Lesões vasculares tratadas com cerclagem e radiofreqüência

Recebido em: 20/07/2010
Aprovado em: 30/08/2010

Trabalho realizado no Setor de Cirurgia
Dermatológica do Instituto de Dermatologia
Prof.Rubem David Azulay da Santa Casa de
Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Hemangioma capilar é tumor benigno de células endoteliais, comum na infância, com história natural de involução espontânea. As manchas vinho do porto são malformações vasculares constituídas por dilatações capilares e caracterizadas inicialmente por manchas de coloração rosada a vermelho-violácea. Presentes ao nascimento, são habitualmente permanentes, podendo tornar-se espessadas e causar deformidades. Muitos tratamentos têm sido propostos – crioterapia, cirurgia, corticoterapia, radioterapia e laserterapia –, porém envolvem dificuldades técnicas, alto custo, complicações ou resultados inestéticos. Neste trabalho, propõe-se nova associação de técnicas, de fácil execução e baixo custo: a cerclagem percutânea e eletrocirurgia por radiofrequência para tratamento de lesões hipertróficas de origem vascular.

Keywords: HEMANGIOMA, CIRURGIA, TERAPÊUTICA

INTRODUÇÃO

Em 1982, Mulliken e Glowacki subdividiram as lesões vas- culares em duas categorias: hemangiomas e malformações vas- culares, diferenciando-as por suas características celulares, clíni- cas, e história natural. ^1,2

Os hemangiomas são tumores secundários a anomalias vas- culares que apresentam proliferação de células do endotélio. ³ A prevalência é de 10-12% em crianças durante o primeiro ano de vida.As lesões são únicas em 80% dos casos, e as áreas mais aco- metidas são o polo cefálico (60%), tronco (25%) e extremidades (15%). ^3,4 Os hemangiomas iniciam sua fase de crescimento nas primeiras semanas de vida, sendo que cerca de 30% das lesões involuem até os três anos de idade, 50% até os cinco anos, e 85- 90% até os nove anos. Na maioria dos casos, adota-se conduta expectante; no entanto, 10-15% dessas lesões se comportam de maneira que requer intervenção. ^3,5-7

Diferentemente dos hemangiomas, as malformações vascu- lares apresentam ciclo reprodutivo normal de células endoteliais. A maioria das lesões (90%) é reconhecida ao nascimento, apre- senta crescimento proporcional ao da criança e não involui espontaneamente. Nesse grupo, encontra-se incluída a mancha vinho do porto (MVP), que afeta 0,3% da população, apresen- tando aproximadamente 80% das lesões na face ou no pescoço. São geralmente unilaterais e segmentares, respeitando a linha média corporal e aumentando na proporção do crescimento da criança. Não há propensão à regressão espontânea, evoluindo com escurecimento e hipertrofia com o avanço da idade, prin- cipalmente após a quarta década. ⁸ Nesse período, não responde à laserterapia, e a correção cirúrgica pode ser necessária. ^1,2

A cerclagem é técnica inicialmente descrita por ginecolo- gistas na década de 1950 para tratamento de insuficiência istmo- cervical, quando ocorre perda gestacional recorrente na forma de abortos tardios e/ou partos prematuros. A cerclagem significa sutura em bolsa e foi idealizada como recurso para manter o colo uterino fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez e evitando, assim, a prematuridade.

Adaptando-se o conceito da cerclagem relatam-se dois casos em que foram realizadas suturas percutâneas para trata- mento cirúrgico de hemangiomas e MVP. ⁹

MÉTODOS

Relatam-se casos de pacientes (do sexo feminino, de 52 anos e do sexo masculino, de 72 anos) apresentando hemangio- ma na pálpebra inferior direita (Figura 1) e MVP na hemiface esquerda, respectivamente. Ambos referiram o surgimento das lesões ao nascimento e tratamentos prévios sem sucesso.

Descrevem-se as etapas dos procedimentos cirúrgicos de cerclagem das lesões vasculares e posterior radiofrequência, além dos aspectos pós-operatórios desses dois casos.

ETAPAS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

As etapas cirúrgicas (Tabela 1) propostas foram: marcação cirúrgica (Figura 2) e infiltração anestésica com lidocaína com vasoconstritor; dá-se início à cerclagem percutânea através da sutura em bolsa na base da porção hipertrófica da lesão vascular com fio de náilon 4.0 (Ethicon©) (Figura 2 B e C) empregado nesse procedimento em razão de sua resistência, força de tensão e dureza, além do fato de o nó deslizante poder ser apertado com mais facilidade. É fio não absorvível que, por definição, produzi- ria pequena reação tecidual.Na sequência, realiza-se a eletrocau- terização do tecido sobrejacente à cerclagem, utilizando-se pinça e encostando-se o eletrocautério na pinça, com o objetivo de eletrocauterizar por radiofrequência toda a porção hipertrófica da lesão vascular (Figura 3). Não se realizou incisão com bisturi no primeiro caso, e fez-se, posteriormente, complementação do tratamento estético da região periorbitária com blefaroplastia superior e inferior bilateral. (Figura 4). Já no segundo caso (Figura 5), devido às grandes proporções da porção hipertrófica da MVP após a anestesia e cerclagem (Figuras 6 e 7), procedeu-se à exci- são da região proeminente através de bisturi (Figura 8) e, posterior- mente à eletrocoagulação, por radiofrequência da base da lesão. Nota-se que praticamente não há sangramento (apenas discreto no segundo caso) no transcurso do procedimento, ocorrendo retração tecidual imediata (Figura 9).Num segundo tempo, após 15 dias, a sutura da cerclagem é removida, observando-se resul- tado estético satisfatório (Figuras 10).

DISCUSSÃO

Nessas descrições de associações de técnicas – cerclagem da lesão hipertrófica vascular e posterior eletrocoagulação por radiofrequência – pode-se constatar que há redução do sangra- mento transoperatório e principalmente diminuição da ocor- rência de complicações cirúrgicas no pós-operatório imediato e tardio. Demonstra-se como realizar cirurgia tecnicamente fácil em dois tempos cirúrgicos, para tratamento de hemangiomas e MVP de grandes proporções localizados na face, em que o aspecto estético pode levar ao surgimento de problemas psico- lógicos e sociais relevantes. Ressalta-se o fato de que o resulta- do estético final foi bastante satisfatório para os pacientes, pre- conizando-se assim essa associação de técnicas como opção de tratamento cirúrgico dos hemangiomas e MVP.

Essa associação de técnicas cirúrgicas para o tratamento de lesões hipertróficas de hemangiomas e MVP de tamanho consi- derável consiste em procedimento ambulatorial simples e práti- co, e evita intercorrências inerentes à própria doença, como o sangramento intenso.

Constata-se, portanto, que, muitas vezes, é possível realizar procedimentos resolutivos e simples, com o uso de associação de técnicas cirúrgicas corretas e criatividade.

CONCLUSÕES

1) A técnica apresentada é de fácil e rápida execução e de baixo custo.
2) Tem baixa morbidade (baixo índice de complicações) por ser pouco invasiva e não necessitar de hospitalização.
3) A técnica tem indicação precisa nas lesões hipertróficas vasculares do tipo hemangiomas e MVP localizadas na face, sendo alternativa em seu tratamento.
4) Os resultados a curto e longo prazo são animadores.

Referências

1 . Gontijo B, Pereira L, Silva C. Malformações vasculares. An bras Dermatol. 2004; 79(1):7-25.

2 . Wolff K et. Al. Fitzpatrick – Dermatología en Medicina General. 7ª Ed. – Buenos Aires:Médica Panamericana.Malformaciones vasculares.2009. v. 3. p. 1651-1656.

3 . Nina BID, Oliveira ZNP, Machado MCMR, Macéa JM. Presentation, progression and treatment of cutaneous hemangiomas – Experience of the Outpatients Clinic of Pediatric Dermatology - Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. An Bras Dermatol. 2006;81(4):323-7.

4 . Bruckner AL, Frieden IJ.Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol. 2003;48(4):477-93.

5 . Serra MAS, Soares FMG, Cunha Jr AG, Costa IMC. Abordagem terapêutica dos hemangiomas cutâneos na infância. An Bras Dermatol. 2010;85(3):307-17.

6 . Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, Horii KA, et al. Prospective Study o f Infantile Hemangiomas: Clinical Characteristics Predicting Complications and Treatment. Pediatrics. 2006;118(3):882-7.

7 . Hemangioma Investigator Group,Haggstrom AN,Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, et al. Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr. 2007;150(3):291-4.

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9 . Mattar R. A cerclagem para prevenção da prematuridade: para quem indicar?. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(3):139-42.