Comentário sobre o peeling sequencial de Jessner + ATA 35% para o tratamento do campo cancerizável da face

Data de recebimento: 12/02/2019
Data de aprovação: 12/03/2020

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia,The Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Estados Unidos da América

Lemos com interesse o artigo de Melo et al¹ com especial atenção à observação de que 78% dos pacientes preferiram o peeling médio enquanto apenas 22% preferiram imiquimode. Notavelmente, este estudo pode ter subestimado a preferência para o peeling químico, pois o regime aprovado em bula do imiquimode é de duas aplicações semanais por 16 semanas, resultando em uma inflamação mais longa e grave (que se traduz para o paciente como período de "downtime"), em comparação às três aplicações semanais por quatro semanas sob investigação por este estudo. O regime curto de imiquimode pode ter impacto na sua eficácia, e possivelmente com 16 semanas uma quantidade maior de pacientes teria preferido o peeling.

Um artigo recente de Jansen et al² omitiu o peeling médio como uma modalidade terapêutica para terapia de campo cancerizável e demonstrou que 5% fluorouracil (5-FU) duas vezes por dia foi superior ao imiquimode três vezes por semana, um tratamento de terapia fotodinâmica e três aplicações diárias de ingenol mebutato a 0,015%. Neste ensaio clínico, o 5-FU foi aplicado por quatro semanas (bula: duas-quatro semanas) e o imiquimode foi aplicado pelo mesmo regime usado por Melo et al¹: três aplicações por semana por quatro semanas. O imiquimode pode não ser a modalidade mais adequada para uma comparação de terapia de campo de cancerização para ceratoses actínicas.

Em um outro estudo "split-face" demonstrou-se que uma única aplicação da solução de Jessner seguida de ácido tricloroacético (ATA) a 35% teve eficácia semelhante a três semanas de 5-FU seguidas por 12 e 32 meses.^3,4 Neste estudo, os pacientes também preferiram o peeling químico por sua tolerabilidade e "downtime" mais curto.^3,4

A International Peeling Society sugere que agentes misturados na mesma fórmula sejam denominados peelings químicos combinados, e agentes aplicados de forma consecutiva, por exemplo, um peeling superficial como a solução de Jessner, seguida de um segundo agente, como o ATA, sejam denominados peeling sequencial.⁵

Outra opção de peeling médio para campo de cancerização é o peeling de Brody, que é um peeling sequencial em que o "Slush" de CO2 (um agente físico) é seguido do ATA 35%, sem nenhuma absorção sistêmica dos agentes químicos.⁵

Este peeling difere dos peelings sequenciais de Monheit, no qual a solução de Jessner (um peeling superficial) é seguida pelo ATA 35%, e de Coleman, no qual o ácido glicólico a 70% (um peeling superficial) é seguido do ATA 35%.

O peeling de Coleman aparenta não ter nenhuma vantagem sobre o peeling de Monheit ou de Brody, pois o ácido glicólico requer neutralização ou lavagem antes de prosseguir a aplicação do ATA 35%.⁵

O peeling de Coleman pode ser uma alternativa a ser empregada em pacientes alérgicos ao ácido salicílico (que é um componente da solução de Jessner), para áreas de superfície extensas, quando há um risco de salicilismo, ou em consultórios sem acesso ao gelo seco (CO2 sólido).

Peelings profundos realizados com fenol e óleo de cróton podem ser ainda mais efetivos para o tratamento de campo cancerizável, pois a profundidade de penetração se estende até a derme reticular. Como qualquer procedimento cirúrgico, treinamento supervisionado prático é necessário para peelings químicos, podendo ser obtido por meio de treinamento médico de pós-graduação, ou através das sociedades da especialidade, como a International Peeling Society (peelingsociety.com).

"Eu tenho usado minha versão do Jessner/ATA 35% para ceratoses actínicas e fotodano tanto para pacientes com falha ao 5-FU quanto para aqueles pacientes que não aguentariam três-quatro semanas da terapia. Os resultados têm sido bons, com a vantagem da melhora cosmética que todos eles apreciam. Se eles estiverem dispostos a aguentar uma semana de cicatrização, eles vão desfrutar dos resultados". Dr. Gary Monheit.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Carlos Gustavo Wambier | ORCID 0000-0002-4636-4489
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Kachiu Cecilia Lee | ORCID 0000-0003-2107-8985
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Seaver Lee Soon | ORCID 0000-0002-4348-2367
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

J. Barton Sterling | ORCID 0000-0002-1428-410X
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Peter Rullan | ORCID 0000-0001-5150-4813
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Harold J. Brody | ORCID 0000-0002-2584-9874
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Emily Catherine Keller | ORCID 0000-0002-5670-4133
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Gary Monheit | ORCID 0000-0002-7062-5204
Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Melo CB de, Costa ALF da, Santos MM de S, Marcos G de CP. Comparison between 5% imiquimod cream and Jessner’s solution with 35% trichloroacetic acid chemical peel in the treatment of the facial field cancerization. Surg Cosmet Dermatol. 2019;11(4):299-304.

2. Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ, Kouloubis N, Arits AHMM, van Pelt HPA, et al. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2019;380(10):935-946.

3. Lawrence N, Cox SE, Cockerell CJ, Freeman RG, Cruz PD Jr. A comparison of the efficacy and safety of Jessner's solution and 35% trichloroacetic acid vs 5% fluorouracil in the treatment of widespread facial actinic keratoses. Arch Dermatol. 1995;131(2):176-181.

4. Witheiler DD, Lawrence N, Cox SE, Cruz C, Cockerell CJ, Freemen RG. Long-term efficacy and safety of Jessner's solution and 35% trichloroacetic acid vs 5% fluorouracil in the treatment of widespread facial actinic keratoses. Dermatol Surg. 1997;23(3):191-6.

5. Lee KC, Wambier CG, Soon SL, Sterling JB4 Landau M, Rullan P, et al. Basic chemical peeling: Superficial and medium-depth peels. J Am Acad Dermatol. 2019;81(2):313-324.