Preenchimento com ácido hialurônico e blefaroplastia transcutânea em esclerodermia sistêmica estável

Data de recebimento: 01/02/2020
Data de aprovação: 28/02/2020

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Trabalho realizado no Departamento de Cosmiatria, Serviço de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Chile, Chile

Abstract

A esclerose sistêmica é uma doença de causa desconhecida, que se caracteriza pelo espessamento da pele. Trata-se de uma patologia rara que, quando não é tratada a tempo, produz um dano grave na estética facial causando um grande impacto na qualidade de vida. Relatamos o caso de paciente feminina, 54 anos, com esclerose sistêmica há 25 anos, referindo estabilidade da doença há mais de quatro anos. A paciente se apresentou à consulta com queixa de deformidade facial. Foi submetida a procedimentos minimamente invasivos e de baixo risco - blefaroplastia transcutânea e preenchimento com ácido hialurônico - obtendo resultados esteticamente adequados.

Keywords: Blefaroplastia; Ácido hialurônico; Esclerodermia difusa

INTRODUÇÃO

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença do tecido conjuntivo que se caracteriza por um depósito excessivo de colágeno e outras substâncias da matriz extracelular, produzindo esclerose cutânea e danos na microvasculatura da pele e dos órgãos internos.^1-4 Afeta predominantemente as mulheres, com uma relação mulher:homem de 4:1.⁵ Os sintomas mais comuns incluem o fenômeno de Raynaud, poliartralgia, disfagia, pirose, edema e espessamento da pele e contraturas dos dedos.⁵

Existem três fases de envolvimento dérmico: inicialmente, há uma fase edematosa, que muitas vezes apresenta mãos e dedos rígidos e inchados; a segunda fase, denominada indurativa, caracteriza-se por espessamento e endurecimento da pele (esclerodactilia e a clássica face inexpressiva); e, finalmente, há uma fase atrófica.^5,6

A ES é classificada como limitada (ESL), difusa (ESD) e sem esclerodermia (ESS). Nos casos de ESL (síndrome de CREST: calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia, telangiectasias), os doentes desenvolvem tensão da pele na face e na porção distal dos cotovelos e joelhos. Podem também apresentar doença de refluxo gastroesofágico.^6,7 Na ESD, há grande envolvimento difuso da pele, os pacientes apresentam fenômeno de Raynaud e complicações gastrointestinais. Este tipo tende a evoluir rapidamente. A doença pulmonar intersticial e a crise de esclerodermia renal são as principais complicações.^8-10 Na ESS, os doentes têm anticorpos relacionados à ES e manifestações viscerais da doença, mas não apresentam envolvimento cutâneo.⁹

Sua incidência é <10 por 1 milhão por ano e sua prevalência <150 por 1 milhão no norte da Europa e no Japão. Nos Estados Unidos, Canadá, sul da Europa e Austrália apresenta incidência de >10 por 1 milhão por ano e estimativas de prevalência >150 por 1 milhão.¹¹

O termo esclerodermia foi introduzido por Gintrac em 1847, e surgiu da importância da participação da pele na doença vascular e nas alterações fibróticas.¹² Atualmente, o termo esclerodermia refere-se ao envolvimento cutâneo dos doentes. Todo paciente com morfeia tem esclerodermia (fibrose cutânea), mas nem todo paciente com ES tem esclerodermia, razão pela qual não se deve utilizar o termo esclerodermia como sinônimo de esclerose sistêmica.⁵

A fisiopatologia exata da esclerodermia é desconhecida. Considera-se que é secundária a uma reação autoimune que provoca uma superprodução localizada de colágeno. Em alguns casos, tem sido associada à exposição a produtos químicos. Foram envolvidos fatores genéticos e infecciosos como possíveis agentes causais.⁵

O comprometimento facial da esclerose sistêmica e das morfeias está associado a complicações orais, e as alterações estéticas afetam intensamente a autoimagem do paciente e sua qualidade de vida.^13-15

RELATO DO CASO

Apresentamos o caso de paciente feminina de 54 anos com antecedentes de hipotireoidismo, controlado com levotiroxina 50mg, depressão grave em tratamento com escitalopram 10mg e diagnóstico de ES com 25 anos de evolução, em tratamento com tacrolimus 1,5mg a cada 12 horas, sirulimus 1,5mg por dia, e metilprednisolona 4mg por dia.

Ao exame físico, apresentava pele atrófica, pouco endurecida, sem discromias, e também atrofia grave das gorduras malar e zigomática e da zona da bochecha. Observava-se também, secundária a esta perda de volume facial, uma grande herniação dos compartimentos gordurosos palpebrais inferiores, e microstomia, redundando no aspecto clássico de face em máscara neste tipo de doentes (Figura 1).

Procedimento: Realizou-se anestesia local sem vasoconstritor, seguindo-se uma incisão transcutânea de 0,5cm na zona de maior extrusão da gordura palpebral inferior. Um centímetro abaixo do bordo palpebral, procedeu-se à remoção de parte das bolsas gordurosas exuberantes, controle do sangramento quase não existente e sutura com monocryl 6-0 com um único ponto que foi retirado após sete dias. A decisão por esta abordagem através da pele foi consequência da exuberância das bolsas, tendo sido a técnica mais fácil e menos complicada, sem risco de ectrópio (Figura 2).^16,17

Uma semana depois, foi feito o preenchimento com ácido hialurônico (AH) de G prime alto ou de alta densidade (Voluma, Allergan, Guarulhos, Brasil) aplicado com cânula 21g em injeção retrógrada linear em leque no plano supraperiostal nas zonas malar, zigomática e na gordura de Bichat, totalizando 4ml de AH por bochecha (Figura 3).^19-23

Em seguida, aplicamos 1ml de AH de baixa densidade (Volbella, Allergan, Guarulhos, Brasil) com agulha 30G, retroinjeção linear nas rugas peribucais e contorno labial, e, finalmente, 1ml de AH de média densidade (Voliftt, Allergan, Guarulhos, Brasil), aplicado com agulha em pequenos pontos no vermelhão dos lábios para melhorar a turgescência.^24,25

Obteve-se um resultado esteticamente muito adequado, melhorando enormemente a qualidade de vida desta doente (Figuras 4 e 5).

DISCUSSÃO

Estudos recentes citam que as injeções de AH, um glicosaminoglicano aniônico não sulfatado amplamente distribuído em todos os tecidos conjuntivos, epitelial e neural, seriam um possível tratamento da fibrose cutânea.^18,19 Acredita-se que o ácido hialurônico seria uma terapia válida em pacientes com esclerodermia devido às suas propriedades de preenchedor, por sua capacidade de reter água, suavizando e hidratando a pele.^20,21 Além disso, foi demonstrado que o AH induz a produção de colágeno tipo I na derme, o que poderia explicar seu efeito duradouro.²²

Recentemente, o grupo liderado por Guggino incluiu dez pacientes do sexo feminino entre 18 e 70 anos, com esclerose sistêmica. Cada doente foi tratado com três injeções de AH e plasma rico em plaquetas num intervalo de 15 a 20 dias. Todos os doentes foram avaliados mensalmente, aos três e 24 meses após o final do tratamento, em relação à abertura da boca, à liberdade de movimento dos lábios e à elasticidade da pele. O grupo observou que oito pacientes (80%) mostraram uma maior abertura da boca e um aumento da espessura do lábio superior desde o primeiro mês do seguimento, mantendo estes resultados após dois anos do controle inicial.

Outro potencial preenchimento poderia ser a gordura autóloga. A lipotransferência de gordura autóloga para o preenchimento de tecidos moles foi descrita como uma técnica cirúrgica plástica e estética bem estabelecida.¹⁴ Foram notificados doentes com esclerodermia estável que foram submetidos a injeções de gordura autóloga.¹³ Acredita-se que o enxerto de gordura possa ter propriedades regenerativas de tecido e não apenas servir como preenchedor, postulando-se que na gordura poderia haver células estaminais, fibroblastos e células endoteliais que diminuiriam a fibrose.^13,14

Não existe consenso na literatura na aplicação de preenchedores e cirurgia minimamente invasiva em pacientes com esclerose sistêmica, por isso sugerimos e consideramos que a estabilidade do quadro sistêmico por mais de dois anos (estabilidade clínica e laboratorial) deve ser suficiente para permitir a utilização de AH ou de gordura autóloga nestes doentes. Note-se que antes de usar qualquer preenchedor, deve-se confirmar a estabilidade da doença e verificar todos os medicamentos em uso pelo doente (imunossupressores, anticoagulantes etc.) e atualizar os exames laboratoriais - hemograma completo, contagem de plaquetas, hepatite C, B, VIH e TB quantiferon).¹⁶

CONCLUSÕES

As complicações cosméticas cutâneas da ES podem ser melhoradas com sucesso com procedimentos minimamente invasivos, como a blefaroplastia transcutânea e o preenchimento facial com AH. O resultado estético adequado dependerá da experiência, técnica e destreza dos profissionais dermatologistas e/ou cirurgiões plásticos.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Natacha Quezada Gaón | ORCID 0000-0003-2322-3402
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Teresa De La Cerda | ORCID 0000-0002-18225-0097
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Cristian Vera-Kellet | ORCID 0000-0001-8697-9245
Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

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