Condiloma acuminado na infância tratado com creme de imiquimode a 5%: relato de caso

Data de recebimento: 25/03/2020
Data de aprovação: 12/11/2020

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Autarquia Municipal de Saúde de Apucarana - Apucarana (PR), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

Abstract

O condiloma acuminado é causado pelo DNA-vírus, que pertence ao grupo papovavírus. Em menores de três anos, a transmissão tende a não ser por abuso sexual, mas, sim, de maneira vertical. Não existe consenso para o tratamento das verrugas anogenitais em crianças. O método escolhido é individualizado para o paciente, sendo a preferência por tratamentos menos traumáticos, com menor sequela. Embora ainda existam algumas restrições ao uso do imiquimode em menores de 12 anos, estudos já mostram o sucesso desta terapêutica nesta faixa etária. Será descrito um caso tratado com imiquimode creme a 5%, com resolução das lesões preexistentes.

Keywords: Condiloma Acuminado; Infecções por Papillomavirus; Verrugas

INTRODUÇÃO

O condiloma acuminado é causado pelo DNA-vírus, que pertence ao grupo papovavírus, também conhecido como HPV.¹ Está associado aos tipos virais 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 54, sendo possível existir mais de um subtipo em uma lesão.² No exame físico, é caracterizado como uma lesão vegetante, com pápulas sésseis (vistas na rafe do pênis), rosada, úmida, com projeções que podem lembrar uma couve-flor, localizada em região genital e perigenital, podendo acometer mucosa uretral, retal ou vaginal. Estudos mostram que a associação entre o HPV e abuso sexual aumenta diretamente com a idade, principalmente depois dos cinco anos.³

A maior parte dos estudos evidencia que infecção pelo HPV na infância não significa necessariamente contato sexual e devem ser consideradas outras formas de contaminação.⁴ Foi realizado um estudo com 42 crianças pré-púberes com condiloma anogenital mostrando que 28,6% delas adquiriram o HPV por transmissão vertical, 7,1% resultaram da autoinoculação de verrugas localizadas nas mãos, e apenas 4,8% associaram-se ao abuso sexual.³

O tratamento do condiloma acuminado na infância requer maior atenção, pois os procedimentos ablativos e as cirurgias a laser são dolorosos e, na grande maioria, necessitam de anestesia geral. Entre outras opções de tratamento encontra-se o imiquimode tópico a 5%, mesmo ainda não sendo totalmente definido seu uso na infância, diferente da população adulta que responde bem à terapêutica, tendo uma resolução favorável de suas lesões.⁵

RELATO DO CASO

Paciente masculino, um ano e seis meses. Acompanhante (mãe) refere lesões perianais e em escroto há seis meses, com aumento progressivo das mesmas em número e tamanho. Ao exame físico, foram observadas pápulas eritematosas em região escrotal e inguinal, outras confluentes formando uma placa de aspecto vegetante, com coloração rósea, acometendo região perianal (Figura 1). Nascido de parto normal, a termo e sem intercorrências. Mãe com história de câncer de ovário nega lesões genitais ou extragenitais. O pai e os dois irmãos foram avaliados também, sem evidências de lesões suspeitas. Foram solicitadas sorologias (sífilis, HIV, hepatites B e C) de paciente e dos pais, todas negativas. Em seguida, foram encaminhados ao médico-legista sendo descartado abuso sexual pelo mesmo. Paciente encaminhado ao cirurgião pediátrico para avaliação e realização de biópsia. Enquanto aguardava-se a consulta com o profissional, decidimos iniciar imiquimode creme a 5%, duas vezes por semana, e em três semanas já foi observada importante melhora da lesão vegetante e papulosa. Como efeito adverso, foi observado eritema moderado (Figura 2), sendo o tratamento realizado até completarem-se sete semanas (Figura 3).

DISCUSSÃO

O condiloma acuminado aparece em 10% dos casos de infecção sexualmente transmissível (IST). Quando encontrado na infância, terá que haver a suspeição de um indício de abuso sexual.³ Os casos de verrugas anogenitais estão tendo aumento progressivo em crianças, mas parece ser devido a um aumento de lesões nas mulheres adultas.⁴

Quando encontrado na faixa etária de crianças com menos de três anos, a transmissão tende a ser de outras formas, sendo a mais comum a de maneira vertical (passagem no canal do parto), já que o período de incubação descrito por alguns autores é de um a três anos, ou ocorrer por meio de uma infecção ascendente. Também há casos de auto e heteroinoculação e, ainda, por fômites. Mesmo não sendo a forma mais comum naquela faixa etária referida, não se deve deixar de afastar o abuso sexual em qualquer caso de condiloma acuminado.^3,4 Na suspeita de abuso sexual, a abordagem deve ser realizada. Caso haja confirmação, o Conselho Tutelar terá que ser acionado junto à assistência social. É importante que o exame físico seja completo, tentando excluir verrugas em outras regiões.³

Em se tratando de condiloma acuminado, existem vários tipos de tratamentos, entre eles, a excisão cirúrgica e o laser de C02, além dos tratamentos tópicos com o uso de imiquimode creme 5%. Orienta-se a aplicação na área afetada três vezes por semana, até completarem-se 16 semanas, gerando uma irritação e inflamação, com resolução das lesões. Outro tratamento tópico utilizado é o creme de 5-fluorouracil a 5% que possui a recomendação do uso diário até surgir irritação. E ainda a podofilina 25%, que é aplicada sobre as lesões e lavada depois de quatro horas, sendo esta contraindicada em crianças e gestantes.⁶ Outras opções existentes seriam: cauterização química com ácido tricloroacético a 50-70%, criocirurgia e shaving com eletrocoagulação da base.⁷

Todos os tratamentos referidos anteriormente são realizados de forma efetiva e segura na população adulta, mas ao se tratar condiloma na infância o ideal seria que o mesmo tivesse um baixo custo, fosse efetivo e tivesse ausência de traumas, sendo que todas essas características ainda não são disponíveis a toda população pediátrica. Os tratamentos mais usados são a destruição química ou mecânica das lesões por meio da criocauterização, eletrocauterização ou alça diatérmica, todos dolorosos e, na grande maioria, exigindo anestesia geral. Alguns estudos mostram eficácia e segurança com o tratamento tópico com imiquimode creme a 5% em menores de 12 anos, mesmo ainda não sendo totalmente definido seu uso nesta faixa etária.^7,8 O método escolhido é individualizado para cada paciente, tendo a preferência por tratamentos menos traumáticos, que evoluirão com menos sequelas. ⁸

O imiquimode é um imunomodulador tópico, agonista dos receptores toll like 7, que pode mediar a resposta imune inata e celular e estimular a produção do interferon (IFN) e citocinas que levam à destruição do colágeno. Além disso, tem ação nas células apresentadoras de antígenos, mostrando os antígenos do HPV com maior efetividade aos linfócitos T CD4+. Além de inibir a replicação do HPV em 90%, diminuindo assim a carga viral, evita recidivas por meio da liberação de citocinas, do fator de necrose tumoral alfa e do IFN-alfa.¹

O efeito do imiquimode imita a resposta imune normal, aumentando a liberação do IFN, que é antiviral, tendo como efeito evitar a proliferação e a angiogênese, e também aumentar a quantidade de RNA mensageiro dos linfócitos T CD4+ no local. Ainda pode ter o efeito de memória imunológica anti-HPV, reduzindo assim, de forma significativa, as recidivas das lesões.¹

Ao utilizar esta medicação tópica no período da infância, estes pacientes não terão desvantagens como a dor. Além disso, podem ter o tratamento realizado em suas próprias casas, sendo uma medicação com poucos efeitos adversos. Entre esses efeitos, é possível que surjam eritema, prurido, queimação, erosão e uma maior sensibilidade no local da aplicação. Ainda que bastante incomuns, os pacientes também poderão apresentar sintomas sistêmicos como: fadiga, febre, mialgia, alterações do sistema nervoso central e periférico e sintomas gastrointestinais.⁵

Em um estudo realizado, foi possível observar o sucesso no tratamento de crianças de seis meses e 19 meses após aplicação do imiquimode por três e oito semanas, respectivamente. Apesar de terem tido eritema ao redor das lesões com frequência, nenhum outro efeito adverso de importância aconteceu nestes casos, assim como neste caso relatado.⁵

Por meio deste caso de condiloma acuminado na infância, em que foi obtido o sucesso terapêutico com o uso do creme de imiquimode a 5%, mostrou-se ser esta uma boa alternativa aos tratamentos convencionais em que, na maioria das vezes, associam-se a dor e até mesmo sequelas e traumas às crianças tratadas.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Mayara Teixeira Cruz | 0000-0002-5069-0519
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Nathalia Augusta Grigoli Zardo Alves | 0000-0003-1635-6493
Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Beatriz Poliseli Cernescu | 0000-0001-5417-1815
Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Cássio Rafael Moreira | 0000-0002-8781-1505
Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Lígia Márcia Mário Martin | 0000-0002-0891-0613
Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Azulay Dermatologia. 6th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015. p. 447-8 e p. 1011.

2. Belda Júnior W, Di Chiacchio N, Criado PR. Tratado de dermatologia. 2nd ed. São Paulo: Atheneu; 2014. p. 1135 e p.1936.

3. Drezett J, Vasconcellos RM, Pedroso D, Toledo Blake MT, Oliveira AG, Abreu LC. Transmissão de verrugas anogenitais em crianças e associação com abuso sexual. J Human Growth Develop. 2012;22(1):1-11.

4. Hornor G. Ano-Genital warts in children: sexual abuse or not? J Pediatr Health Care. 2004;18(4):165-70.

5. Brandt HRC, Fernandes JD, Patriota RCR, Criado PR, Junior WB. Tratamento do papiloma vírus humano na infância com creme de imiquimode a 5%. An Bras Dermatol. 2009;84(5):549-53.

6. Moresi JM, Herbert CR, Cohen BA. Treatment of anogenital warts in children with topical 0,05% podofilox gel and 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol. 2001;18(5): 448-52.

7. Rehme MFB, Carvalho NS, Ihlenfeld MFK, Chuery ACS. Condiloma acuminado em crianças e adolescentes. Rev Bras Ginec Obst. 1998;20(7):377-80.

8. Veasey JV, Antonia MD, Miguel BAF, Mayor SAS, Campaner AB, Manzione TS. Anogenital condylomas in children: descriptive analysis of 20 cases. Surg Cosmet Dermatol. 2017;9(2):130-3.