Estudo piloto dos padrões de contração do músculo frontal

Recebido em: 03/08/2010
Aprovado em: 16/09/2010

Trabalho realizado na Clínica Dermatológica
Dr.André Vieira Braz - Rio de Janeiro (RJ),Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Introdução: Características anatômicas distintas e espectros cinéticos variados determinam padrões de contração da musculatura frontal peculiares a cada pessoa.
Objetivo: Identificar e classificar os padrões de contração da musculatura frontal de pacientes que procuraram atendimento para tratamento de rugas frontais.
Métodos: Análise retrospectiva de fotografias de 83 pacientes. O padrão de contração muscular foi classificado de acordo com a área hipercinética predominante, observada na fotografia em contração máxima do músculo frontal.
Resultados: Foram identificados três padrões de contração: total, medial e lateral. O padrão total foi observado em 50,6% dos casos.As rítides horizontais presentes no centro da fronte avançam lateralmente além da linha mediopupilar, até o final da cauda das sobrancelhas. O padrão medial foi observado em 25,3% dos casos.As rítides horizontais concentram-se na região central da fronte, contidas predominantemente entre as linhas mediopupilares. O padrão lateral foi observado em 24% dos casos.As rítides horizontais predominam nas laterais da fronte, a maioria ocorrendo após a linha mediopupilar.
Conclusões: A identificação e classificação dos padrões de contração do músculo frontal permitem avaliação mais individualizada de cada paciente, o que é um dos pilares mais importantes para um plano terapêutico bem-sucedido.

Keywords: A TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, CONTRAÇÃO MUSCULAR, CLASSIFICAÇÃO

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A face é um importante elo de comunicação inter-huma- na, e sua aparência transmite características pessoais, tais como saúde, emoções e idade. ¹

Localizado no terço superior da face, o músculo frontal se origina na gálea aponeurótica abaixo da sutura coronal e se inse- re na pele na região do supercílio, entrelaçando-se com fibras dos músculos prócero, corrugador e orbicular ocular. Direcionado verticalmente, eleva a sobrancelha, sendo responsá- vel pela mímica de surpresa, interesse ou preocupação. ^1,3

No decorrer do tempo, entretanto, repetidas contrações se associam à formação de rugas horizontais na pele sobrejacente. Quando persistentes mesmo em repouso ou quando ocorrem de forma acentuada durante a expressão facial, são denominadas linhas faciais hiperfuncionantes e geralmente interpretadas como sinal de envelhecimento. ^1,4

Em 1990, Jean e Alastair Carruthers descreveram pela pri- meira vez o uso da toxina botulínica tipo A com fins estéticos para a correção de linhas hiperfuncionantes glabelares. ⁵ Relatos subsequentes na literatura documentaram sua eficácia e seguran- ça para abordagem das linhas hiperfuncionantes frontais. ^3,6

Segundo Carruthers et al., o uso da toxina botulínica tipo A para o relaxamento do músculo frontal representa um desafio, sobretudo aos mais inexperientes, devido a variações em sua anatomia estrutural e funcional. ³ Características anatômicas dis- tintas e espectros cinéticos variados determinam padrões de contração da musculatura frontal peculiares a cada pessoa. Esse conhecimento é fundamental para a escolha dos pontos de apli- cação mais adequados, proporcionando a cada paciente uma abordagem individualizada.

Contudo, as descrições encontradas na literatura preconi- zam um modelo de aplicação clássico, ^3,7-10 que não leva em con- sideração as diferenças interpessoais quanto ao padrão de con- tração, como se uma determinada técnica servisse para todos os pacientes.

Sendo assim, esta análise tem como objetivo identificar e classificar os padrões de contração do músculo frontal de acor- do com a área hipercinética predominante, de pacientes que procuraram atendimento para tratamento de rugas frontais, sugerindo ainda os pontos de aplicação mais apropriados para cada grupo.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo de análise de casos, realiza- do na clínica privada de um dos autores (AVB). Foi realizada avaliação de fotografias de 83 pacientes aleatórios que procura- ram atendimento para tratamento de rugas frontais. Destes, 72 pertenciam ao sexo feminino, e 11 ao sexo masculino.A idade variou de 31 a 80 anos (média de 48 anos). Pacientes com his- tória prévia de tratamentos ablativos (Lasers, pellings ou dermoa- brasão), cirúrgicos ou preenchimento no local foram excluídos do estudo. Não houve restrição quanto ao gênero, idade ou fototipo. Os autores analisaram conjuntamente duas fotografias de cada paciente. A primeira em repouso e a segunda durante contração máxima da região frontal, após solicitação.Os padrões contráteis foram então identificados e classificados de acordo com a disposição predominante das linhas hiperfuncionantes na região frontal: linhas hiperfuncionantes que se estendiam além da linha mediopupilar, até o final da cauda das sobrancelhas, foram classificadas como padrão total, as predominantemente contidas entre as linhas mediopupilares, como padrão medial, e as de ocorrência predominante após a linha mediopupilar, como padrão lateral.Antes da segunda fotografia, foi solicitado que o paciente repetisse três vezes o movimento de contração máxi- ma, a fim de se ter certeza de que o mesmo havia sido realizado de forma constante e com a maior força possível. Entre as duas fotografias, as características de câmera, iluminação e distância foram mantidas. O estudo seguiu as regras éticas sugeridas pela declaração de Helsinki de 2000.

RESULTADOS

Conforme a disposição predominante das linhas hiperciné- ticas observadas nos 83 casos avaliados, três padrões distintos de contração frontal foram identificados e classificados: total,medi- al e lateral.

CLASSIFICAÇÃO DOS PADRÕES DE CONTRAÇÃO FRONTAL

Seguem abaixo a descrição de cada padrão, frequência com que foi observado na análise e sugestão de locais de aplicação da toxina botulínica tipo A:

Padrão total: Tipo mais frequente, observado em 42 (50,6%) casos.As rítides horizontais presentes no centro da fron- te avançam lateralmente além da linha mediopupilar, até o final da cauda das sobrancelhas. Nesse grupo não houve padrão pre- dominante quanto ao posicionamento das sobrancelhas. Para esses pacientes sugerimos pontos de aplicação ao longo de toda a musculatura, com doses maiores na região central e menores nas regiões laterais (Figura 1). Sabendo-se que o músculo frontal é o único elevador do terço superior da face, sendo fundamen- tal no posicionamento das sobrancelhas, sugerimos sempre tratá- lo em conjunto com a glabela, cujos músculos são depressores e antagonistas do frontal. Recomendamos ainda que a aplicação respeite o espaço de 1,5cm acima da sobrancelha, na linha mediopupilar, para evitar ptose da pálpebra superior caso atinja o músculo elevador da pálpebra.

Padrão medial: Segundo tipo mais frequente, observado em 21 (25,3%) casos.As rítides horizontais se concentram na região central da fronte, geralmente contidas entre as linhas mediopupi- lares. Devido a essa conformação, também é denominado "- padrão em persiana". Nesse grupo houve predomínio do posi- cionamento retificado das sobrancelhas, com ptose de sua cauda em alguns casos. Para esses pacientes sugerimos pontos de aplica- ção, variando de um a três, na região medial da fronte. Quando se utilizam três pontos, a marcação configura um triângulo inver- tido (Figura 2). Sugerimos evitar aplicação fora da área citada, devido ao risco de causar ou acentuar a ptose das sobrancelhas.

Padrão lateral: Tipo menos frequente, observado em 20 (24%) casos. As rítides horizontais predominam nas laterais da fronte, a maioria após a linha mediopupilar.Ocorrem em menor quantidade e intensidade, estando até mesmo ausentes em alguns casos, na região frontal medial. Observamos neste grupo o pre- domínio do posicionamento arqueado das sobrancelhas. Para esses pacientes sugerimos pontos de aplicação nas regiões late- rais, com doses baixas, para não comprometer o movimento da cauda da sobrancelha.Geralmente não é necessário aplicação de pontos na região central (Figura 3).

Notamos assimetria em 7,1% dos casos do padrão total, sendo identificado padrão total com predomínio de rugas supe- riores, inferiores ou na hemifronte esquerda ou direita. Essas variações devem ser levadas em consideração na marcação dos pontos.Ocorreu assimetria em 4,7% dos casos do padrão medi- al e em 5% no padrão lateral, com predominância das rítides na hemifronte esquerda ou direita. Na figura 4, sugerimos pontos de aplicação para alguns dos tipos de assimetria.

DISCUSSÃO

Após aproximadamente duas décadas do início do uso da toxina botulínica tipo A com fins de rejuvenescimento, as técni- cas descritas na literatura para relaxamento da musculatura fron- tal ainda sugerem modelos clássicos, que se aplicam, entretanto, somente aos pacientes que apresentam atividade muscular uni- forme em toda a fronte.

Visando aperfeiçoar os resultados das cirurgias reparadoras de paralisia facial, em 1974, Rubin11 descreveu três modalidades de sorriso, cada um dominado por um grupo muscular. Kane organizou em 2003 as rítides periorbitárias de mulheres cauca- sianas em quatro grupos e considerou essa divisão a chave para um tratamento individualizado. ¹² Almeida et al. classificaram em 2010 os padrões de rugas glabelares em cinco tipos, identifican- do os músculos mais importantes em cada padrão. ¹³

Com a experiência ao longo dos anos, o autor observou que seus pacientes apresentavam diferentes tipos de padrão de contração da musculatura frontal, e que para cada um havia pon- tos de aplicação que conferiam melhor resultado estético. Sendo assim, o presente estudo organizou e nomeou os diferentes padrões contráteis visualizados em sua prática diária – classifica- dos em três grupos: total, medial e lateral.

A técnica de aplicação sugerida para cada grupo levou em consideração a área muscular hipercinética, pois é sobre ela que se formam as linhas faciais hiperfuncinantes.Além disso, obser- vamos que o padrão de contração também se relaciona com o posicionamento das sobrancelhas. Houve predomínio do tipo retificado nos pacientes com padrão medial, e o do tipo arquea- do no padrão lateral. Isto reforça o conceito de que uma única técnica não satisfaz as características de todos os grupos e de que para um resultado harmônico, a abordagem individualizada é fundamental. Por exemplo, no padrão medial deve-se evitar apli- cação de toxina botulínica tipo A além das linhas mediopupila- res, devido à hipocinesia dessa área. Já no padrão lateral a região hipocinética ocorre medialmente, sendo desperdício a utilização da toxina nessa área.

Os resultados deste artigo são reforçados pelos estudos ana- tômicos publicados em 2005 por Kushima et. al., que analisaram as características da musculatura frontal de 14 cadáveres.¹⁴ Os autores observaram dois tipos musculares, um com ausência de fibras na região central, e com as porções laterais mais desenvol- vidas do que as mediais, que corresponderia ao padrão lateral de contração. E outro tipo com musculatura contínua, igualmente desenvolvida, que corresponderia ao padrão total. Acreditamos que o padrão de contração medial decorra de configuração muscular lateralmente mais estreita, porém não há estudos ana- tômicos em cadáver que comprovem essa afirmação.

CONCLUSÃO

Resultados insatisfatórios no tratamento do músculo fron- tal geralmente decorrem da paralisia muscular total, com perda do movimento das sobrancelhas, do relaxamento muscular assi- métrico com alteração da expressão facial ou ainda da não cor- reção das rugas desejadas. Para uma abordagem eficaz das linhas hiperfuncionantes frontais através da toxina botulínica tipo A, é necessário reconhecer os diferentes padrões de contração do músculo frontal. Sabe-se que fórmulas prontas não existem, cabendo a cada profissional avaliar e compreender os anseios de seu paciente. Porém, acreditamos que a identificação e classifica- ção dos padrões de contração frontal, juntamente com a suges- tão de pontos aqui apresentada, tornem o tratamento de cada paciente mais preciso.

Referências

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3 . Carruthers J, Fagien S, Matarasso SL; Botox Consensus Group. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type a in facial aesthetics. Plast Reconstr Surg.2004;114(6 Suppl):1S-22S.

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11 . Rubin LR. The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 1974;53(4):384-7

12 . Kane MA. Classification of crow''s feet patterns among Caucasian women: the key to individualizing treatment. Plast Reconstr Surg. 2003; 112(5 Suppl):33S-39S.

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14 . Kushima H, Matsuo K, Yuzuriha S, Kitazawa T, Moriizumi T. The occipitofrontalis muscle is composed of two physiologically and anatomically different muscles separately affecting the positions of the eyebrow and hairline. Br J Plast Surg. 2005;58(5):681-7.