Fatores preditores de maior número de estágios na cirurgia de Mohs: estudo de 256 casos

Data de recebimento: 08/09/2020
Data de aprovação: 26/11/2020
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum
Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brasil

Abstract

INTRODUÇÃO: a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é capaz de alcançar altas taxas de cura no tratamento do câncer de pele e remover o mínimo possível de tecido saudável.
OBJETIVOS: caracterizar os pacientes submetidos à cirurgia micrográfica de Mohs e estudar fatores preditores de maior número de fases cirúrgicas.
MÉTODOS: estudo observacional, transversal, retrospectivo e descritivo realizado em serviço de referência para cirurgia micrográfica no período de 2013 a 2019. Foram revisados os prontuários de 230 pacientes (256 lesões). Resultados: lesões com recidiva tiveram significativamente mais número de fases que lesões sem recidiva (1,69 vs 1,31 fase). Tumores acima de 2cm tiveram maior número de fases que os de tamanho menor de 1cm e que aqueles entre 1,1 e 2,2cm (2,0 vs 1,08 e 1,22, respectivamente). Quando comparadas as localizações das lesões com o número de fases, não houve diferença significativa. Em relação aos subtipos histológicos pré-operatórios, houve diferença significativa: carcinomas basocelulares (CBC) agressivos precisaram de maior número de fases que os CBCs não agressivos.
CONCLUSÕES: nosso estudo demonstra, corroborando dados da literatura, que os fatores de risco descritos estão diretamente relacionados a um maior número de estágios da cirurgia micrográfica de Mohs.

Keywords: Cirurgia de Mohs; Neoplasias cutâneas; Carcinoma basocelular; Carcinoma de células escamosas

INTRODUÇÃO

A técnica de Mohs foi desenvolvida na década de 30 por Frederic Mohs, inicialmente aplicando uma solução de cloreto de zinco nas lesões tumorais, que fixava o tecido in vivo e permitia a sua posterior análise em microscópio com preservação da morfologia do tumor e de sua estrutura histológica.¹ Com a evolução da técnica, houve uma transformação para a análise de tecido fresco por congelação, consistindo na exérese de camadas do tecido comprometido pela neoplasia, que são examinadas por meio de colorações especiais de cortes horizontais, sendo possível avaliar microscopicamente todas as margens periféricas e profundas dos tumores.^1,2,3,4,5,6 O processo de retirada do tumor e de análise microscópica, após congelação da peça, é denominado fase cirúrgica. Para que o tumor seja totalmente retirado, podem ser necessárias várias fases, o que prolonga o tempo da cirurgia e o seu custo.^2,3 No Brasil, a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) ainda é subutilizada devido à necessidade de formação especializada complementar e à longa curva de aprendizagem do método, restringindo a sua disponibilidade a centros maiores. Embora muitas opções terapêuticas estejam disponíveis atualmente, a excisão cirúrgica convencional (CC) ainda é a forma mais comum de tratamento para câncer de pele não melanoma (CPNM). A principal diferença entre os dois tratamentos é o método de exame da margem histológica. Na CC padrão, as margens cirúrgicas são examinadas principalmente em seções verticais aleatórias, a chamada técnica “pão de forma”.⁷ Na CMM, a amostra é achatada e cortada horizontalmente. Isso oferece a possibilidade de examinarem-se 100% das margens de ressecção em contraste com a pequena porcentagem de controle de margem na CC, na qual, geralmente, 0,01% a 1,0% da margem cirúrgica total é examinada.^2,3,7 A CMM é o método que apresenta os mais altos índices de cura para o tratamento dos CPNMs e permite preservar o máximo de tecido sadio peritumoral.^7,8

A cirurgia micrográfica de Mohs é uma ótima opção terapêutica utilizada para o tratamento de neoplasias malignas cutâneas, como carcinoma espinocelular (CEC) e carcinoma basocelular (CBC)⁶, sendo capaz de alcançar altas taxas de cura no tratamento do câncer de pele, preservar o máximo de tecido saudável e, como consequência, proporcionar menores danos funcionais e cosméticos.^2,3 As principais indicações na literatura são neoplasias recidivadas, subtipos agressivos de câncer de pele e neoplasias em locais anatômicos com altos índices de recidivas.^2,9 A mortalidade relacionada aos carcinomas de pele não melanoma é baixa devido à pequena porcentagem de doença metastática. Entretanto, a morbidade pode ser alta devido à destruição local dos tecidos, principalmente porque a maioria dos tumores ocorre em áreas como cabeça e pescoço.⁷ Atualmente, existe uma tendência para o tratamento de números crescentes de tumores, principalmente CECs e CBCs primários, com CMM. As indicações incluem aqueles tumores primários que, devido ao seu grande tamanho ou à sua localização em locais anatômicos específicos, apresentam risco aumentado de recorrência, ou em locais que geram dano estético importante, em que é necessário poupar mais tecido sadio.^2,9 Da mesma forma, as neoplasias não tratadas anteriormente, localizadas em locais críticos, como a pálpebra ou o lábio, beneficiam-se dos aspectos poupadores de tecido da técnica de Mohs.⁹ Como a maioria dos CBCs é bem limitada, parece que a maioria dos CBCs primários deve ser removida com CMM nos dois primeiros estágios. No entanto, existe um subconjunto significativo de tumores primários que requerem mais estágios para atingir um plano livre de tumor. Estudamos o subtipo histológico desses tumores, bem como sua profundidade, para determinar se esses recursos poderiam ser usados ¿¿para prever qual CBC ou CEC primário seria mais difícil de remover com margens livres na cirurgia convencional.^8,9

OBJETIVOS

O objetivo principal do estudo foi analisar características pré-operatórias dos tumores tratados com cirurgia micrográfica de Mohs associadas a dois ou mais estágios cirúrgicos. Esta análise retrospectiva de prontuários de pacientes identifica os subtipos histológicos, o tamanho e as recidivas dos tumores de pele tratados com CMM e estuda sua correlação com o maior número de estágios durante a cirurgia. O segundo objetivo foi identificar fatores preditores para os CBCs de alto risco, elegíveis e tratados com CMM, que apresentam ampla disseminação tumoral subclínica.

MÉTODOS

Foram revisados retrospectivamente os prontuários de 230 pacientes (256 lesões) tratados com cirurgia micrográfica de Mohs em hospital-referência em Dermatologia no município de Porto Alegre, no período de 2013 a 2019. Trata-se de estudo observacional, transversal, retrospectivo e descritivo. A amostra foi constituída por todos os pacientes tratados durante este período pela equipe. Os dados foram obtidos por meio de análise de prontuário e preenchimento de uma tabela padronizada, em que constavam sexo, idade, diagnósticos histopatológicos, local e tamanho do tumor, histórico de tratamentos prévios, número de fases cirúrgicas e tipo de reconstrução. Após coleta, foram avaliados visando a agrupar informações que caracterizassem o perfil clínico, epidemiológico e histopatológico desses pacientes.

Os dados estatísticos foram descritos em frequência, percentual, média e desvio-padrão. O número médio de fases foi analisado por meio de teste t ou ANOVA com teste de Tukey de comparações múltiplas. As análises foram realizadas no software SPSS versão 25 e foram considerados significativos os resultados cujo p<0,05.

RESULTADOS

Foram avaliados os dados dos prontuários de 230 pacientes; no total, foram 256 lesões tratadas com CMM, sendo as características das lesões dos pacientes descritas na tabela 1. Nos poucos casos em que os dados não estavam completos, o aspecto faltante foi excluído da análise. A média de idade foi de 62 anos, com desvio-padrão de 14,48 anos. Dentro dos 256 tumores tratados, predominou o sexo feminino (67%). Quanto às recidivas, 93 lesões foram categorizadas como recidivas e 116 como lesões primárias. Quando analisadas comparando-se o número de fases cirúrgicas, lesões com recidiva tiveram significativamente maior número de fases que lesões primárias (1,69 ± 0,77 fase vs 1,31 ± 0,58 fase, respectivamente), conforme tabela 2. Em relação ao tamanho do tumor, 12 lesões tinham 0,1 a 1cm, 18 lesões mediam entre 1,1 e 2cm de tamanho e 13 lesões tinham mais do que 2cm. 188 lesões não tiveram os tamanhos descritos em prontuário e, destas, 116 foram excisadas na primeira fase de cirurgia e 55 na segunda fase. Tumores acima de 2cm tiveram significativamente maior número de fases que os de tamanho menor de 1cm e que aqueles entre 1,1 e 2,20cm (2 ± 1 fases vs 1,08 ± 0,29 e 1,22 ± 0,43, respectivamente), conforme tabela 3.

As localizações das lesões foram divididas entre terço superior (72 lesões), terço médio (16 lesões) e terço inferior (21 lesões) de face, nariz (119 lesões), orelha (13 lesões) e outros (6 lesões), em que foram incluídas todas as outras neoplasias que não estavam localizadas na face. Quando comparadas as localizações com número de fases, não houve diferença significativa (p=0,128), conforme demonstra a tabela 4.

Os subtipos histopatológicos foram agrupados em CBC agressivo (subtipos esclerodermiforme, micronodular, infiltrativo e basoescamoso), CBC não agressivo (subtipos nodular e superficial), CEC (invasivo e in situ) e dermatofibrossarcoma, e anatomopatológicos em que não foram mais encontradas células tumorais após a biópsia inicial foram classificados como sem tumor residual.

Quando analisados os diagnósticos pré-operatórios comparados ao número de fases, houve diferença significativa: o CBC agressivo com mais fases que o CBC não agressivo (p=0,027), conforme tabela 5. Entre as lesões analisadas, 99 tinham diagnóstico de CBC agressivo, 107 eram CBCs não agressivos, 28 eram CECs. Quando analisados os subtipos histológicos do debulking comparados ao número de fases, houve diferença significativa: o CBC agressivo (n=97) com mais fases que os sem tumor residual (n=25) (p=0,002), vide tabela 6. Quando analisados os subtipos histológicos pós-operatórios comparados ao número de fases, houve diferença significativa: o CBC agressivo (n=96) com mais fases que os sem tumor (n=43) (p=0,002), conforme tabela 7.

DISCUSSÃO

Os subtipos agressivos, agrupados neste estudo, como os tipos infiltrativo, esclerodermiforme, basoescamoso e micronodular, foram encontrados com maior frequência quando mais de um estágio de Mohs foi necessário para a cura, com significância estatística. Os subtipos mais agressivos de CBC requerem mais estágios de CMM para obter margens livres de tumor, o que é consistente com o conceito de que esses subtipos geralmente requerem tratamento mais agressivo desde o início. O achado também é corroborado por Weinsten et al¹⁰ que concluíram que tumores com subtipos agressivos apresentam comumente extensão subclínica difícil de ser adequadamente avaliada clinicamente, o que prejudica a análise de margens na técnica convencional.¹¹

Acreditamos que os anatomopatológicos “sem tumor” ao debulking da CMM sejam predominantemente de tumores não agressivos, por não serem encontrados na amostra pós-operatória. Acreditamos que, nestes casos, poderia tratar-se de tumores pequenos e bem delimitados nos quais a biópsia inicial pode ter sido suficiente para obtenção de margens livres do tumor. Biópsias incisionais por punch são comumente utilizadas para confirmar o diagnóstico clínico de CPNM e determinar o subtipo histopatológico prévio à excisão cirúrgica. As biopsias pre-operatorias tambem podem coincidir com o local de cicatriz ou area previamente tratada, sem estabelecer um diagnostico preciso. Assim, as variações amostrais nas biopsias pre-operatorias poderiam levar a uma interpretação diferente do subtipo histologico.¹⁵ Existe grande variabilidade na literatura em relação à porcentagem de concordância entre o diagnóstico histológico das biópsias incisionais e o diagnóstico histológico encontrado¹⁵

Estudos anteriores mostraram uma concordância moderada variando de 51,1% a 82% entre o subtipo CPNM em biópsias incisionais e subsequente excisão cirúrgica.^15,16

Quanto ao tipo histológico dos tumores estudados, os CBCs representaram 67,2% da amostra e os CECs, 7,89%. Dados da literatura^7,10,14 apontam o CBC como o tipo de câncer de pele mais frequente. Além disso, os CBCs agressivos, recidivados e em áreas de alto risco constituem uma das principais indicações para CMM, justificando, assim, a sua alta prevalência nesta casuística.

Com a cirurgia micrográfica de Mohs, evita-se a excisão desnecessária de tecido não envolvido, permitindo uma melhor preservação da função e da estética. Comparado a outras modalidades de tratamento, tem as mais altas taxas de cura em cinco anos, variando de 94 a 99% para os CBCs primários e de 90 a 96% para os CBCs recorrentes.¹¹ Estudos anteriores (com diferentes margens de excisão e critérios de indicação) observaram que entre 28 e 45% dos CBCs tratados com CMM foram completamente excisados ¿¿no primeiro estágio, sugerindo que o uso de critérios de elegibilidade para CMM poderia valer a pena.¹¹

De acordo com estudo de Van Loo et al ⁽⁷⁾, a probabilidade acumulada de recorrência em 10 anos tanto de CBCs recorrentes quanto de primários varia de 3,9-4,4% após CMM e 12,2-13,5% após cirurgia convencional. De todas as recorrências, 44,0% foram registradas nos primeiros cinco anos após o tratamento, 40,0% entre cinco e 10 anos após o tratamento, e outros 16,0% apresentaram recorrência de tumor mesmo após 10 anos de acompanhamento, demonstrando que, mesmo nos acompanhamentos a mais longo prazo, as neoplasias excisadas pela técnica de Mohs apresentam menores recidivas.

Devido à ausência da anotação em prontuário de tamanho do tumor na grande parte dos casos deste estudo, apenas 43 lesões foram analisadas por tamanho de tumor, sendo este um viés comum em estudos retrospectivos, observacionais. Apesar disso, encontramos que tamanhos de tumor >2cm tinham significativamente maior número de fases que as lesões menores de 1,0cm e de 1,1-2,0cm (2,0 ± 1 fases vs 1,08 ± 0,29 e 1,22 ± 0,43, respectivamente), o que é compatível com o achado na literatura.^2,3

Sabe-se que as neoplasias de pele com tamanhos maiores que 2cm apresentam maior risco de recidiva se não abordadas corretamente, como demonstrado neste estudo; sendo assim, a CMM poderia ser indicada nesses casos, principalmente em tumores com subtipo histológico agressivo ou em localizações de alto risco.

Os subtipos de CBC agressivos encontrados neste estudo como necessitando de mais estágios para clearance do tumor com significância estatística (p=0,002) também são corroborados por achados de outros estudos.^2,9,11

Quando comparadas as localizações anatômicas com número de fases, não houve diferença significativa no presente estudo, divergindo do descrito em outros trabalhos. Alam et al demonstraram em sua casuística que lesões em nariz e orelha necessitaram de mais estágios cirúrgicos que tumores em outros locais extrafaciais. Flohil et al¹¹ descreveram que CBCs localizados na zona H da face apresentaram 51% mais chances de exigir vários estágios de CMM em comparação a esses CBCs localizados em outros locais. Acreditamos não ter sido encontrada diferença estatística para localização anatômica devido à predominância das lesões nasais em nossa casuística e ao tamanho da amostragem.

Conforme dados da literatura internacional, há predominância do sexo masculino. Em nossa casuística, obtivemos predominância de pacientes do sexo feminino em 66,79% dos casos. Ressaltamos que no presente estudo foram avaliados pacientes que se submeteram à CMM em âmbito particular, sendo a amostra não aleatória e com número limitado de pacientes (n=230), o que pode não ser representativo dos achados populacionais. A média de idade encontrada foi de 61,54 anos (24 a 94 anos).

Quanto às recidivas, 93 lesões foram categorizadas como recidivas (40,4%) e 116 como lesões primárias (50,43%). Quando analisadas comparando-se o número de fases cirúrgicas, lesões com recidiva tinham significativamente mais número de fases que lesões sem recidiva (1,69 vs 1,31, respectivamente). Tais dados também são corroborados por estudos prévios^2,7,8,11, inclusive indicando a CMM como padrão-ouro para tumores recidivados.

Quando analisados os diagnósticos pré-operatórios, do debulking e do pós-operatório comparados ao número de fases, houve diferença significativa: para o tratamento do CBC agressivo em todas as análises demonstraram-se necessárias mais fases cirúrgicas do que com os CBCs não agressivos ou amostras sem tumor, com p<0,05.

CONCLUSÃO

Os subtipos de CBC agressivos foram encontrados com maior frequência quando mais de um estágio de Mohs foi necessário para obter margens livres. Nosso estudo demonstra, confirmando os dados da literatura, que tamanho, recidiva e subtipo histológico tumorais estão relacionados a um maior número de estágios na cirurgia de Mohs. Conclui-se que os fatores de risco descritos acima estão diretamente relaciona a um maior número de estágios da cirurgia micrográfica de Mohs, ou seja, a um maior crescimento subclínico dos tumores. Esses dados são relevantes na avaliação inicial do paciente e auxiliam na decisão da conduta adequada para cada caso.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Manoella Freitas Santos | 0000-0002-5024-5976
Contribuição no artigo: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ana Claudia Dal Magro | 0000-0001-5472-4539
Contribuição no artigo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Thaís Furtat Marques | 0000-0001-6676-5872
Contribuição no artigo: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Fernando Eibs Cafrune | 0000-0002-6645-0122
Contribuição no artigo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

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