Reconstrução nasal após cirurgia micrográfica de Mohs: análise de 208 casos

Data de recebimento: 20/02/2020
Data de aprovação: 03/03/2020

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Trabalho realizado no Centro Especializado da Pele (Cepelle) e Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba (PR), Brasil

Abstract

INTRODUÇÃO: O nariz é frequentemente acometido por carcinomas cutâneos. Devido à importância funcional e estética, tem como primeira indicação a cirurgia micrográfica de Mohs, método com a maior taxa de cura. Para reparo das feridas operatórias, inúmeras opções estão disponíveis incluindo cicatrização por segunda intenção, fechamento primário, enxertos cutâneos e retalhos. Em certos casos, deve-se considerar a combinação de métodos.
OBJETIVO: Descrever a experiência dos autores na reconstrução nasal após cirurgia de Mohs e avaliar se o número de subunidades anatômicas acometidas influenciou no uso de métodos combinados de reparo.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo de casos consecutivos submetidos à cirurgia de Mohs e à reconstrução nasal por um dos autores, num período de três anos.
RESULTADOS: Foram incluídos 208 casos e o método de reparo mais comum foram os retalhos (n=82). A combinação de métodos foi utilizada em 44/154 (29%) casos com acometimento de apenas uma subunidade anatômica nasal e em 29/54 (54%) casos com múltiplas subunidades nasais envolvidas.
CONCLUSÕES: O cirurgião dermatológico deve se familiarizar com as diferentes opções de reconstrução nasal. A combinação de métodos de reparo foi frequentemente utilizada, principalmente para feridas com acometimento de mais do que uma subunidade nasal.

Keywords: Carcinoma basocelular; Cirurgia de Mohs; Enxerto; Neoplasias nasais; Retalhos cirúrgicos

INTRODUÇÃO

O nariz é uma das regiões da face mais acometidas por carcinomas cutâneos.¹ Devido à sua importância estética e, principalmente, funcional, é de suma importância oferecer aos pacientes tratamentos com menores chances de recidiva. Por essa razão, diversos guidelines indicam a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) para carcinomas cutâneos nessa localização.^2-4 Tal técnica consiste na avaliação de 100% das margens cirúrgicas, comparada ao exame de cerca de 1% na técnica convencional.^5,6 Essa avaliação completa das margens faz com que a CMM tenha os maiores índices de cura no tratamento dos carcinomas, sendo importante indicação em áreas nobres da face como o nariz.⁷

Mesmo com a CMM, que preserva tecido sadio, muitas feridas cirúrgicas nasais são desafiadoras devido à complexa anatomia local, de relevo e tridimensionalidade peculiares. A restauração nasal deve ter como prioridade o aspecto funcional antes da estética, mas jamais deixar esta de lado já que deformidades nasais pós-operatórias podem gerar impacto psicológico significativo.⁸ O grande diferencial é associar ambos.

Para o reparo de feridas operatórias nasais deve-se considerar não apenas o diâmetro destas, mas também profundidade, disponibilidade de pele adjacente e expectativa do paciente.^9,10 Inúmeras opções estão disponíveis e incluem cicatrização por segunda intenção, fechamento primário, enxertos cutâneos e retalhos. Em certos casos, deve-se considerar a combinação de métodos.

Um dos principais fatores que influencia na escolha do método de reconstrução é a disponibilidade de pele ao redor da ferida. No caso do nariz, essa disponibilidade é limitada no terço inferior, formado pela ponta, asas, columela e triângulos moles. Nos terços superiores (paredes nasais e dorso), via de regra, a pele tende a ser menos sebácea e mais complacente.

O objetivo do estudo é descrever a experiência dos autores na reconstrução nasal após cirurgia micrográfica de Mohs e avaliar se o número de subunidades anatômicas acometidas influenciou no uso de métodos combinados de reparo.

METÓDOS

Estudo retrospectivo de casos consecutivos submetidos à CMM e à reconstrução nasal pelo autor, entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019. Os casos foram provenientes do consultório privado e do hospital universitário onde o autor atua. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, protocolo 08154918.1.0000.5529.

As cirurgias foram realizadas quase todas sob anestesia local com lidocaína e bupivacaína com vasoconstritor. Quando necessário, bloqueio de nervos (ramo nasal externo do nervo etmoidal, supratroclear ou infraorbital) suplementou a anestesia local. Para reconstruções maiores ou pacientes muito ansiosos, foi associado benzodiazepínico oral (lorazepam) na dose de 1mg. A profilaxia antibiótica é tema controverso^11-13, e o autor segue recomendação de artigo de Wright et al, que consiste em administrar 2g de cefalexina 30 minutos antes da cirurgia para casos em que há grande chance de necessitar de retalhos e/ou enxertos nasais, ou por motivos do paciente (prótese ortopédica, imunossuprimidos, prótese valvar).¹⁴ No pós-operatório, o antibiótico (cefalexina 500mg, a cada seis horas por sete dias) foi utilizado em cirurgias mais complexas, de longa duração ou que precisaram de enxerto de cartilagem.

Para análise dos dados, foi realizada revisão da documentação fotográfica e dos seguintes dados: idade, gênero, fototipo de Fitzpatrick, características do tumor, tamanho da ferida e subunidades anatômicas envolvidas, número de estágios da CMM, reconstrução realizada, uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, tabagismo e complicações pós-operatórias.

As subunidades nasais foram separadas em dorso e paredes nasais (terços superiores) e ponta, asas, columela e triângulos moles (terço nasal inferior).¹⁵ Os métodos de reconstrução foram divididos em cicatrização por segunda intenção, fechamento primário, retalhos ou enxerto. Quando mais do que um método foi utilizado, denominou-se reconstrução combinada. Para análise dos métodos de reparo, foram apenas considerados os reparos para fechamento das subunidades nasais. Ou seja, métodos utilizados para subunidades adjacentes (malar, por exemplo) não foram analisados em conjunto para evitar vieses.

As complicações foram divididas em dois grupos. As de curto prazo foram definidas como sangramento que necessitou de reintervenção, hematoma, infecção, deiscência e necrose do retalho/enxerto (parcial ou total). As de longo prazo foram definidas como distorção anatômica considerável (retração da rima nasal, por exemplo) e obstrução nasal.

RESULTADOS

Foram incluídos 208 casos de 190 pacientes no estudo. Dois pacientes foram excluídos, pois foram encaminhados à cirurgia plástica para reconstrução após o término da CMM. Os dados demográficos e cirúrgicos estão descritos na tabela 1.

As subunidades nasais primariamente mais afetadas foram as paredes nasais (n=75), seguidas de ponta (52), dorso (45) e asas (36) (Figura 1). Em 154 casos, apenas uma subunidade nasal foi acometida e em 54 houve acometimento de duas ou mais. Em 15 casos, a ferida se estendeu para outras subunidades da face (malar=12, triângulo apical=1, lábio cutâneo superior=1 e pálpebra=1). Nestes casos, em que a porção da ferida se estendeu além do nariz, oito foram restauradas de maneira primária e sete por segunda intenção.

Os métodos de reconstrução utilizados estão ilustrados no gráfico 1. Para o dorso nasal, o fechamento primário foi o mais realizado; para parede e ponta, retalhos; e para a asa, enxerto. Em relação aos retalhos, em 82 casos foram o principal método de reconstrução: rotação (n=21), ilha (n=15), transposição (n=14), avanço (n=12), ilha com pedículo lateral do músculo nasal (n=8), interpolado (n=6) e dobradiça (n=6). Dois pacientes foram submetidos à revisão cirúrgica. Em um houve formação de tenda ("webbing") próximo ao canto interno do olho, tratado com Z-plastia; em outro, foi realizada cirurgia para afinamento do retalho. Em outros quatro casos foi usado corticoide injetável pós-operatório com bom resultado para tratamento de "retalho espesso" ("trap door").

Dos 154 casos com acometimento de apenas uma subunidade anatômica nasal, 110 (71%) foram restaurados com método isolado e 44 (29%) com métodos combinados. Já nos casos com múltiplas subunidades nasais envolvidas (n=54), em 29 (54%) foi utilizada combinação de métodos para fechamento (Gráfico 2).

Antibióticos profiláticos pré e pós-operatório foram utilizados em 104 e 41 casos, respectivamente. Complicações ocorreram em 6,2% (n=13) dos casos, sendo 12 de curto prazo e uma de longo prazo. As mais comuns foram infecção (n=4) e necrose parcial de enxerto (n=4), seguidas de necrose parcial de retalho (n=3), deiscência (n=1) e obstrução nasal (n=1). As infecções foram tratadas com antibiótico oral com boa evolução. Necrose parcial de retalho ou enxerto foi manejada com cuidados locais. O paciente que teve deiscência, após retirada precoce dos pontos, cicatrizou por segunda intenção. A paciente que teve obstrução nasal parcial por falha no planejamento do retalho evoluiu com melhora parcial e negou revisão cirúrgica.

DISCUSSÃO

De forma semelhante a publicações prévias, o presente estudo demonstrou a variedade de opções de reconstrução disponíveis e a frequente necessidade de retalhos e enxertos, mesmo no terço nasal superior.^16-19 Também demonstrou que feridas com acometimento de múltiplas subunidades nasais mais comumente foram reparadas com associação de métodos. Isso é especialmente válido para feridas que acometem a asa e a parede nasal, em que a preservação do sulco alar é fundamental para simetria facial (Figura 2).^20,21

A escolha do método variou de acordo com o número e com as subunidades nasais acometidas. Assim como em outras publicações, os retalhos foram o método mais utilizado para reconstrução.^17,22 Em estudo que comparou os resultados de retalhos e enxertos para o nariz, os autores demonstraram que retalhos bem planejados têm maior chance de melhor resultado estético.²³

O dorso nasal, devido à maior complacência e áreas doadoras adjacentes (glabela e paredes laterais), foi restaurado com fechamento primário ou retalho em 85% dos casos. A Figura 3 ilustra ótima opção de retalho de avanço para este local, também conhecido como "east-west flap".²⁴ Quando se opta por fechamento primário vertical no dorso nasal, os triângulos de compensação devem ser longos para reduzir o risco de desnível entre a área suturada e as áreas adjacentes superior e inferior.²⁵ Apesar de pouco visível quando visto frontalmente, esse desnível é facilmente notado no perfil.

Para a parede nasal, os retalhos e o fechamento primário foram os mais executados, achado semelhante à literatura.^17,26 A Figura 2 ilustra reparo combinado de ferida com acometimento de múltiplas subunidades, sendo a principal a parede nasal esquerda. Quando se opta por recrutar tecido da região malar, dois detalhes merecem ser lembrados. O primeiro é a manutenção do sulco nasofacial, principalmente quando são usados retalhos de avanço lateral. Isso pode ser realizado fixando-se a porção profunda do retalho no sulco nasofacial, de preferência no mesmo sentido do retalho, para minimizar o comprometimento vascular. Outro detalhe é o emagrecimento adequado dos retalhos em ilha, uma vez que a parede nasal é bem mais fina do que a região malar.

Para a ponta nasal, os retalhos e o fechamento primário foram os mais utilizados. Entre os retalhos, o de rotação foi o mais frequente e tem como vantagem a possibilidade de esconder as incisões entre as subunidades (parede e dorso ou no sulco nasofacial). A desvantagem é que esse retalho precisa de longas incisões e descolamentos significativos para adequada mobilidade e redução do risco de distorção ("ponta nasal arrebitada"). Outra opção frequentemente utilizada foi uma derivação do enxerto de Burow, que consiste na combinação de fechamento primário com retalho em dobradiça e enxerto (ambos provenientes do triângulo de Burow)²⁷, método semelhante ao ilustrado na Figura 4. Para feridas extensas e profundas da ponta (em alguns casos com acometimento do dorso), foi realizado o retalho paramediano frontal (Figura 5), que permitiu restaurar a anatomia de modo adequado conforme amplamente descrito na literatura.^{9, 28-30}

A asa nasal foi a única subunidade que teve como principal método de reparo o enxerto apesar de haver inúmeras publicações de retalhos da própria asa.^31,32 Devido à falta de sustentação e por ser borda livre, qualquer mínima falha no planejamento de retalhos da própria asa pode causar distorção local. Por essa razão, o autor é mais adepto de enxertos para pequenas feridas³³ e segunda intenção quando acomete o sulco alar ou combinação de ambos (Figura 6). Fechamento primário pode ser útil para feridas pequenas e, de preferência, na porção medial da asa adjacente à ponta. Na parte central ou lateral, mesmo pequenos fechamentos primários podem causar colabamento devido ao vetor que "empurra a asa para dentro". No presente estudo, a segunda intenção foi um dos métodos de reparo em 50% das feridas que envolveram a asa em alguma extensão. Essas áreas deixadas por segunda intenção eram, em sua maioria, adjacentes ao sulco alar, prática bem estabelecida na literatura.³⁴ Retalhos de transposição em único estágio tendem a obliterar o sulco alar, causando assimetria facilmente notável. Por isso, em casos com acometimento extenso da asa, foi realizado retalho interpolado do sulco nasogeniano associado a enxerto de cartilagem (Figura 7). Tal técnica necessita de duas cirurgias, mas permite recriar toda a subunidade alar, além de preservar o sulco alar.^28,35,36

Praticamente todas as cirurgias (97%) foram realizadas sob anestesia local, dado que está de acordo com a literatura americana, país onde a CMM é realizada em larga escala e, em raríssimas ocasiões, sob sedação.^37-39 A anestesia local é o método de menor risco para o paciente, já que a CMM pode levar horas.^5,39-42 É de suma importância que técnicas consagradas para redução do desconforto da anestesia local sejam sempre respeitadas em todos os pacientes.

Uma limitação do presente estudo é sua natureza retrospectiva. Entretanto, os dados de cada cirurgia foram imediatamente inseridos pelo autor na base de dados após o término do procedimento. Os dados de seguimento foram inseridos após as consultas de retorno para reavaliação. Tais medidas minimizam possíveis vieses de um estudo retrospectivo. Outra limitação é que o presente estudo é baseado na preferência de um cirurgião, a qual pode variar significativamente conforme reportado por Alam et al.⁴³

Por fim, os presentes autores não são adeptos de "receitas de bolo" como: "Feridas de até 1,5cm na ponta nasal devem ser fechadas com retalho bilobado" e assim por diante.⁴⁴ Os autores são adeptos de avaliação cautelosa de cada ferida e de cada nariz. Feridas de mesmo tamanho na ponta nasal de pacientes distintos podem ser reparadas de maneira completamente diferente de acordo com características locais.⁴⁵ Por isso, mais importante do que memorizar algoritmos, é familiarizar-se com diferentes métodos de reparo e, principalmente, com as características de cada ferida e biomecânica dos retalhos. Isso não significa que o cirurgião deve estar sempre fazendo uma reconstrução para cada caso, mas sim que tenha uma gama razoável de opções.

CONCLUSÃO

O cirurgião dermatológico deve familiarizar-se com as diferentes opções de reconstrução nasal. A combinação de métodos de reparo foi frequentemente utilizada, principalmente para feridas com acometimento de mais de uma subunidade nasal.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Felipe Bochnia Cerci | ORCID 0000-0001-9605-0798
Análise estatística, Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Elaboração e redação do manuscrito, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito.

Elisa Kubo | ORCID 0000-0001-7096-4372
Aprovação da versão final do manuscrito, Concepção e planejamento do estudo, Obtenção, análise e interpretação dos dados, Participação efetiva na orientação da pesquisa, Revisão crítica da literatura, Revisão crítica do manuscrito

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