Carcinoma de células de Merkel: múltiplas lesões cutâneas primárias no membro inferior

Data de submissão: 27/07/2021
Decisão Final: 18/08/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Elias BM, Campos GC, Rezende HD, Almeida JRP, Prigenzi KCK, Dinato SLM. Carcinoma de células de Merkel: múltiplas lesões cutâneas primárias no membro inferior. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20210082

Abstract

Carcinoma de células de Merkel é um tumor neuroendócrino raro e agressivo de pele que usualmente apresenta-se como lesão única na região de cabeça ou pescoço. Relata-se um caso de topografia e apresentação atípicas, com presença de múltiplos e simultâneos tumores na perna esquerda de rápida evolução, associados à linfonodomegalia inguinal palpável, com diagnóstico confirmado por meio de histopatologia e imuno-histoquímica. Realizada exérese de linfonodo inguinal esquerdo e das lesões cutâneas com margem de segurança.

Keywords: Carcinoma de Célula de Merkel; Células de Merkel; Poliomavírus das Células de Merkel

INTRODUÇÃO

O carcinoma de células de Merkel (CCM) é uma forma rara de câncer de pele não melanoma de origem neuroendócrina, mais comum em homens brancos idosos.¹ Em geral, manifesta-se como uma pápula ou nódulo assintomático, de cor rósea ou vermelho-azulada, com rápido aumento de tamanho, em semanas a meses.² Os locais mais acometidos são as áreas fotoexpostas da cabeça e do pescoço.³ A patogênese do CCM ainda é desconhecida, apesar da associação com várias anormalidades cromossômicas, sinalização de crescimento e vias apoptóticas, além do possível envolvimento do poliomavírus na carcinogênese tumoral. Ainda hoje, o CCM representa verdadeiro desafio diagnóstico e terapêutico na prática clínica.

RELATO DO CASO

Paciente de 70 anos, caucasiano, sexo masculino, natural e procedente de Santos, aposentado, compareceu ao Setor de Dermatologia com queixa de múltiplas lesões de rápido crescimento na perna esquerda, há quatro meses. As lesões eram dolorosas, com exsudação incolor. O paciente referiu edema, mudança da coloração na região e dificuldade para deambular e negou quaisquer sintomas sistêmicos, apesar de fazer uso de atenolol e sinvastatina. Ao exame dermatológico, observaram-se múltiplas pápulas, nódulos, tumores (diâmetros variáveis de 1 a 6cm), com presença de exsudato. Na palpação, as lesões apresentavam consistência ligeiramente macia (Figura 1). Linfonodos inguinais bilaterais não aderidos e indolores eram palpáveis, e edema estava presente no membro comprometido. À dermatoscopia, visualizaram-se múltiplos vasos irregulares, polimorfos, áreas brancas brilhantes sem estruturas e áreas vermelho-leitosas. Além disso, foi notada lesão clinicamente compatível com carcinoma basocelular na região pré-esternal.

A biópsia de uma lesão papulosa solitária próxima ao maléolo medial esquerdo revelou proliferação de células pequenas atípicas na derme, com elevada relação núcleo/citoplasma, alto índice mitótico (>30 mitoses/10CGA) e numerosos corpos apoptóticos, dispostas em padrão cordonal ou blocos sólidos, que por vezes esboçavam rosetas, indicando uma neoplasia maligna de alto grau, sugerindo tratar-se de carcinoma neuroendócrino de pequenas células (Figura 2). A imuno-histoquímica foi solicitada e revelou imunoexpressão de citoqueratina 5/6, cromogranina, sinaptofisina e CK20 em padrão “dot”, confirmando a histogênese epitelial e a diferenciação neuroendócrina das células neoplásicas, compatíveis com o diagnóstico de CCM (carcinoma neuroendócrino de pequenas células primário da pele). Marcadores indicativos de diferenciação escamosa, de histogênese melanocítica e de sítio primário pulmonar e gastrointestinal também foram realizados e resultaram negativos.

Diante da raridade do caso com topografia e apresentação atípicas, foi realizada a pesquisa para imunossupressão, a qual não foi encontrada, sendo questionado o diagnóstico diferencial com carcinoma neuroendócrino de outro sítio primário. Avaliação complementar com tomografias computadorizadas (TCs) de tórax, abdômen e pelve não revelou doença em outros sítios, tampouco linfonodomegalia. A TC da perna esquerda mostrou lesões cutâneas exofíticas que mantinham continuidade com o tecido celular subcutâneo, sem apresentar plano nítido de clivagem com as fáscias musculares subjacentes e sem infiltrar músculos ou planos mais profundos. A pesquisa plasmática por PCR qualitativo do poliomavírus foi negativa.

O paciente foi encaminhado para a cirurgia oncológica e submetido à exérese de linfonodo inguinal esquerdo, o qual foi enviado para congelação intraoperatória e histopatológico subsequente, com resultado negativo. Em seguida, foi realizada exérese das lesões cutâneas com margem de segurança (Figura 3).

Devido à extensa área exposta, com impossibilidade de fechamento primário e dificuldade para retalhos pela condição da pele, foi feito curativo com sulfadiazina de prata e atadura de Rayon, optando-se pela cicatrização por segunda intenção (Figura 4).

DISCUSSÃO

O CCM é raro e agressivo e afeta homens brancos na 7ª e 8ª décadas de vida, coincidindo com o perfil do paciente apresentado.¹ Classicamente, envolve pele fotoexposta da região cervicofacial em 29-53% dos casos, segundo a literatura vigente. Aproximadamente 1/3 dos casos (35-38%) acomete as extremidades, sendo 21% membros superiores e somente 14-24% membros inferiores.⁴

O caso aqui relatado foi observado em região de raro acometimento. Em relação à apresentação clínica, esta é bastante variada, mas, tipicamente, é caracterizada por lesão nodular única eritêmato-violácea, persistente e assintomática, frequentemente menor que 2cm, de crescimento rápido, podendo chegar a 20cm em meses.^1,5,6 Em quase 1/3 dos casos encontram-se outras neoplasias cutâneas simultâneas, como o carcinoma basocelular, fato concordante com o nosso paciente.³ Já a patogênese é incerta, mas o poliomavírus parece ter algum papel, já que é detectado na maioria dos casos (80%) e com frequência entre pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida e imunossuprimidos transplantados, estando integrado no genoma antes da expansão clonal das células tumorais, sugerindo ser um fator que contribui para o desenvolvimento do tumor.^4,5 O paciente em questão não apresentava imunossupressão nem sorologia positiva para o vírus.

Devido ao quadro clínico usualmente inespecífico, a investigação com imagens é necessária, ajudando a diagnosticar e diferenciar o CCM de metástases de outros carcinomas neuroendócrinos, como o câncer de pulmão de pequenas células. O diagnóstico baseia-se em um exame minucioso da pele e dos linfonodos, biópsia e avaliação histológica por um dermatopatologista experiente.⁶ Histologicamente, apresenta-se como pequenas células basofílicas uniformes que preenchem a derme, com escasso citoplasma, cromatina “empoeirada” e moldagem nuclear. As células organizam-se em ninhos, espalhando-se para a derme reticular e subcutânea, com eventual envolvimento epidérmico. O CMM possui características neuroendócrinas e epiteliais, expressando alguns marcadores, sendo o CK20⁴ um marcador bastante específico e sensível quando encontrado no padrão “dot” paranuclear, o que pode ser confirmado no caso apresentado.

Trata-se de um tumor altamente agressivo e metastático, com uma taxa de sobrevida específica da doença de 64% em cinco anos e de mortalidade de 33% em três anos após o diagnóstico.^1,4 Sabe-se que 2/3 dos pacientes com CCM apresentam apenas doença local, mas doença nodal ou metastática no momento do diagnóstico não é incomum, e a taxa de recorrência local gira em torno de 25-33%.⁵ A biópsia de linfonodo sentinela, realizada nesse caso, deve ser considerada para todos os pacientes, pois 1/3 com doença clinicamente localizada no momento da apresentação tem envolvimento linfonodal oculto, ⁶ e metástases hematogênicas e/ou linfáticas distantes podem ocorrer envolvendo principalmente o fígado, ossos, cérebro e pele.¹

Quanto ao tratamento do CCM, não há consenso. Excisão cirúrgica é a terapia padrão para lesões primárias menores que 3cm e radioterapia adjuvante para lesões maiores que 2cm. Alguns estudos recomendam margens de 2cm para tumores maiores que 2cm e margens de 1cm para tumores menores que 2cm. No entanto, não existem estudos controlados comparando diferentes margens de excisão, considerando a raridade da doença.^1,4 Há evidências também para o uso da radioterapia exclusiva para doença irressecável, mas não para quimioterapia, reservada para casos de doença metastática.^1,4

CONCLUSÃO

Apesar de raro, a incidência de CCM está aumentando devido ao avanço da idade da população, à maior exposição solar e ao aumento do número de indivíduos imunocomprometidos.⁷ Por se tratar de um tumor agressivo, as apresentações atípicas devem ser lembradas, uma vez que o reconhecimento precoce possibilita melhora da qualidade de vida e das perspectivas prognósticas.^{4, 7, 8}

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Bruna Margatho Elias 0000-0003-2615-5775
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Giovanna Curi Campos 0000-0002-8155-4499
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Hudson Dutra Rezende 0000-0002-7039-790X
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

José Roberto Paes Almeida 0000-0002-3869-6715
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Karla Calaça Kabbach Prigenzi 0000-0002-8264-8972
Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Sandra Lopes Mattos Dinato 0000-0002-4547-0474
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dado; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

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