram revisados, codificados, tabulados e introduzidos em um PC usando o pacote estatístico para ciências sociais (IBM Corp. Lançado em 2017. IBM SPSS Statistics para Windows, versão 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Os dados foram apresentados e a análise adequada foi feita de acordo com o tipo de dado obtido para cada parâmetro. O teste de Shapiro foi feito para testar a normalidade da distribuição dos dados. Foi realizada média e desvio padrão (± DP) para dados numéricos paramétricos, enquanto mediana e intervalo para dados numéricos não paramétricos. O Teste-T de Student foi usado para avaliar a significância estatística da diferença entre as médias de dois grupos de estudo.

Análise de regressão: análise de regressão linear foi utilizada para predição de fatores de risco, usando modelos lineares generalizados. Um valor de p é considerado significativo se <0,05 em um intervalo de confiança de 95%.

 

RESULTADOS

Um estudo comparativo foi realizado em 20 pacientes com pseudoacantose nigricans. Todos os casos foram submetidos a laser de CO₂ fracionado no lado direito do pescoço e peeling de ácido glicólico no lado esquerdo do pescoço. 15 casos receberam três sessões, e cinco casos apresentaram melhora após duas sessões. A visita de acompanhamento foi feita após dois meses da última sessão (Figura 1).

Todos os casos eram mulheres com idade média de 17,5 (variando de 6 a 39 anos) e IMC médio de 32,4 (70% obesos e 30% sobrepeso). O HOMA-IR mediano foi 1, variando de 0,5 a 3. O TSH mediano foi 2, variando de 0,8 a 4,9. A duração média da doença foi de 1 ano, variando de 2 meses a 4 anos.

Ao comparar os lados direito e esquerdo do pescoço, os dados clínicos basais foram semelhantes, mas não idênticos (p>0,05 para índice de área, severidade e textura) (Tabela 1 e 2).

Houve melhora geral no índice de área, severidade e textura ao longo do tempo submetido ao laser de CO2 ou peeling AG (p<0,001) (Tabela 3).

Nota-se que cinco casos melhoraram após duas sessões e não necessitaram de uma terceira.

A regressão linear foi realizada para prever a melhora do índice de área usando idade, obesidade, TSH, HOMA-IR, duração da AN, índice de área basal, gravidade, textura e tipos de tratamento comparados como fatores de confusão. Nenhum desses parâmetros teve efeito na melhoria do índice de área. Embora a comparação entre peeling e tratamento a laser não tenha apresentado impacto estatisticamente significativo na melhora do índice de área (p>0,05), o peeling apresentou melhor efeito (β teve carga positiva) (Tabela 4).

A regressão linear foi realizada para prever a melhora da gravidade usando idade, obesidade, TSH, HOMA-IR, duração da AN, índice de área basal, gravidade, textura e tipos de tratamento comparados como fatores de confusão. Nenhum desses parâmetros teve efeito na melhora da gravidade. Embora a comparação entre peeling e tratamento a laser não tenha apresentado impacto significativo na melhora da gravidade (p>0,05), o peeling apresentou melhor efeito (β teve carga positiva) (Tabela 5).

A regressão linear foi conduzida para prever a melhora da textura usando idade, obesidade, TSH, HOMA-IR, duração da AN, índice de área basal, gravidade, textura e tipos de tratamento comparados como fatores de confusão. Melhor textura basal e menor HOMA-IR foram considerados preditores favoráveis de melhor melhora da textura após tratamento com laser ou peeling em análises uni e multivariadas.

Embora a comparação entre peeling e tratamento a laser não tenha apresentado impacto estatisticamente significativo na melhora da textura (p>0,05), o peeling apresentou melhor efeito (β teve carga positiva) (Tabela 6).

Associação do índice de área, gravidade e melhora da textura com faixas etárias em pacientes com acantose nigricans.

Comparando o efeito do laser e peeling em crianças, não houve diferenças estatisticamente significativas quanto ao índice de área, severidade e textura (p=0,632, 0,695, 0,556 respectivamente).

Comparando o efeito do laser e peeling em adultos, não houve diferenças estatisticamente significativas quanto ao índice, severidade e textura (p=0,096, 0,272, 0,754 respectivamente) (Tabela 7).

Em relação ao laser, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre crianças e adultos quanto ao índice de área, severidade e textura (p=0,124, 0,182, 0,139, respectivamente).

Em relação à descamação, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre crianças e adultos quanto ao índice de área, severidade e textura (p=0,089, 0,777, 0,120, respectivamente).

Comparando o efeito do laser e peeling sobre o sobrepeso, não foi observada diferença estatisticamente significativa quanto ao índice de área, severidade e textura (p=0,563, p=0,531, p=0,734, respectivamente).

Em relação ao laser, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre pacientes obesos e com sobrepesos quanto ao índice de área, severidade e textura (p=0,885, p=0,115, p=0,637, respectivamente).

Em relação ao peeling, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre pacientes obesos e com sobrepesos quanto ao índice de área, severidade e textura (p=0,848, p=0,083, p=0,870 respectivamente).

 

DISCUSSÃO

Um estudo comparativo foi realizado em 20 pacientes com pseudoacantose nigricans.

Todos os casos eram mulheres e a média de idade foi de 17,5 anos. Metade deles eram crianças e a outra metade eram adultos. No estudo de Zaki et al., a idade variou de 18 a 40 anos, com idade média de 27,5 (±8,10).¹⁰ No estudo de Leerapongnan et al., a idade variou de 18 a 60 anos e a idade média (±DP) foi 28,33 (± 9,92).⁶

O IMC médio foi de 32,4 kg/m², a maioria era obesa (70%), enquanto 30% apresentavam sobrepeso. Esta descoberta está de acordo com Leerapongnan et al.⁶ que encontraram um IMC médio de 29,88 com ±DP ± 5,17. O IMC é um importante fator de confusão na associação de acantose nigricans com diabetes mellitus tipo 2, razão pela qual se diz que “acantose nigricans não é uma doença de pele per se, mas um sinal cutâneo de uma condição ou doença subjacente”.¹¹

Em relação ao HOMA-IR, o presente estudo demonstrou que o HOMA-IR mediano foi 1, variando de 0,5 a 3. O HOMA-IR é uma ferramenta amplamente utilizada e validada para quantificar a RI em estudos clínicos e epidemiológicos sobre a associação de AN e RI entre crianças e adultos jovens.¹² O estudo de Álvarez-Villalobos et al.¹³ mostra que os valores de avaliação do modelo homeostático de IR foram significativamente maiores no grupo AN do que no grupo controle (3,71 versus 2,5) em casos com glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dL. Foi descrita uma relação entre AN e RI.¹² O papel de AN como precursor de RI e/ou obesidade também deve ser considerado.¹³ A triagem de AN pode ajudar a identificar comorbidades coexistentes relacionadas à adiposidade ou pacientes de alto risco.¹⁴

Houve melhora geral no índice de área, gravidade e textura ao longo do tempo em pacientes submetidos ao laser de CO₂ (p<0,001). Esse achado está de acordo com o estudo de Eldeeb et al.,³ que relatou que o uso do laser fracionado de CO₂ resultou em melhora acentuada tanto da textura quanto da pigmentação da AN.

Em contraste com os achados atuais, no estudo de Zaki et al.¹⁰ o DP médio da gravidade da lesão não melhorou após o uso do laser de CO₂ no lado direito do pescoço, onde a média da área de acantose nigricans e índice de gravidade (ANASI) no início do estudo foi de 23,50 (8,85), e após as sessões de tratamento com laser, diminui para 19,10 (7,62), (P = 0,1), indicando nenhuma melhora estatística. As discrepâncias entre os estudos robustos atuais e os mencionados anteriormente podem ser atribuídas a uma melhor preparação e seleção dos pacientes, bem como a diferentes máquinas a laser utilizadas.

Houve melhora geral no índice de área, severidade e textura ao longo do tempo nos pacientes submetidos ao peeling de AG (p<0,001). Concordando com nosso resultado, Zaki et al.¹⁰ relataram que a gravidade média ± DP da lesão no início do estudo, segundo ANASI, foi de 23,55 (± 8,68), e após as sessões de tratamento com AG no lado esquerdo do pescoço, diminuiu para 13,50 (± 8,33). A melhora foi estatisticamente significativa. (P = 0,001). Além disso, o estudo de Ichiyama et al.⁷ mostrou a utilidade do peeling de AG para pacientes japoneses com AN familiar e tipo de pele IV.

Descobrimos que nenhuma recorrência foi relatada após dois meses da última sessão. Em concordância com nosso resultado, Campos et al.¹⁵ relataram que não houve recidiva durante 14 meses de seguimento. Da mesma forma, não houve sinal de recorrência após um período de acompanhamento de um ano (Wijnberg et al).¹⁶ Ao contrário, Eldeeb et al.³ verificaram que, entre os pacientes que apresentaram uma excelente resposta após a laserterapia, 20% tiveram recidiva das lesões de AN durante o período de seis meses de acompanhamento.

Comparando o efeito do laser de CO₂ e peeling de AG em diferentes faixas etárias, não houve diferenças quanto ao índice de área, gravidade e melhora da textura em casos de crianças ou adultos. Também comparando o efeito do laser de CO₂ e peeling AG em casos de pacientes com sobrepeso ou obesos, não houve diferenças quanto ao índice de área, severidade e melhora da textura. Como a AN é uma dermatose comum em diferentes faixas etárias, é importante avaliar a eficácia e a segurança em seu tratamento.

A análise de regressão linear foi feita para prever o índice de área, gravidade e melhora da textura usando idade, obesidade, TSH, duração, índice de área basal, gravidade, textura e tipos de tratamento comparados como fatores de confusão. Nenhum teve efeito na melhora do índice de área e severidade, mas melhor textura basal e menor HOMA-IR foi considerado um preditor favorável de melhora da textura após tratamento com laser de CO₂ ou peeling AG. No entanto, a comparação entre o peeling AG e o laser de CO₂, não apresentou impacto significativo no índice de área, severidade e melhora da textura (p>0,05).

O tamanho da amostra no presente estudo foi pequeno. Desta foram, são necessárias mais pesquisas para confirmar se existem fatores preditivos que afetam o prognóstico do uso do laser de dióxido de CO₂ fracionado ou peeling de ácido glicólico no tratamento da pseudo-acantose nigricans.

Recomendação

Bom histórico sobre início, evolução e outros sintomas cutâneos associados à AN é necessário para excluir AN maligna. HOMA-IR é uma investigação importante na AN associada à obesidade. Antes das sessões de peeling ou laser para AN, é obrigatório obter um bom histórico pessoal e familiar para investigar a tendência a queloide ou cicatriz hipertrófica e hiperpigmentação pós-inflamatória ou vitiligo; fazer uma boa preparação da pele para aumentar o efeito do laser ou peeling; testar a área antes do peeling ou laser; e obter o consentimento por escrito de todos os pacientes.

Recomendamos mais estudos sobre possíveis fatores preditivos, incluindo dados clínicos basais ou investigação laboratorial para prever o resultado após o tratamento e prever casos resistentes.

 

CONCLUSÃO

A acantose nigricans é uma condição dermatológica desfigurante comum. O peeling de ácido glicólico 70% e o laser de CO₂ fracionado são considerados modalidades eficazes para o tratamento da AN. No entanto, o peeling de AG foi mais eficaz, porém estatisticamente insignificante.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Ahmed Fathy State
Elaboração e redação do manuscrito; coleta, análise e interpretação dos dados; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados.

Shaymaa ElMongy ElMongy-Mohammed
Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura.

Ghada Elsayed Mohamed
Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação de pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

 

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