Corpos riziformes em localização inusitada

Data de submissão: 27/05/2021
Decisão final: 04/06/2021

Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflito de interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Dehó IZ, Oliveira Filho J, Afonso IAP, Oliveira ARFM. Corpos riziformes em localização inusitada. Surg Cosmet Dermatol. 2022;14:e20220057.

Abstract

Corpos riziformes são estruturas que podem ser encontradas no líquido sinovial ou aderidas à sinóvia, que se assemelham macroscopicamente a grãos de arroz. São frequentes em pacientes com artrite reumatoide e decorrem de resposta inflamatória crônica. São encontrados em 25% dos procedimentos de aspiração ou cirurgias das articulações. Porém, ainda não existem publicações relatando sua presença no subcutâneo. Relatamos, pela primeira vez, a ocorrência de corpos riziformes no subcutâneo da região palmar em paciente com artrite reumatoide, confirmados por exames ultrassonográfico e anatomopatológico, tratados com sucesso com drenagem cirúrgica, sem recidivas após dois anos de seguimento.

Keywords: Abscesso; Artrite reumatoide; Dermatopatias; Dermatoses da mão; Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais; Técnicas de diagnóstico por cirurgia

INTRODUÇÃO

Corpos riziformes são estruturas que podem ser encontradas no líquido sinovial ou aderidas à sinóvia. Recebem esta denominação por se assemelharem macroscopicamente a grãos de arroz.¹ Ocorrem em decorrência de uma resposta inflamatória sinovial crônica e inespecífica.² São compostos por um centro acidófilo de colágeno tipo I, II e IV, encapsulado na periferia por fibrina.^{3, 4}

Estas estruturas foram descritas pela primeira vez no ano de 1895 em um paciente que apresentava artrite tuberculosa.¹ Posteriormente, foram descritas associadas a outras enfermidades, como artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, osteoartrite, tenossinovite associada à brucelose, infecção articular por micobactérias e fungos, ou até mesmo de forma idiopática, em pacientes sem comorbidades.^{1, 3}

Atualmente, apresentam frequência maior associadas à artrite reumatoide em comparação às artrites soronegativas. Sua remoção garante melhora clínica dos pacientes, redução da sinovite e possibilidade de investigação de causas infecciosas.⁵

Os corpos riziformes são encontrados em 25% dos procedimentos de aspiração ou cirurgias das articulações.^3,4 Porém, ainda não existem publicações relatando sua presença no plano subcutâneo, mesmo nos pacientes com artrite reumatoide. Relatamos neste artigo, pela primeira vez, a ocorrência de corpos riziformes no subcutâneo da região palmar em paciente com artrite reumatoide, confirmados por exames de ultrassonografia e anatomopatológico. Foram drenados cirurgicamente com sucesso, sem recidivas após follow-up de dois anos.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 67 anos, fototipo II, natural e procedente de São Paulo. Procurou atendimento com queixa de dor e dificuldade de abrir a mão direita há três semanas (Imagem 1). Ao exame dermatológico, notava-se uma tumoração eritematosa, mal delimitada, de 2,7cm no seu maior eixo, encimada por áreas hiperqueratóticas na região palmar direita, ao nível das articulações metacarpofalangeanas, entre o 2º e o 4º quirodáctilos (Imagens 2A e 2B).

Antecedentes pessoais: hepatite C, diabetes mellitus, anemia falciforme, artrite reumatoide e transplante renal há 26 anos. Em uso de ribavirina, insulina humana NPH, azatioprina, ácido fólico, complexo B, alfaepoetina e prednisona 5mg/d.

Dentre os diagnósticos diferenciais encontravam-se: abscesso cutâneo, tenossinovite, cisto de inclusão epidérmica, tumor de anexos e contratura de Dupuytren.

Devido ao fato de as características clínicas sugerirem o diagnóstico de abscesso, optou-se pelo tratamento com ciprofloxacino oral 500mg de 12/12h por 10 dias e foram solicitados exames, incluindo de imagem. Após uma semana, a paciente retornou com os resultados dos exames e lesão ainda com o mesmo aspecto.

Ultrassonografia da mão direita: tendões com extensa coleção circunscrita, paredes e conteúdo hipoecogênico associado a debris em suspensão com aspecto espesso circundando os tendões (Imagem 3).

Foi realizada drenagem cirúrgica da lesão e, durante o procedimento, notou-se a presença de nódulo fibroso aderido aos planos profundos, associada à saída de múltiplas estruturas granulares, císticas, de consistência fibroelástica e superfície lisa (Imagens 4A e 4B).

O material foi enviado para o anatomopatológico (Imagens 5A, 5B, 5C e 5D), que evidenciou: material granular representado por colágeno hialinizado tendo, de permeio, células com núcleos alongados ou ovoides e raros elementos mononucleares. Presença de focos de calcificação distrófica. Na periferia das lesões, presença de fibrina e macrófagos, alguns deles fagocitando pigmento castanho-claro com as características de hemossiderina. Ausência de sinais de malignidade. Confirmado o diagnóstico de “corpos riziformes”.

Após um mês da drenagem, a paciente retornou em consulta com melhora clínica, porém ainda apresentava dificuldade de fletir os dedos da mão (Imagem 6A).

Após dois meses da drenagem, a paciente retornou com grande melhora clínica, inclusive com facilidade para realizar a flexão dos dedos da mão, fato anteriormente de difícil execução (Imagem 6B).

Evoluiu com cicatrização completa da ferida e ausência de recidiva após um período de seguimento de dois anos (Imagem 6C).

Retratamos neste artigo o quadro clínico completo e o seguimento das lesões no período de um mês, dois meses e dois anos após o procedimento.

DISCUSSÃO

Os corpos riziformes são muito frequentes nos pacientes com artrite reumatoide. Estudos prévios já demonstraram sua presença em 72% das efusões articulares destes pacientes.⁵ Em média, aparecem nos quadros de artrite reumatoide com seis a nove anos de evolução, mas podem aparecer tanto no início do quadro quanto nas fases mais tardias, sem associação com a severidade da doença.⁵

Sua patogênese continua incerta. Acredita-se que sejam o produto final de um processo inflamatório e proliferativo da sinóvia, associado à isquemia com subsequente degeneração e descamação da mesma, encapsulada por fibrina.⁶

Neste artigo, a paciente apresentava diagnóstico prévio de artrite reumatoide. Em contrapartida, outros autores relataram a presença de corpos riziformes antecedendo o diagnóstico de artrites inflamatórias, ressaltando a importância do seguimento destes pacientes por, pelo menos, um a dois anos para investigação etiológica.²

Os corpos riziformes já foram isolados nas artrites infecciosas crônicas das mãos, causadas principalmente pelo Mycobacterium marinum e M. avium⁷, porém este é o primeiro artigo a relatar sua ocorrência nesta localização, associados à artrite reumatoide.

Além disso, durante a drenagem cirúrgica, observamos que se originavam do subcutâneo da região palmar da paciente, diferentemente do que é esperado na artrite reumatoide, na qual ocorrem predominantemente dentro da bursa, sendo a subacromial a mais acometida. Esta ocorrência subcutânea foi relatada previamente apenas nas tenossinovites causadas por micobactérias.⁸

Nos pacientes com artrite reumatoide, a consideração de infecção concomitante é importante, especialmente nos pacientes em uso de imunossupressores e corticosteroides.⁷

Como demonstrado, as partículas caracterizam-se, macroscopicamente, por uma superfície lisa de coloração amarelo-clara. Entretanto, já foi demonstrado que os corpos riziformes podem apresentar diversas variações morfológicas; de tons: entre o branco e o amarelo; de consistência: lisa ou áspera; e pode ocorrer variação de tamanho: menor que 2mm até maiores que 7mm.⁵

Neste caso, a paciente apresentou remissão completa da lesão após a drenagem cirúrgica, sem a necessidade de tratamentos adicionais. Outros autores já relataram resultados semelhantes após o tratamento, porém com um tempo de seguimento menor que o descrito neste artigo.² A melhora com a drenagem parece ser decorrente da retirada dos depósitos de fibrina que compõem os corpos riziformes, uma vez que esta substância apresenta capacidade de perpetuar o estímulo inflamatório nas articulações.⁵ Assim, além de curativa, a drenagem cirúrgica diminui o risco de recidivas, como observado durante os dois anos de follow-up da nossa paciente.⁹

Outra medida que pode ser associada ao tratamento cirúrgico é o controle clínico da artrite subjacente com terapia farmacológica específica e, nos casos de infecção associada, deve ser introduzida a terapia antimicrobiana.

CONCLUSÃO

O que mais nos chamou atenção nesta paciente foi a raridade com que nos deparamos com casos similares.

O diagnóstico foi feito por meio do exame físico aliado ao exame ultrassonográfico e confirmado pelo anatomopatológico. Junto às características únicas do achado cirúrgico, concluiu-se por este diagnóstico inusitado e raro.

Neste caso, acreditamos que a etiologia seja a artrite reumatoide. Como a evolução clínica tem sido satisfatória, não procedemos a outros exames, tampouco à proposta da literatura para a exérese da bainha do tendão afetado. Porém, estamos acompanhando atentamente a evolução do quadro clínico, que segue sem recidivas e com boa recuperação dos movimentos articulares após dois anos de seguimento.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Isabella Zurita Dehó 0000-0002-2884-7073
Preparação e redação do manuscrito.

Jayme de Oliveira Filho 0000-0003-0239-0981
Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Irina Andrea Pires Afonso 0-000-0001-6787-8529
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito.

Anna Rita Ferrante Mitidieri de Oliveira 0000-0002-5551-7440
Aprovação da versão final do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Campos LR, Sztajnbok FCN, Galvão S, Lessa MA, Aymoré IL, et al. Presence of riziform bodies in a patient with juvenile idiopathic arthritis: case report and literature review. Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2017;57(6):610-2.

2. Subramaniam R, Tan JW, Chau CY, Lee KT. Subacromial bursitis with giant rice bodies as initial presentation of rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol. 2012;18(7):352-5.

3. Reda FM, Talal G, Moncef B, Reda-Allah B, Omar LM, Saleh BM. Mass of the thenar eminence hiding idiopathic massive rice bodies formation with a compression of the median nerve: case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2018;50:28-31.

4. Cheung HS, Ryan LM, Kozin F, McCarty DJ. Synovial origins of Rice bodies in joint fluid. Arthritis Rheum. 1980;23(1):72-6.

5. Popert AJ, Scott DL, Wainwright AC, Walton KW, Williamson N, Chapman JH. Frequency of occurrence, mode of development, and significance or rice bodies in rheumatoid joints. Ann Rheum Dis. 1982;41(2):109-17.

6. Karaoğlu S, Karaaslan F, Mermerkaya MU. A mechanically locked knee joint due to free-floating flake-shaped rice bodies: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(5):565-7.

7. Matcuk Jr GR, Patel DB, Lefebvre RE. Horseshoe abscess of the hand with rice bodies secondary to mycobacterium avium intracellulare infection. Clin Imaging. 2020;63:24-9.

8. Saraya T, Fukuoka K, Maruno H, Komagata Y, Fujiwara M, Kaname S. Tenosynovitis with rice body formation due to mycobacterium intracellulare infection after initiation of infliximab Therapy. Am J Case Rep. 2018;19:656-62.

9. Cegarra-Escolano M, Jaloux C, Camuzard O. Rice-body formation without rheumatic disease or tuberculosis in a "sausage" ring finger. Hand Surg Rehabil. 2018:S2468-1229(18)30067-7.