Linfoma de células NK/T tipo nasal (neoplasia linfoide rara, de rápida evolução, mutilante e de alta letalidade): relato de caso

Data de submissão: 24/01/2022
Decisão Final: 05/08/2022

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Lopes LN, Sato RAO, Pinto CAL, Ferreira JASLB, Alves CAXM. Linfoma de células NK/T tipo nasal (neoplasia linfoide rara, de rápida evolução, mutilante e de alta letalidade): relato de caso. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220126

Abstract

O linfoma de células NK/T é um tumor não Hodgkin, raro, muito agressivo e intimamente relacionado ao vírus Epstein-Barr (EBV). Possui prognóstico ruim e resposta pobre aos tratamentos. Trata-se de uma paciente feminina, 91 anos, com história de lesão em região nasal há três meses. Estudo histológico evidenciou infiltração difusa da derme por células linfoides pequenas e atípicas e imuno-histoquímica positiva para Ki-67, CD30 e CD3 (citoplasmático). Devido ao rápido crescimento da lesão e à alta morbidade da neoplasia, a paciente foi encaminhada para internação para medidas de suporte, mas evoluiu para óbito antes do início do tratamento.

Keywords: Infecções por Vírus Epstein-Barr; Linfócitos; Oncologia; Linfoma Extranodal de Células T-NK; Granuloma Letal da Linha Média

INTRODUÇÃO

O linfoma de células NK/T é um tumor não Hodgkin, comumente descrito na Ásia e na América Latina. É raro (cerca de 1% dos linfomas cutâneos de células T), muito agressivo e intimamente relacionado ao vírus Epstein-Barr^1,2,3,4 (a infecção pode ser antes ou simultaneamente à gênese do tumor²). A célula precursora é da linhagem linfoide, sendo que, em 95% dos casos, advém da célula NK (função citolítica).²

Constitui o grupo dos linfomas cutâneos não micose fungoide/não Síndrome de Sézary (10% dos casos)⁴, apresentando uma evolução rápida, mutilante e altamente letal (sobrevida < 5% em cinco anos).¹

Divide-se nos subtipos não nasal e nasal (antigo granuloma letal da linha média^2,3,4,5). Em 80% dos casos,^2,4 ocorre acometimento de região nasal ou nasofaríngea, mas também pode acometer trato aerodigestivo,⁴ testículos,⁵ músculos e útero ou evoluir por contiguidade para órbita, glândulas salivares e seios paranasais. Acredita-se que muitos dos casos não nasais provavelmente tiveram seu início subclínico no nariz (sítio primário).²

Possui prognóstico ruim e resposta pobre aos tratamentos.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 91 anos, branca, hipertensa, com história de lesão nasal há três meses e emagrecimento (5kg em 30 dias). Ao exame dermatológico, lesão eritematosa e edematosa em região nasal esquerda, com ulceração local e área de necrose. Inicialmente pelo quadro clínico, foram aventadas as hipóteses de carcinoma espinocelular (CEC), linfoma de células NK/T, leishmaniose tegumentar (LTA) e mucormicose. Após uma semana da avaliação inicial, houve aumento do tamanho e piora do aspecto geral da lesão, sendo então introduzida antibioticoterapia. Aos exames laboratoriais, observou-se anemia hipocrômica e microcítica, leucocitose, plaquetose e aumento de VHS e PCR (28 e 138, respectivamente). Na tomografia de crânio, área de ulceração dérmica da região nasal/malar esquerda até os limites ósseos adjacentes, sem sinais de invasão ou osteomielite crônica e sem coleções organizadas. Estudo anatomopatológico (Figuras 3 e 4) mostrou infiltração difusa da derme por células linfoides pequenas e atípicas, e imuno-histoquímica (Figuras 5 e 6) positiva para Ki-67 (estimado em 80%), CD30 e CD3 (citoplasmático), confirmando diagnóstico de linfoma T (CD3e+) de alto grau (CD30+) ou linfoma NK/T tipo nasal.

Devido à rápida evolução da neoplasia (Figuras 1 e 2) e à piora clínica, com queda do estado geral, adinamia e dificuldade para se alimentar a paciente foi encaminhada para internação, para medidas de suporte e cuidados paliativos, sob acompanhamento das equipes de Dermatologia, Onco-hematologia Clínica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (CCP), tendo evoluido a óbito no quinto dia de sua internação.

DISCUSSÃO

Clinicamente, o linfoma NK/T tipo nasal pode se apresentar com epistaxe, tumoração nasal com edema perilesional, perfuração de palato duro (provocando comunicação entre as cavidades nasal e oral), e o paciente pode se queixar de obstrução e/ou secreção nasais.⁴ No caso relatado, houve manifestação semelhante aos casos descritos na literatura, com enfoque para a extensa área de necrose local.

O estudo anatomopatológico revela uma infiltração de células linfoides atípicas, neutrófilos e eosinófilos, caracterizando a chamada reticulose polimórfica.^2,5 Outra característica histopatológica desse tumor é sua íntima relação com vasos sanguíneos (invasão da parede e oclusão vasculares).^2,3

A imuno-histoquímica é geralmente positiva para CD3 (superfície: negativo; cadeia épsilon citoplasmática: positiva), CD56, CD2 e moléculas citotóxicas (granzima B, perforina e TIA1).^2,3,5,6,7 O Ki-67 positivo indica alto índice de proliferação celular.

Outras técnicas utilizadas são a quantificação de EBV-DNA no plasma sanguíneo (indicador de prognóstico) e a hibridização in situ para avaliar invasão medular do tumor por meio da detecção do material genético do vírus.^2,3,5

Em relação aos exames de imagem, além da tomografia computadorizada, consideram-se o Pet-scan (PET-CT)^5,7,8 e a ressonância nuclear magnética (RNM) de partes moles, principalmente para avaliar extensão e complicações. Em casos não nasais, o PET-CT é especialmente importante, pois a ausência de áreas hipermetabólicas (a célula linfoide tumoral tem alta avidez pelo 18-fluordesoxiglicose) na região nasal/nasofaríngea exclui a possibilidade de o sítio primário ser a face.²

Quanto ao tratamento,^2,5,6,8,9 a combinação de radioterapia mais quimioterapia ainda é considerada o padrão-ouro, mas novos protocolos e novas terapias (terapia-alvo, transplante de células-tronco, imunoterapia com alvo no EBV, entre outros) vêm sendo discutidos.^6,9 No caso descrito, assim como em muitos outros casos desse linfoma, não houve tempo para tratamento, apenas medidas de conforto.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Laura Nunes Lopes 0000-0001-5268-0624
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Roberta Akeme de Oliveira Sato 0000-0001-6449-8870
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Clóvis Antônio Lopes Pinto 0000-0003-1711-0081
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Juliana Arêas de Souza Lima Beltrame Ferreira 0000-0001-7338-3442
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Célia Antônia Xavier de Moraes Alves 0000-0002-8421-8837
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2ª ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008.

2. Tse E, Kwong YL. Diagnosis and management of extranodal NK/T cell lymphoma nasal type. Expert Rev Hematol. 2016;9(9):861-71.

3. Haverkos BM, Pan Z, Gru AA, Freud AG, Rabinovitch R, Xu-Welliver M, et al. Extranodal NK/T Cell Lymphoma, Nasal Type (ENKTL-NT): an update on epidemiology, clinical presentation, and natural history in North American and European cases. Curr Hematol Malig Rep. 2016;11(6):514-27.

4. Moreno L, Ramos-Valencia L, Parra-Charris J, Ángel-Obando R. Accurate diagnose and management of advanced nasal type extranodal NK/T cell lymphoma. A case report. Case Reports. 2017;3(1):42-8.

5. Tse E, Kwong YL. NK/T-cell lymphomas. Best Pract Res Clin Haematol. 2019;32(3):253-61.

6. Chiattone CS. Linfoma extranodal de células NK/T tipo Nasal. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;31(Suppl. 2):26-9

7. Jhuang JY, Chang ST, Weng SF, Pan ST, Chu PY, Hsieh PP, et al. Extranodal natural killer/T-cell lymphoma, nasal type in Taiwan: a relatively higher frequency of T-cell lineage and poor survival for extranasal tumors. Hum Pathol. 2015;46(2):313-21.

8. Chi KY, Shen HN. Extranodal natural killer T-Cell lymphoma. N Engl J Med. 20206;382(6):562.

9. Yamaguchi M, Suzuki R, Oguchi M. Advances in the treatment of extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Blood. 2018;131(23):2528-40.