Tratamento cirúrgico da onicocriptose: excisão do tecido mole circunjacente ao leito ungueal utilizando radioeletro-cirurgia e criocirurgia

Recebido em: 11/07/2010
Aprovado em: 11/09/2010

Trabalho realizado no Hospital Regional da
Asa Norte – Brasília (DF), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum

Conflito de interesse: Nenhum

Abstract

Introdução: A onicocriptose ou unha encravada é processo doloroso originário da penetração da lâmina ungueal no tecido mole circunjacente.Várias opções terapêuticas, cirúrgicas ou conservadoras são utilizadas. Em contraste com outros tratamentos invasivos, a técnica combinada da radioeletrocirurgia com criocirurgia não causa dano permanente à matriz ou prega ungueal, tendo várias vantagens em relação aos tratamentos usuais.
Objetivo: Avaliar eficácia e segurança da associação de radioeletrocirurgia e criocirurgia no tratamento da unha encravada.
Métodos: Estudo retrospectivo observacional. Dezesseis pacientes com onicocriptose, foram submetidos à eletrocirurgia com radiofrequência para remoção do tecido de granulação pro- movendo a acomodação da lâmina ungueal, seguida de congelamento com nitrogênio líquido.
Resultados: Após 10 dias os pacientes relataram melhora do desconforto causado por sua patologia, podendo retomar o uso de sapatos.Durante o seguimento, de 24 meses, apenas um paciente apresentou recidiva em uma das unhas, sendo repetida a técnica.
Conclusões: A técnica descrita mostrou-se conveniente devido à fácil execução, ao baixo custo, aos bons resultados cosméticos e à satisfação do paciente.

Keywords: UNHAS ENCRAVADAS, CRIOTERAPIA, RADIOCIRURGIA, ELETROCIRURGIA, CRIOCIRURGIA

INTRODUÇÃO

A onicocriptose ou unha encravada é processo doloroso originário da penetração da lâmina ungueal no tecido mole circunjacente, ^1,2 com predomínio nos grandes artelhos e maior frequência no sexo masculino, na proporção de 3:1, ocorrendo o acometimento entre 10 e 30 anos de idade. ³ É doença multifatorial, destacando-se a convexidade exagerada da lâmina ungueal, o uso de calçados apertados, a excessiva pressão externa, traumas crônicos e o corte inadequado da unha. ⁴

Segundo Heifetz, assim se caracterizam os três estádios clínicos da unha encravada: 1 – penetração do canto da unha no tecido mole circunjacente, induzindo resposta inflamatória local com eritema, edema e dor; 2 – a espícula ungueal atua como corpo estranho e mantém o processo inflamatório ativo causando frequentemente infecções bacterianas; 3 – ocorre formação de tecido de granulação com aspecto exuberante. O paciente apresenta dor na porção lateral ou medial dos artelhos, acompanhada de drenagem de secreção purulenta e dificuldade na deambulação.⁵

A literatura refere várias opções terapêuticas: cirúrgicas, como matricectomia, fenolização e excisão completa da lâmina, ou conservadoras, como o uso de órteses acrílicas. ^3,6 A eficácia do tratamento deve ser avaliada pela melhora dos sintomas, pela preservação da aparência estética da unha e principalmente pela baixa taxa de recorrência da patologia. ^1,3 A proposta deste trabalho é mostrar os resultados obtidos com a associação de radioeletrocirurgia e criocirurgia na correção da unha encravada.

A radioeletrocirurgia de alta frequência é processo de corte e/ou coagulação tecidual obtido pela aplicação de corrente elétrica alternada. É de fácil aplicação, estando disponível na maioria dos consultórios dermatológicos. Suas vantagens são: rápida cicatrização; pouco sangramento, cicatrizes mínimas e estéticas, e menor tempo operatório.⁷

Na criocirurgia utilizam-se baixas temperaturas para a destruição tecidual. A terapia atua em quatro das principais características das onicocriptoses: dor, infecção secundária, excesso de tecido de granulação e dobras proeminentes da lâmina ungueal. ⁸

As técnicas são descritas na literatura como possíveis terapêuticas da onicocriptose, sendo utilizadas de forma isolada. Os autores propõem sua associação para investigar o grau de benefício no tratamento da onicocriptose.

MÉTODOS

Foram incluídos neste estudo retrospectivo observacional pacientes portadores de onicocriptoses em estádios clínicos 2 e 35 acompanhados pelo serviço de Dermatologia do Hospital Universitário da Universidade de Brasília. Foram excluídos os portadores de doenças vasculares e diabetes mellitus, e os de faixa etária superior a 60 anos.

Dezesseis pacientes foram selecionados, sete mulheres e nove homens, cujas idades variaram entre 15 e 27 anos. Doze pacientes eram portadores de unha encravada em ambos os haluxes; em um paciente, além dos haluxes, também ocorria o encravamento no segundo e terceiro pododáctilos do pé esquerdo; e três pacientes apresentavam onicocriptose em um dos hálux, totalizando 31 onicocriptoses. Oito pacientes nunca tinham sido submetidos a outros tratamentos. Nos demais já haviam sido utilizadas outras técnicas cirúrgicas, entre as quais, avulsão de lâmina ungueal e matricectomia, sem melhora.

Os pacientes foram previamente submetidos aos seguintes exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, glicemia, sedimento urinário e exame micológico. Sendo este ultimo exame positivo, procedia-se, concomitantemente, ao tratamento com antimicóticos.

Esse protocolo seguiu as regras de boas práticas clínicas, de acordo com a declaração de Helsinki, revista em 2000.

Sequência e detalhamento da técnica:

assepsia e antissepsia com polivinil pilorridona (PVPI);

marcação da região com violeta de genciana a 1% (Figura 1);

bloqueio anestésico do terço superior dos artelhos acometidos com lidocaína a 2% sem vasoconstritor;

eletrólise com radiofrequência (aparelho Wavetronic 5000 LLEP Máster/ Loktal), com 80% de corte e 20% de coagulação e potência de 3mV; utilizou-se eletrodo de corte (alça redonda MR1) (Figura 2) e placa neutra em contato direto com a pele do paciente. Realizou-se a remoção do tecido de granulação com a espícula ungueal invaginada, delimitando-se cautelosamente a linha superior da inserção da lâmina ungueal; seguiu-se o aplainamento das bordas ungueais laterais, que resultou em melhor acomodação da lâmina;

congelamento com nitrogênio líquido (NL), utilizando garrafa padronizada para crioterapia.O gás foi pulverizado com ponteira B em spray aberto, realizando-se um ciclo de 5–10 segundos (até completo congelamento do tecido) (Figura 3);

curativo de contenção com ácido fusídico, oclusão com dedo de luva estéril, gazes, esparadrapo e ataduras.Nessa técnica não há necessidade de suturas.

Todos os pacientes foram examinados 24 e 72 horas após o procedimento e semanalmente até o fechamento da ferida cirúrgica. Foram avaliados: formação de tecido de granulação com avanço sobre a unha nas bordas laterais, presença de infecção secundária, dor e exsudato. Os pacientes receberam tratamento com cefalexina oral (2g/dia) durante 10 dias, tendo sido orientados a permanecer em repouso por 48 horas, mantendo curativos diários no próprio domicílio.O controle pós–cirúrgico foi realizado semanalmente com remoção dos debris teciduais e cauterização com solução de policresuleno a 36% (Albocresil ®).

RESULTADOS

Os 16 pacientes selecionados completaram o estudo.Todos apresentavam a patologia nos estádios 2 e 3. Segundo as avaliações clínicas, a reepitelização da ferida cirúrgica ocorreu em torno do décimo dia, porém uma bandagem protetora foi mantida até o 30 o dia devido à fragilidade da lâmina ungueal.

Os pacientes ficaram afastados das atividades diárias durante dez dias, voltando a utilizar sapatos fechados com liberação para atividades esportivas após 30 dias. A média de duração da dor no pós–operatório foi de 72 horas (controlada com analgésicos comuns ou associações com codeína).Após esse período os pacientes não referiram mais a presença de dor, ocorrendo incômodo apenas durante o curativo, quando se realiza o desbridamento de tecidos necróticos.O seguimento foi realizado durante três (Figura 4), seis, 12 e 24 meses para avaliar a eficácia do método. A recidiva foi determinada pela recorrência da invaginação da espícula ungueal, dor local e formação de tecido de granulação. Apenas um paciente apresentou recidiva em uma das extremidades ungueais, sendo repetida a técnica.

DISCUSSÃO

A onicocriptose é síndrome dolorosa que expõe o paciente a muitos transtornos, sendo uma das causas temporárias de afastamento do trabalho. ^2-4 Diversos tratamentos são descritos na literatura de acordo com o estádio clínico da patologia. Os tratamentos nos estádios iniciais são conservadores.Nesse período os pacientes devem ser orientados a utilizar sapatos confortáveis, sandálias abertas, corte correto das unhas, com lixamento das bordas laterais, evitando que as mesmas perfurem os tecidos das extremidades. ^3,9

Para os demais estádios clínicos, recente revisão da literatura relata a unha como o agente causal da patologia e sugere que todos os tratamentos devem envolver remoções parciais ou totais da lâmina ungueal. ¹⁰ Pearson et al. não encontraram diferenças no formato da unha entre pacientes portadores de onicocriptose e grupo-controle, sugerindo que o tratamento não deveria ser baseado na correção da inexistente deformidade da unha. ¹¹

Geralmente dor e inflamação resultam da penetração da lâmina ungueal no tecido celular subcutâneo (TCS), causando reação do tipo corpo estranho. O TCS traumatizado produz tecido de granulação que cresce sobre a lâmina ungueal. Entretanto, é necessário manter as proporções entre a unha e o tecido adjacente. ^12-14

Vandenbos e Bowers foram os primeiros a descrever a técnica de ressecção de larga porção de tecido mole circunjacente à unha sem lesionar a lâmina e a matriz ungueal. ¹² Atualmente não há consenso sobre a melhor técnica cirúrgica para o tratamento – a ideal deveria incluir fácil execução, baixo custo, bons resultados cosméticos e poucas recorrências.¹

A técnica de avulsão da lâmina ungueal tem resultado imediato, com redução da dor e da infecção secundária, porém sua taxa de recorrência gira em torno de 70%. ^1,15,16 A associação dessa técnica com a ablação da matriz ungueal também mostra baixos índices de cura. 10 A fenolização da matriz também mostra bons resultados, demandando, entretanto, habilidade do cirurgião, fator fundamental para alcançar o êxito desejado, visto que o fenol pode extravasar e causar dano aos tecidos ao redor da aplicação. ^{1,3,10,15,17,18}

Os autores adotaram a técnica de aplainamento das bordas ungueais laterais, sem destruição da lâmina e matriz ungueal, ¹² e obtiveram por meio da associação de dois métodos – radioeletrocirurgia e criocirurgia –, excelentes resultados. Na literatura, a utilização da radioeletrocirurgia é ampla por minimizar o tempo operatório e diminuir sangramentos devido a sua ação hemostática. ⁷ A criocirurgia tem muitas vantagens no tratamento da onicocriptose por atuar em todos os estádios da patologia: a- controla a dor pelas alterações funcionais reversíveis nos nervos periféricos mantendo, por meio desse mecanismo, as lesões tratadas livres de dor; b- diminui a incidência de infecção secundária posto que o nitrogênio líquido é bactericida; c- colabora na destruição do tecido de granulação, como mostra o sucesso da técnica no tratamento do granuloma piogênico. ⁸

A nova técnica proposta apresenta eficácia com altas taxas de cura e as seguintes vantagens:

o aplainamento das bordas ungueais laterais permite espaço suficiente para o crescimento natural da lâmina sem a inconveniência das dobras elevadas, que funcionam como verdadeiros "muros", interferindo na acomodação da lâmina ungueal;

a matriz ungueal é preservada, mantendo-se as características morfológicas da lâmina ungueal e contemplando- se o aspecto estético das unhas. A uniformidade em relação às demais unhas é conservada, proporcionando aos pacientes a liberdade de expor suas unhas;

o período de cicatrização transcorre com tranquilidade: o próprio paciente cuida de seu curativo, não há suturas nem deiscência;

a dor no pós–operatório é de curta duração.O tecido de granulação é completamente removido junto com os fragmentos ungueais nele englobados, reduzindo dessa forma o processo inflamatório e a dor;

ocorre pouco sangramento mantendo-se o campo cirúrgico limpo durante a remoção do tecido de granulação por radioeletrocirurgia; há concomitante coagulação dos pequenos vasos, facilitando o trabalho do cirurgião;

o procedimento é de fácil acesso e baixo custo, podendo ser realizado em pequenas salas de cirurgia e sendo acessível à maioria dos dermatologistas que possuem aparelhos de radioeletrocirurgia e criocirurgia.

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo mostram e confirmam que essa técnica cirúrgica é de fácil execução, baixo custo, apresentando bons resultados cosméticos com baixas recorrências. Revela-se opção terapêutica para as onicocriptoses.Os autores consideram os resultados convenientes quanto ao bem-estar e satisfação dos pacientes.

Referências

1 . Chapeskie H, Kovac JR. Case Series: Soft-tissue nail-fold excision: a definitive treatment for ingrown toenails.Can J Surg.2010;53(4):282-6.

2 . Erdogan FG. A simple, pain?free treatment for ingrown toenails complicated with granulation tissue. Dermatol Surg. 2006;32(11):1388?90.

3 . Heidelbaugh JJ, Lee H. Management of the ingrown toenail. Am Fam Physician. 2009;79(4):303?8.

4 . Tamura BM. et al.Matricectomia da unha encravada do hálux: estudo imuno-histoquímico da matriz retirada. Surg Cosmet Dermatol. 2009; 1(3):120-4.

5 . Heifetz CJ. Ingrown toenail. A clinical study. Am J Surg. 1937; 38:298

6 . Aksoy B, Aksoy HM, Civas E, Oc B, Atakan N. Lateral foldplasty with or without partial matricectomy for the management of ingrown toenails.Dermatol Surg. 2009;35(3):462?8.

7 . Sebben JE.The status of electrosurgery in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol. 1988;19(3):542-9.

8 . Sonnex TS, Dawber RP. Treatment of ingrowing toenails with liquid nitrogen spray cryotherapy. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6489):173-5.

9 . Nazari S.A simple and practical method in treatment of ingrown nails: splinting by flexible tube. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(10):1302?6.

10 . Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005.18;(2):CD001541.

11 . Pearson HJ, Bury RN,Wapples J,Watkin DF. Ingrowing toenails: is there a nail abnormality? A prospective study. J Bone Joint Surg Br. 1987;69(5):840-2.

12 . Vandenbos K, Bowers W. Ingrowing toenail: a result of weight bearing on soft tissue.U S Armed Forces Med J. 1959;10:1168–73.

13 . Persichetti P,Simone P,Li Vecchi G,Di Lella F,Cagli B,Marangi GF.Wedge excision of the nail fold in the treatment of ingrown toenail. Ann Plast Surg. 2004;52(6):617?20.

14 . Noël B. Surgical treatment of ingrown toenail without matricectomy. Dermatol Surg. 2008;34(1):79?83.

15 . Herold N, Houshian S, Riegels?Nielsen P. A prospective comparison of wedge matrix resection with nail matrix phenolization for the treatment fingrown toenail. J Foot Ankle Surg. 2001;40(6):390?5.

16 . Phenol chemical matricectomy is less painful, with shorter recovery times but higher recurrence rates, than surgical matricectomy: a patient''s view. Dermatol Surg. 2010;36(8):1294-9.

17 . Di Chiacchio N,Belda W Jr,Di Chiacchio NG,Kezam Gabriel FV,de Farias DC. Nail matrix phenolization for treatment of ingrowing nail: technique report and recurrence rate of 267 surgeries.Dermatol Surg. 2010;36(4):534?7.

18 . Vaccari S, Dika E, Balestri R, Rech G, Piraccini BM, Fanti PA. Partial excision of matrix and phenolic ablation for the treatment of ingrowing toenail: a 36-month follow-up of 197 treated patients. Dermatol Surg. 2010;36(8):1288-93.