Anticoagulantes na prática cirúrgica dermatológica

Data de recebimento: 27/07/2020
Data de aprovação: 29/05/2020

Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum

Trabalho realizado no Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, São Paulo, (SP), Brasil.

Abstract

INTRODUÇÃO: Nas últimas décadas, o uso de anticoagulantes vem se tornando mais frequente na população e em faixas etárias mais jovens.
OBJETIVO: O objetivo desse artigo é abordar o risco das medicações anticoagulantes mais utilizadas em cirurgia dermatológica.
MÉTODOS: Foi realizada revisão das medicações anticoagulantes mais utilizadas.
RESULTADOS: A consulta pré-cirúrgica realizada adequadamente, com ênfase ao histórico clínico do paciente (incluindo função renal nos casos de uso dos novos anticoagulantes orais), a localização anatômica abordada e a exata programação do tratamento cirúrgico são essenciais para um desfecho adequado.
CONCLUSÕES: A utilização de medicações anticoagulantes é cada vez mais frequente na prática médica. Em pacientes recebendo medicações anticoagulantes é essencial a estrita adesão às boas práticas cirúrgicas, com especial atenção à hemostasia adequada do campo cirúrgico, aos curativos adequados e compressivos e aos cuidados pós-operatórios, sendo o paciente devidamente informado sobre os maiores riscos aos quais está sujeito.

Keywords: Anticoagulantes; Centro cirúrgico hospitalar; Dermatologia

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, o uso de anticoagulantes vem se tornando mais frequente na população e em faixas etárias mais jovens. Tal grupo medicamentoso, que inicialmente se limitava aos inibidores de vitamina K e ao ácido acetilsalicílico (AAS), cresceu com a introdução de novos antiagregantes plaquetários e dos novos anticoagulantes orais (NOAC). Essas novas medicações possuem perfil farmacológico e interações medicamentosas próprios e muito diferentes de suas predecessoras. A literatura dermatológica sobre o impacto dos anticoagulantes nos procedimentos cirúrgicos realizados pelos dermatologistas é escassa e os “guidelines” internacionais sobre anticoagulação são pouco específicos, considerando todos os procedimentos como de baixo risco de sangramento, o que, no final, pode acarretar condutas inadequadas frente a intervenções mais invasivas realizadas pelo cirurgião dermatológico. O objetivo desse artigo é proporcionar uma revisão das medicações anticoagulantes mais utilizadas e seus riscos para as cirurgias dermatológicas.

Warfarina

Inibidor da vitamina K epóxi-redutase. Tem início de ação em 90 minutos e meia-vida de 36 a 42 horas1 (Tabela 1). Foi um dos anticoagulantes mais utilizados por décadas, mas, devido à estreita janela terapêutica e à volatilidade do INR, estudos recentes demonstram que apenas 61% dos pacientes em tratamento mantinham-se no alvo terapêutico desejado.^2,3 Devido à sua intensa ligação proteica e metabolismo pelo citocromo P2C9, muitos medicamentos e suplementos interferem na sua ação. O seu efeito pode ser revertido com administração de vitamina K ou plasma fresco congelado.

Eventos hemorrágicos são o mais frequente efeito adverso, e sua ocorrência está estreitamente ligada aos valores de INR, principalmente se maior que.^4,5 Estudos prévios sugerem que cirurgias dermatológicas podem ser realizadas com menor risco de complicações hemorrágicas em pacientes em uso de warfarina, desde que o valor de INR seja menor que^3,5 (Tabela 2), com especial atenção à hemostasia intraoperatória.⁴ Outros dois estudos que avaliavam pacientes submetidos a cirurgias de baixo índice de sangramento em uso de warfarina encontraram um risco de sangramento variando de 2,28 a 2,5%.^5,6

Por muitos anos, preconizou-se no pré-operatório a suspensão da warfarina e a utilização de terapias de ponte com heparina. Atualmente, a literatura recomenda fortemente a não utilização dessas substituições para cirurgias dermatológicas devido ao aumento do risco de sangramento (9,6% x 2,5% mantendo-se warfarina) e de fenômenos tromboembólicos.^6,7

Ácido acetilsalicílico

Inibidor irreversível da cicloxigenase,¹ o que inibe a produção de tromboxano A2 pelas plaquetas, promovendo agregação plaquetária, vasoconstrição e mais ativação plaquetária.⁸ Tem rápido início de ação (30-40 minutos) e meia-vida curta (três horas) (Tabela 1). O efeito é reversível apenas após a renovação plaquetária. Embora alguns autores tenham descrito aumento do risco de sangramento pós-operatório com uso de AAS9, outros encontraram risco discreto (1,42%)6 ou não encontraram aumento de sangramento em uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não hormonais.^5,10

Clopidogrel

Inibidor irreversível do receptor adenosina difosfato P2Y12 da plaqueta, o qual é ativado após injúrias vasculares ou rupturas de placas. Início de ação em duas horas e meia-vida de seis horas.

Drogas metabolizadas pela via do citocromo P450 interferem no metabolismo do clopidogrel diminuindo a atividade antiplaquetária (ex: inibidores da bomba de prótons).

Alguns autores descrevem 28 vezes mais risco de sangramento severo em pacientes utilizando clopidogrel comparado aos não anticoagulados e seis vezes mais risco em relação a pacientes em uso de ácido acetilsalicílico.⁹ Estudos comparando a associação de clopidogrel com outros antiagregantes plaquetários (AAS) encontraram aumento de oito vezes no risco de complicações severas de sangramento, comparado à monoterapia.⁸ Já Koenen et al, em um estudo multicêntrico prospectivo com 9.154 procedimentos cirúrgicos, encontraram risco de sangramento de 3,57% em indivíduos tomando dois anticoagulantes (AAS e clopidogrel); 2,13% para AAS e cumarínicos; e 1,32% para a associação entre AAS e heparina, sendo de 0,55% o risco de complicações hemorrágicas naqueles não anticoagulados.¹¹

Ticagrelor

Inibidor do receptor P2Y12 com início de ação (15-30 minutos) e recuperação da função plaquetária (72 horas) mais rápidos do que com o clopidogrel. Entretanto, alguns estudos sugerem maior risco de eventos hemorrágicos (sistema nervoso central e trato gastrointestinal). Meia-vida de seis-oito horas⁸ (Tabela 1).

Prasugrel

Outro inibidor irreversível do receptor plaquetário P2Y12, também com ação mais rápida que o clopidogrel. Início de ação em 15-30 minutos e meia-vida de duas-15 horas (Tabela 1). Seu efeito antiplaquetário máximo ocorre em 48 horas, e a recuperação ocorre gradualmente após dois dias de suspensão da medicação.⁸

Dipiridamol

Inibidor da fosfodiesterase, usado como vasodilatador coronariano. Tem efeito antiplaquetário por diminuição da agregação plaquetária e vasodilatação. Como agente único, não aumenta o risco de sangramento.⁸

NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

Rivaroxaban

Inibidor direto do Fator Xa, bloqueando reversivelmente a conversão de protrombina em trombina.¹² Início de ação entre duas a quatro horas; meia-vida de cinco-12 horas (Tabela 1), sendo sua eliminação principalmente renal.⁸

Devido a características farmacodinâmicas e farmacocinéticas previsíveis, é administrado em doses fixas e não necessita de controle rotineiro.⁸ Não existem exames laboratoriais específicos para monitorização, mas, em situações de emergência, o TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) e principalmente o TP (tempo de protrombina) prolongados podem ser usados qualitativamente para avaliação dos inibidores do Fator Xa.¹

Sofrem metabolização hepática pelas vias dos citocromos CYP3A4/5 e CYP2J2, o que revela importantes interações medicamentosas. Os azóis, as ciclosporinas e as eritromicinas aumentam os efeitos anticoagulantes. Já a fenitoína e a rifampicina têm efeito inverso, diminuindo essa ação. Ainda, os inibidores da glicoproteína P(P-gp), devido à inibição competitiva do clearence renal, levam ao prolongamento e aumento da ação anticoagulante (verapamil, amiodarona e quinidinas).¹²

Não existe antídoto específico, mas a administração de concentrado de complexo de protrombina pode ser feita em situações de emergência.1 Dois novos agentes para reversão dos efeitos anticoagulantes estão sob investigação (andexanet alfa e ciraparantag), sendo que o primeiro já foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em maio de 2018.^1,13,14

Apixaban

Inibidor direto reversível do Fator Xa, cujo mecanismo de ação é idêntico ao rivaroxaban e ao edoxaban.^1,8 Tem absorção rápida (uma-três horas) e meia-vida de 10 a 15 horas (Tabela 1). Sua excreção é renal (25%) e biliar e sua metabolização pelo citocromo P 450/3A4 e pela via enzimática P-gp, portanto os inibidores dessas vias aumentam os níveis sanguíneos da medicação (interações similares ao rivaroxaban).^1,8 Também não necessita de monitorização de rotina, e pacientes com disfunção renal e hepática leve ou moderada não necessitam de correção das doses. O andexanet alfa obteve autorização como agente reversor recentemente pela FDA.^1,13

Edoxaban

O mais novo inibidor direto do Fator Xa.^1,12 Possui mecanismo de ação idêntico aos outros inibidores do Fator Xa, mas é pouco metabolizado pelo citocromo P 450, diminuindo assim o risco de interações medicamentosas.^1,12 Já medicamentos que são metabolizados pelas enzimas do sistema P-gp interferem na sua eficácia.

Dabigatran

É um inibidor direto da trombina por meio da inibição do fator IIa1, bloqueando reversivelmente a conversão de fibrinogênio em fibrina.^1,8,12 Tem início de ação em duas-três horas e meia-vida de oito-17 horas (Tabela 1). É excretado pelos rins (80%) e, devido a isso, disfunções renais podem prolongar a sua meia-vida, sendo contraindicado em alterações renais severas (clearence de creatinina < 30ml/min).^1,8,12 Apesar de não ser metabolizado pela via do citocromo P, inibidores da glicoproteína P (P-gp) podem elevar seus níveis plasmáticos.

Assim como os outros novos anticoagulantes orais, não é necessária monitorização de rotina, mas o TP (tempo de trombina) pode ser usado para inferir seu efeito.¹ Em situações de emergência, a hemodiálise pode ser usada para reduzir a sua ação e mais recentemente o idarucizumab foi aprovado na Europa como agente reversor.^1,15 O ciraparantag também tem sido sugerido para essa finalidade.¹⁴

ANTICOAGULANTES E ANTIPLAQUETÁRIOS NA PRÁTICA CIRÚRGICA

A utilização de medicações anticoagulantes é cada vez mais frequente na prática médica. Como consequência, o cirurgião dermatológico depara-se diariamente com a necessidade de procedimentos invasivos em pacientes utilizando uma dessas várias medicações. Nesse contexto, a anamnese pré-operatória cuidadosa, focada nas medicações diárias e principalmente nas indicações clínicas para tal uso, é essencial. A isso se soma mensurar o grau de complexidade do procedimento planejado junto ao seu risco de sangramento.

Existe grande controvérsia na literatura sobre o grau de complexidade de procedimentos cirúrgicos realizados pelo dermatologista, mas, de maneira geral, devemos considerar aqueles com grandes descolamentos e com grandes movimentações de tecido como procedimentos com maior risco de sangramento. A localização anatômica também está diretamente ligada a esse risco, com a incidência de complicações hemorrágicas no nariz sendo muito mais frequente que em outras áreas da região de cabeça e pescoço (21% x 6%).¹⁶

Não existem critérios específicos na literatura dermatológica sobre a definição de sangramento cirúrgico, com alguns autores considerando desde eventos leves como a necessidade de troca do curativo até eventos graves, variando desde revisão cirúrgica e necrose até transfusão sanguínea,¹¹ o que pode explicar números muito diferentes e interpretações variadas. Em geral, é aceito que o risco de sangramento em cirurgias dermatológicas realizadas em pacientes que não estão em uso de qualquer medicação é baixo, sendo estimado em aproximadamente 1%.^8,11,13

É demonstrado o maior risco de sangramento em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob o uso de anticoagulantes.^8,11 É descrito que a associação de dois ou mais agentes aumenta significativamente os eventos hemorrágicos.^8,11,12 No entanto, é muito bem documentado o aumento do risco de eventos tromboembólicos associados à interrupção de medicações anticoagulantes.^17,18,19 A magnitude de potenciais eventos que apresentam morbimortalidade elevada sobrepõe em muito o risco de complicações hemorrágicas no sítio cirúrgico para cirurgia dermatológica.

Portanto, a consulta pré-cirúrgica realizada adequadamente com ênfase ao histórico clínico do paciente (incluindo função renal nos casos de uso dos novos anticoagulantes orais), a localização anatômica abordada e a exata programação do tratamento cirúrgico são essenciais para um desfecho adequado. Sempre que viável, considerar reconstruções com o menor descolamento possível,¹⁸ principalmente para áreas complexas e com maior risco como a face. Nesse momento, as medicações usadas profilaticamente podem ser descontinuadas para procedimentos com maior potencial hemorrágico.

Em relação à warfarina, um estudo multicêntrico com 9.154 procedimentos cirúrgicos¹¹ demonstrou o valor do INR como fator significativo para o risco de sangramento em análise multivariada. E na análise univariada encontrou que, com o INR < do que,^1,3 o risco de sangramento foi de 0,46%; com o INR > do que,^1,3 o risco de sangramento aumentava para 3,7% (p<0,0001).

Já Syed et al4 relatam risco de sangramento de 60% com INR > do que 3,5 e 27% para INR< do que 3,5. Entretanto, a retirada da warfarina aumenta o risco de tromboembolismo, além do estado de hipercoagulabilidade rebote observado quando a mesma é interrompida.⁸ Prática comum era a utilização de terapias-ponte com heparina em momentos de suspensão da warfarina, com extensa demonstração de aumento dos eventos hemorrágicos,^6,8,20,21 sendo atualmente desaconselhada no âmbito da cirurgia dermatológica.²² Considera-se atualmente que o INR < do que 3 não contraindica a cirurgia dermatológica, mesmo aquelas com reconstruções mais complexas como retalhos ou enxertos.^8,18,25 Se o INR apresentar-se > do que 3 sugere-se postergar a cirurgia até que o INR possa estar na margem de segurança.^8,18

O uso do clopidogrel aumenta o risco de eventos hemorrágicos com dados variando de 2,86% até 9%.⁹ Com o ácido acetilsalicílico, o aumento do risco varia de 1,42% até 2-3%.^8,9 Outros autores não encontraram aumento do risco de sangramento com uso de AAS comparado com os controles.^5,10 Já o risco de eventos isquêmicos graves e até morte com a interrupção destas medicações é abundante.^18,23 Portanto, atualmente, recomenda-se não interromper a medicação em pacientes sob monoterapia antiplaquetária,^5,8,18 exceto para aqueles com indicação exclusivamente preventiva.⁸ Nesses casos, suspender sete a 10 dias antes da data cirúrgica. Em casos de combinação de dois antiagregantes e procedimentos com maior potencial de sangramento, avaliar a possibilidade de operar após o paciente estar em monoterapia.¹¹ Não sendo possível, realiza-se o procedimento cirúrgico sem interromper as medicações.²⁴

Quanto aos novos anticoagulantes orais, três considerações principais são necessárias na avaliação pré-cirúrgica: a extensão do procedimento cirúrgico, o risco de sangramento e a função renal do paciente. Considera-se o risco de sangramento similar ao da warfarina, e alguns guidelines, como o da European Heart Rhythm Association (EHRA), consideram desnecessária a interrupção para cirurgias superficiais em pacientes com função renal normal^12,25 (Tabela 2). Já para cirurgias mais agressivas, devido à previsibilidade e às meias-vidas curtas, recomenda-se interromper a medicação 24 horas antes e não reiniciá-la antes de uma hora após o procedimento.^11,24 Em pacientes com clearence de creatinina menor que 30ml/minuto o tempo de interrupção da medicação deverá ser mais prolongado.¹

Em pacientes recebendo medicações anticoagulantes, é essencial a estrita adesão às boas práticas cirúrgicas com especial atenção à hemostasia adequada do campo cirúrgico, aos curativos adequados e compressivos e aos cuidados pós-operatórios, sendo o paciente devidamente informado sobre os maiores riscos aos quais está sujeito.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Ivander Bastazini Junior | 0000-0003-0300-1263
Contribuição no artigo: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Marina Carrara Camillo Barbosa | 0000-0001-8906-0242
Contribuição no artigo: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

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